Formation à la lecture de l’électrocardiogramme Docteur Vincent Probst Conduction normale Nœud sinusal Nœud auriculoventriculaire OD OG Faisceau de His VD VG Technique d’enregistrement • Patient allongé au repos • Peau bien propre et dégraissée • Enregistrement sur du papier millimétré déroulant à vitesse constante (25mm/s) • 1 carreau= 0,04s • 10mm=1mV Positionnement des électrodes • • • • • 1 électrode sur chaque membre V1= 4ème espace intercostal droit au bord du sternum V2 = 4ème espace intercostal droit au bord du sternum V3= mi distance V2-V4 V4= intersection de la ligne horizontale passant par le 5eme EICG et la ligne médio-claviculaire • V5= intersection de la même ligne horizontale avec la ligne axillaire antérieure • V6= intersection de la même ligne horizontale avec la ligne axillaire moyenne Positionnement des électrodes supplémentaires • V7=intersection de la ligne horizontale passant par le 5eme EICG et la ligne axillaire postérieure • V8= intersection de la ligne horizontale passant par le 5eme EICG et la verticale passant passant par la pointe de l’omoplate • V9= intersection de la ligne horizontale passant par le 5eme EICG et le bord gauche du rachis • V4R=intersection de la ligne horizontale passant par le 5eme EICD et la ligne médio-claviculaire D • V3R=à droite du sternum à mi-distance entre V1 et V4R • VE=sous la xiphoïde côté gauche Position des Electrodes Précordiales Vue de face Position des Electrodes Précordiales Propagation de l’influx électrique R P Q S T Les accidents électriques • Onde P (<0.12s en DII) – Liée à la dépolarisation des oreillettes – Petite amplitude, arrondie, parfois diphasique • Intervalle P-Q ou PR (<0.12 à 0.21s) – Segment qui sépare l’onde P du début du QRS – mesure du PR depuis le début de P jusqu’au début du QRS • Complexe QRS (0.8 à 0.12s) – Lié à la dépolarisation des ventricules – Onde Q • Faible amplitude (<1/3 des QRS) et durée brèves (<0,04s) – Onde R • La première onde positive • Quand il y a 2 ondes positives la deuxième est appelée R’ – Onde S • Onde négative qui fait suite à onde R Les accidents électriques • Point J – Point de jonction entre QRS et la ligne iso-électrique • Segment ST – Correspond au début de la repolarisation ventriculaire – Habituellement iso-électrique • Onde T – Témoin de la repolarisation ventriculaire – Dirigée dans le même sens que le QRS – Forme asymétrique avec une pente ascendante faible et une pente descendante plus rapide • Onde U – Onde positive de faible amplitude qui débute à la fin de T Les différents accidents Axe électrique du cœur • Amplitude et la direction moyenne des différentes forces électromotrices • Calcul en utilisant les dérivations périphériques • Axe perpendiculaire à la dérivation qui a un aspect isodiphasique • Parallèle à la dérivation qui a la plus grande amplitude • Axe de P 20° à 80° • Axe QRS normal de –30° à +90° • L’axe est gauche entre0° et –30°, l’axe est droit entre +60° et +90° • Au delà de –30°=déviation axiale gauche • Au delà de +110°=déviation axiale droite Dérivations standard (bipolaires) Dérivations unipolaires des membres. Triaxe de Bayle Principe de calcul de l’axe électrique Déviation axiale droite Déviation axiale gauche Evolution des complexes QRS Calcul de la fréquence cardiaque Hypertrophie auriculaire Hypertrophie auriculaire droite Hypertrophie auriculaire gauche Hypertrophie ventriculaire • Déviation axiale gauche • Grande amplitude des QRS Sokolov SV1+RV5>35mm Hypertrophie ventriculaire gauche systolique L’amplitude des QRS est grande, la durée du QRS est allongée, et les ondes T sont négatives en latéral (divergence de l’axe de QRS et de T supérieure à 90°) Hypertrophie ventriculaire gauche diastolique Les QRS ont une grande amplitude, mais ne sont pas élargis, l’axe n’est pas hypergauche, et les ondes T en latérales restent positives Hypertrophie ventriculaire gauche systolique Hypertrophie ventriculaire droite • Déviation de l’axe électrique à droite • Augmentation amplitude de R en V1 • Augmentation amplitude de S en V6 Infarctus du myocarde • • • • • • Sus-décalage horizontal ou concave vers le haut image en miroir +++ Onde T négative Onde T symétrique S'installe après quelques heures, voire quelques jours présent dans au moins 2 dérivations consécutives, correspondant à un territoire du myocarde Territoire du myocarde • • • • • V1-V3: Antéro-septale V2-V5: Antéro-apicale V4-V6: Latérale DI-VL: Latérale haute DII-DIII-VF: Inférieure Evolution des