Place de l`électrostimulation dans le traitement de l`insuffisance

Place de l’électrostimulation dans le traitement de l’insuffisance cardiaque, à
propos du multi-site - P.Mondoly
Depuis le milieu des années 90, le traitement non pharmacologique électrique de l’insuffisance
cardiaque s’est développé. En effet, de nombreuses études ont permis de prouver l’effet bénéfique
de ce traitement qui prends désormais une place croissante dans le traitement des patients
insuffisants cardiaques ou du moins dans une population d’insuffisants cardiaques particuliers.
Ce traitement est basé sur l’implantation de 2 sondes ventriculaires stimulant le ventricule gauche en
2 sites différents : l’un au niveau septal via une sonde ventriculaire droite identique à celles utilisées
en stimulation conventionnelle ; l’autre stimulant le VG via une veine coronaire cheminant sur le
versant épicardique de la paroi latérale du VG, veine accessible via le sinus coronaire s’abouchant
dans l’oreillette droite. Cette stimulation ventriculaire est bien sur synchronisée sur l’activité
auriculaire par le biais d’une sonde auriculaire conventionnelle.
Les nombreux essais publiés depuis la première publication de stimulation atrio-biventriculaire
(1994) ont démontré une amélioration des paramètres fonctionnels cliniques mais aussi
échographiques (fraction d’éjection, diamètres et volumes ventriculaires) puis progressivement une
amélioration de la morbi-mortalité. Depuis l’étude Care-HF en 2005, ce traitement est proposé aux
patients porteurs de QRS élargis (>120ms), en rythme sinusal, en stade III et IV de la NYHA et ce
malgré un traitement médical optimal.
Depuis peu, on est en droit de proposer ce traitement à des patients en stade II de la NYHA, traités
de manière optimale sur le plan pharmacologique et avec des QRS>150 ms. D’autres patients
insuffisants cardiaques peuvent également en bénéficier comme certains patients en fibrillation
auriculaire ou bien porteurs de pace makers stimulant de façon permanente le ventricule droit.
Un autre versant du traitement électrique de l’insuffisance cardiaque est celui de la prévention de la
mort subite chez les patients avec altération sévère de la fonction systolique ventriculaire gauche
(<35%). Le défibrillateur automatique implantable est au centre de ce traitement. Il permet de traiter
les troubles du rythme ventriculaires soit par stimulation rapide (pour les tachycardies ventriculaires
uniquement) soit par choc électrique interne (tachycardie ou fibrillation ventriculaire).
Ces 2 traitements peuvent se cumuler dans un même appareil ou bien être utilisés séparément en
fonction du type de cardiopathie, de la largeur des QRS et du niveau d’insuffisance cardiaque
clinique.