L`insuffisance coronarienne (l`angor) est un syndrome douloureux

L'insuffisance coronarienne (l'angor)
L'insuffisance coronarienne (l'angor) est un syndrome douloureux thoracique secondaire à l'hypo
perfusion des artères coronaires (athérome). L'angor doit être contrôlé afin d'éviter l'évolution en
angor instable voire en syndrome de menace dont le risque majeur est l'infarctus du myocarde.
I • Rappel anatomique des coronaires
Voir anatomie.
II. Physiologie et physiopathologie de la circulation coronaire
Physiologie et physiopathologie de la circulation
Voir physiologie cardiaque.
III. L’étiologie de l’Angor
Les étiologies (facteurs de risque) entraînant une diminution des apports
• l'athérome, favorisé par les dyslipidémies,
• l'hypertension artérielle,
• le tabagisme important et soutenu,
• le diabète,
• l'obésité,
• le mode de vie : sédentarité et/ou stress,
• l'hérédité,
• le spasme artériel,
• les anémies sévères,
• l'hypothyroïdie,
• l'association du tabac et de la contraception orale.
Les étiologies entraînant une augmentation des besoins :
• les troubles du rythme,
• l'hypertension artérielle pulmonaire,
• le cœur pulmonaire chronique,
• les myocardiopathies hypertrophiques,
• le rétrécissement aortique,
• l'hyperthyroïdie.
IV . Les signes cliniques
L'angine de poitrine se caractérise par une douleur typique
• médio-thoracique,
• constrictive,
• en étau,
• au début, à l'effort
• angoissante
Cette douleur peut irradier dans le bras gauche et les mâchoires. Il faut noter que les patients angineux
présentent toujours les mêmes caractéristiques de la douleur irradiante.
Point fondamental, cette douleur disparaît en quelques secondes, voire en une minute, sous
Trinitrine® [TNT).
Devant une telle symptomatologie, l'ECG permet de faire le diagnostic.
Angor Pré IADE 18/11/2007
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V . Les examens complémentaires
L'ECG de repos.
C'est l'examen fondamental. En période de crise il permet de faire le diagnostic d'angor, en mettant en
évidence :
• un sus ou sous décalage du segment ST : lésion sous-épicardique ou sous-endocardique,
• une onde T symétrique, négative ou positive : ischémie sous-épicardique ou sous-endocardique.
Point important, le tracé se normalise avec la disparition de la douleur suite à l'absorption de
Trinitrine®.
En dehors de toute crise, l'ECG est soit normal, ou permet parfois de diagnostiquer un infarctus du
myocarde ancien cliniquement asymptomatique.
La coronarographie
II s'agit de l'examen de référence. Elle ne sera pas proposée d'emblée.
• Par l'opacification intra-artérielle et sélective des coronaires, la coronarographie précise :
- le nombre de sténoses coronaires,
- le siège de celles-ci.
• Par la ventriculographie elle apprécie :
- la fonction ventriculaire.
- des pathologies valvulaires ou septales
Le PET Scanner
Le scanner à séquences rapides permet désormais de visualiser les coronaires, et ceci sans de façon
non invasive. Il convient d’attendre les études permettant d’attester de la fiabilité de cet examen.
Les autres examens
Ces examens précèdent volontiers la décision d'une coronarographie :
• l'ECG d'effort,
La positivité est reconnue par l’apparition d’un sous décalage de ST de 1 mm pour un certains
niveau d’effort. Cette technique impose de respecter des critères d’arrêt que, notamment en cas
d’atteinte de la FMT (200-age), une TA > à 200 voire l’apparition de troubles du rythme ou de
la conduction.
Cette technique permet de sélectionner les patients à risque, et d’apprécier la tolérance à l’effort.
Il existe de nombreuse limitations à cet examen : l’incapacité à des effort physique, des troubles
de la conductions sous jacents.
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• l'écho-cardiographie de repos ou d'effort,
Cette technique permet d’apprécier la fonction ventriculaire du patient au repos et à l’effort par
l’apparition ou non de dyskinésies segmentaires des ventricules. Le Dobutrex favorisant à
faibles doses une tachycardie, il recrée ainsi les caractéristiques d’un effort.
• la scintigraphie au thallium.
Le Thallium se fixe sur la cellule myocardique dont le métabolisme est normal. Il ne se fixe pas
dans les régions infarcies et en cas d’ischémie transitoires. Cet examen présente un plus grande
spécificité et sensibilité que l’ECG d’effort. L’adjonction de Persantine permet de d’obtenir des
séquences identiques à celles obtenues en cas d’un effort.
VI – Les formes cliniques
Selon le type et la localisation de la douleur:
le patient se plaint :
• de douleurs atypiques
- brûlures,
- picotements thoraciques,
• de douleurs de siège atypique
- épigastriques
- dorsales.
Les formes silencieuses
Fréquentes chez le diabétique, le diagnostic d'angor est porté de façon fortuite par l'ECG
systématique ou devant la survenue d’infarctus du myocarde inaugural.