signes ECG de l’IDM Infarctus inférieur Infarctus antérieur Angine de poitrine • Le sous-décalage de ST horizontal ou descendant, supérieur à 1 mm, • Onde T pointue, symétrique, positive • Dans un térritoire cardiaque Bloc auriculo-ventriculaire du premier degré • Toutes les ondes P sont suivies par un QRS • Allongement du PR>0.21s BLOC AURICULO-VENTRICULAIRE du deuxième degré type 1 avec période de luciani Wenckebach • Allongement progressif du PR • Onde P bloquée • Recommence avec un PR normal BLOC AURICULO-VENTRICULAIRE de type 2 2/1 • Pas d’allongement progressif du PR • Une onde P sur 2 n’est pas transmisse aux ventricules BAV du troisième degré complet • Aucune onde P n’est transmise aux ventricules • Le rythme auriculaire et ventriculaire sont dissociés • La fréquence ventriculaire dépend du rythme d’échappement ventriculaire Bloc de branche droit • A droite en V1 – déflexion positive, l'onde R, correspondant à la dépolarisation du ventricule gauche – 2nde déflexion positive, l'onde R', correspondant à la dépolarisation retardée du ventricule droit – l'aspect RSR' en V1 • A gauche en V6 – 1ère déflexion positive, l'onde R, correspondant à la dépolarisation du ventricule gauche – déflexion négative creuse, prolongée, l'onde S, correspondant au retard droit V6 V1 Bloc de branche gauche • • A droite onde R (positive) fine suivie d'une onde S (négative) creuse, prolongée A gauche (en V6), on enregistre un complexe QRS d'aspect RSR', l'onde R' étant la 2nde déflexion positive, correspondant au retard de dépolarisation du ventricule gauche V1 V1 V6 Hémibloc • Antérieur ou postérieur • Correspondent à une rotation de l’axe électrique du coeur Hémiblocs • Hémibloc antérieur gauche – Complexes QRS normaux, taille entre 0.10 et 0.12 sec – Axe du complexe QRS dévié à gauche (ÂQRS au-delà de 30°) – Onde Q marquée en DI et S marquée en DIII DI DIII • Hémibloc postérieur gauche – Complexes QRS normaux, taille entre 0.10 et 0.12 sec – Axe du complexe QRS dévié à droite (ÂQRS au-delà de +110°) – Onde S marquée en DI et Q marquée en DIII Les troubles du rythme auriculaire • Extrasystoles auriculaires – Onde P survenant de façon prématuré conduite ou non vers les ventricules • Fibrillation auriculaire • Flutter auriculaire Fibrillation auriculaire • Le rythme sinusal est remplacé par de multiples foyers autonomes • les rythmes se superposent et atteignent le centre nodal de façon anarchique • La réponse ventriculaire est donc irrégulière • La ligne de base est remplacée par des ondulations irrégulières Flutter auriculaire • • • • Mouvement circulaire de dépolarisation antihoraire autour de l'orifice des veines caves L'activité auriculaire s'inscrit sous forme d'ondes F en "dents de scie" dont la fréquence est de 300/mn Bien visibles en D II D III VF, avec une négativité prédominante Les complexes QRS se répartissent de façon régulière selon des sous- multiples de 300 : 150, 100, 75/mn . Extrasystoles ventriculaires • Complexe QRS d’origine ventriculaire survenant précocément • Morphologie du QRS différent des complexes normaux • Repos compensateur qui fait suite à l’ESV Extra systoles ventriculaires Tachycardie ventriculaire Tachycardie ventriculaire Fibrillation ventriculaire PM double chambres Défaut de stimulation Représentation schématique d'une réentrée dans un système de fibres anatomiquement dissociées. (à gauche) et parallèles (à droite). En haut, réentrée limitée à une extrasystole. En bas, réentrée entretenue par un "mouvement circulaire" (à gauche) ou une dissociation longitudinale (à droite). La zone hachurée représente la portion de la fibre déprimée qui est à l'origine d'un bloc unidirectionnel. Déclenchement d'une crise classique de tachycardie réciproque nodale. En rythme sinusal (à gauche), le faisceau de His et le ventricule sont dépolarisés par la voie rapide. Une extrasystole auriculaire précoce (au centre) se bloque dans la voie rapide et se transmet au ventricule par la voie lente après un saut de conduction (allongement brusque de P'R). La tachycardie se déclenche (à droite) lorsque la voie rapide peut être dépolarisée à rebours; l'onde P' est située dans le QRS Extrasystole auriculaire Syndrome de Wolf-Parkinson-White Type A Delta positif en V1(partie post du VG) Syndrome de Wolf-Parkinson-White Type B Delta négatif en V1-V2 (partie ant et sup du VD) Interprétation Interprétation Interprétation Interprétation Interprétation Interprétation Interprétation Interprétation Interprétation
