agrandissement de vessie par l
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Place de la cystoplastie d’agrandissement [email protected] introduction • L’agrandissement de vessie peut concerner des patients neurologiques ET non neurologiques : – Elle DOIT être proposée: • si on est face à une vessie hypocompliante, ou très petite, à fortiori sans incontinence associée • Si on prévoit de réaliser une cystostomie continente dans un contexte de handicap Vessie hypocompliante introduction • L’agrandissement de vessie peut concerner des patients neurologiques ET non neurologiques : – Elle PEUT être proposée: • en cas de vessie instable, résistant aux anticholinergiques, à la toxine botulique, ou à la neuromodulation • en cas d’intolérance aux anticholinergiques • en cas de difficultés d’administration de la toxine • en cas de syndrome de vessie douloureuse, dans certains cas Avec quoi agrandir la vessie ? • Principe général : • Prélèvement d’un tissu vascularisé: – dont la surface intérieure est épithéliale – Qui sera configurée en une plaque – Cette plaque sera suturée aux bords libres de la vessie largement ouverte Tizzoni-Foggi (1888) (chien) Iléocystoplastie Mikulicz (1899) Iléocystoplastie (homme) Couvelaire (1950) Iléocystoplastie Caecocystoplastie Kuss (1959) Sigmoïdocystoplastie Détubulation Tasker (1953) Goodwin (1959) Avec quoi agrandir la vessie ? • De l’iléon: – Avantages: • • • • Grande quantité disponible Résultat urodynamiquement garanti Moins de cancérisation ? Coelio préparée ? – Inconvénients: • Mucus et lithiases • Conflits mécaniques intra abdominaux (méso) pendant la grossesse • Risque de rétention • Troubles métaboliques (acidose qui auto-aggrave l’I Rénale!) • De loin : le plus utilisé Points techniques • • • • • • • Ouvrir la vessie « en grand » et repérer les uretères Ne pas chercher à extra péritoniser Ne pas vérifier l’étanchéité ? Drainer 2 semaines, mais pas par l’urèthre Traiter les spasmes vésicaux post opératoires (Blocs, Valium, PSL, lavements) taille augmente avec le temps Capacité + + Avec quoi agrandir la vessie ? • Du sigmoïde : – Avantages: • Proximité • Méso arrivant latéralement (cf grossesses) – Inconvénients: • • • • Mucus Risque plus élevé de complications péri opératoires Risque plus élevé de cancérisation Évolution urodynamique moins bonne que l’iléon : surveillance • De moins en moins utilisé Marine, 7 ans vessie rétentionniste idiopathique hétérosondages perte de compliance vésicale : indication d ’agrandissement vésical Préparation du greffon Patch sigmoïdien vessie • Jean, 36 ans • Exstrophique reconstruit en 3 temps • Incontinent 25g/ j,dysurique et pollakiurique depuis toujours • Aggravation de son incontinence+ hématurie Frederic, 36 ans Exstrophique reconstruit Patch sigm. Hématurie macroscopique Avec quoi agrandir la vessie ? • L’estomac: – Une fausse «bonne idée » – Proposée chez les enfants – Buts : éviter mucus et réabsorbtion – Inconvénients: • Sd hématurie-dysurie (1/3) • Cancérisation tardive + + Long-term follow-up of augmentation gastrocystoplasty: high risk of malignancy in young patients B Boillot*, L Soustelle **, G Fiard*, JA Long* Dpt of Urology, CHU Michallon , 38043 Grenoble, France **Dpt of Urology, CHU, 31043 Nîmes, France Introduction: Augmentation cystoplasty is known as at higher risk to develop cancer, with series reporting a 7-8 fold for ileal and colonic and 14-15 fold increased risk for gastric segments. Results: Patients: Population and methods: We reviewed the cases of 2 patients referred who developed cancer following augmentation gastrocystoplasty - 31 and 33 y.o., non-smokers - neurogenic bladder (spina bifida/sacral agenesis) - continence achieved 16 and 20 years ago, with CIC and gastrocystoplasty. Clinical presentation in both cases: - appearance of incontinence several months before - macroscopic hematuria, pelvic pain - ureteral obstruction - CT confirmed a major thickening of the bladder wall. - Diagnosis was made 12 and 8 months after the first symptom: endoscopic diagnosis was difficult, and at the time of cystectomy, tumour was T4 (peritoneal metastases and lymph node invasion in both cases). - Histological findings were : gastric adenocarcinoma in both cases References: 1Husmann DA. Malignancy after gastrointestinal augmentation in childhood. Ther Adv Urol. 2009 Apr;1(1):5-11 2. Castellan M, Gosalbez R, Bar-Yosef Y, Labbie A. Complications after use of gastric segments for lower urinary tract reconstruction. J Urol. 2012 May;187(5): 1823-7 3 Austin, J.C. Long-term risks of bladder augmentation in pediatric patients ( Review ) Current Opinion in Urology Vol 18, Iss 4, Jul 2008 408-412 Both patients died several months after cystectomy. Discussion: * risk of bladder cancer is : • High, even in young patients (under 30) • Higher in patients with neurobladder vs general population (3) • Higher in patients with gastroplasty vs ileoplasty (2) • Probably underestimated (only 1 cohort study) (1) * diagnosis of cancer is: • difficult (endoscopy, radiology, cytology) • generally made too late, ad advanced stage (3) * prevention and early diagnosis of cancer: • No datas • Importance to know the symptoms and to teach them. Conclusions: -1 possibility of cancer has to be easily evoked in augmented bladder; -2 there is no datas to precise: type and rythm of survey in patients with gastroplasties if explantation of gastroplasties could reduce the risk -3 gastroplasties have yet to be avoided because of an inacceptable risk; -4 urologists have to imagine alternatives to bladder augmentation. Avec quoi agrandir la vessie ? • l’uretère: – Rarement possible – Seulement si uretère très dilaté – Oblige à une anastomose TUU – Détails techniques non publiés KEVIN Né en 1994 VUP, insuffisance rénale, greffé en 1996, rejet en 1999 bi nephrectomisé 2° greffe en 2003 En fin de greffe : agrandissement de vessie par l’uretère Dissection de l ’uretère gauche L ’ uretère sera recoupé sur le bord antimésentérique jusqu ’au méat pour former une plaque pour agrandir la vessie sans utiliser d ’intestin Patch urétéral détubulé Vessie « myocarde » 12 ans de recul : évolution parfaite après une cervicotomie à la puberté • sur le plan clinique: – Mictions parfaites – Pas d’incontinence – Pas de dysurie – Bonne croissance, début de puberté • Sur le plan biologique – Créatininémie stable à 100 • Sur le plan urodynamique : – Vessie normocompliante • Sur le plan échographique – Pas de dilatation du greffon – Pas de résidu post mictionnel Abdel. 5 ans Spina lombaire haut Candidat à Mitrofanoff + Malone+ agrandissement Alternatives non validées et futuristes • Détrusorectomie • Cultures cellulaires, et matrices acellulaires…. DETRUSOROTOMIE ET NON DETRUSORECTOMIE Conséquences de l’augmentation • Le réflexe mictionnel n’est plus efficient : • risque important de rétention / autosondages • Vessies neurologiques : prévoir d’emblée un orifice de cystostomie continente ? Le cathétérisme intermittent ou autosondage par l’urèthre • Lorsqu’ il n’est pas réalisable au long cours et dans de bonnes conditions : • Création d’ un orifice de cystostomie continente: – Trans-appendiculaire ( Mitrofanoff) – autre – (Si possible en gardant l’urèthre – cathétérisable) KTI par Cystostomie continente trans-appendiculaire (Mitrofanoff) préparation de l’appendice Tube iléal selon Monti trompe appendice uretère agrandissementt Stomie continente Fermeture du col KTI: Variations du principe de Mitrofanoff MONTI ou : comment fabriquer un appendice MONTI conclusion • La cystoplastie d’agrandissement: – est irremplaçable – est réalisée en général par de l’iléon – Présente des complications spécifiques qui justifient d’un suivi au long cours: • Lithiases, résidu post mictionnel, cancérisation – Certains agrandissements pourraient être évités en proposant précocément des thérapeutiques actives sur la vessie hyperactive (médic, toxine, neuromodulation…)