L’angor d'effort
Cet angor doit être quantifié selon la classification NYHA.
L’angor de repos
Parfois inaugural, ce type d'angor peut correspondre à une aggravation d'un angor d'effort.
L’angor de Prinzmétal
D'origine spastique, il est évoqué devant la présence d'une lésion ischémique sous épicardique à l'ECG
(sus-décalage de ST) lors de la crise. Il survient souvent à horaire fixe, volontiers après un stress, ou
en période nocturne (risque coronarien des apnées du sommeil). C’est dire l’intérêt au moindre doute
d’une surveillance par Holter. Le bilan coronarographique est le plus souvent normal.
L’angor instable
Cet angor se caractérise par la fréquence et l'intensité des crises angineuses qui deviennent de plus en
plus fréquentes et rebelles à la Trinitrine®. De nouvelles irradiations peuvent survenir.
C’est l’antichambre du Syndrome de Menace.
D’où l’importance d’un diagnostic précoce.
L'angor instable est une urgence cardiologique, motivant une hospitalisation en unité de soins
intensifs cardiologiques.
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VII – Le pronostic
Sous traitement
Actuellement, le traitement médical de l'angor est devenu très efficace. Il convient de ne pas oublier de
circonvenir aux facteurs de risque. Désormais il permet de stabiliser la maladie sur de nombreuses
années.
L’angioplastie coronaire et la chirurgie sont des étapes thérapeutiques qui doivent être proposée si
l’angor devient rebelle à tous traitement médical.
En l'absence de traitement
Le pronostic est dominé par la résurgence des crises angineuses pour un niveau d'effort qui s'abaisse,
pour évoluer vers l'angor de repos voir instable.
L'angor instable non traité peut évoluer vers un syndrome de menace avec le risque majeur de
survenue d'un infarctus du myocarde.
VIII – Le traitement
Le traitement de la douleur angineuse
Les dérivés nitrés (Trinitrine®) : Lénitral®, Risordan®.
La Trinitrine® confirme le diagnostic d'angor en faisant disparaître la symptomatologie douloureuse
par son effet coronaro-dilatateur.
La Trinitrine® est vasodilatatrice et réduit la consommation d'oxygène du myocarde.
Le traitement au long cours
Les médicaments anti-ischémiques :
Le traitement au long cours repose sur l'association de :
•les dérivés nitrés,
•les bêtabloquants : Sectral®, Tenormine®'
Les bêtabloquants antagonisent les récepteurs myocardiques béta-adrénergiques. Par leur effet
bradycardisant, ils potentialisent la circulation coronarienne. Ils sont également hypotenseurs et
présentent une action antiarythmique.
Leur action inotrope négative ne doit pas être négligée.
• inhibiteurs calciques : Adalate®, Loxen®, Tildiem®
En modifiant les mouvements trans-membranaires du calcium des fibres lisses vasculaires et du
myocarde, les anticalciques ont un effet vasodilatateur coronarien et artériel.
Ils ont des propriétés antispastiques coronariens (angor de Prinzmétal).
Ils diminuent la consommation d'oxygène du myocarde par leur effet bénéfique sur la post-charge du
ventricule gauche Certains anticalciques présentent des effets antiarythmiques
• la molsidomine : Corvasal
Le Corvasal® est un vasodilatateur coronaire et veineux.
• l'amiodarone : Cordarone®
Anti-arythmique de classe III, la Cordarone® est également un anti-angineux.
• les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) : Lopril®, Rénitec®
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Les IEC ont un effet antiangineux indirect. Ils diminuent la post-charge par leur effet vasodilatateur
artériel. En abaissant le travail du cœur, ils ont un effet bénéfique sur la consommation en oxygène du
myocarde.
• les autres anti-angineux :
Les inhibiteurs potassiques (Ikorel® et Andacor®), le Vastarel®. Ils jouent un rôle protecteur
cellulaire à l'hypoxie.
Les médicaments anti-thrombotiques :
• Anti-aggrégants plaquettaires
Les anti-aggrégants plaquettaires (Aspirine®) sont associés de façon systématique au traitement de
fond, à des posologie faible : de 75 à 125 mg/j
Le clopidogrel ou Plavix ® est volontiers associé à l’aspirine lorsque le patient à bénéficié d’une
angioplastie avec stent.
Le traitement des facteurs de risque
II faut corriger de façon systématique tous les facteurs de risque (tabac, hypertension artérielle, les
dyslipidémies : les statines , le surpoids et le syndrome d’apnée du sommeil).
Le mode de vie se doit d’être adapté, avec la prévention du stress (horaires réguliers de travail, respect
des périodes de repas, de loisirs, vie plus calme) et la prévention de la sédentarité (activité physique
régulière et mesurée)
L’angioplastie coronaire transluminale (ATL)
L’ATL est le traitement de choix de la sténose coronaire, avec la pose de stents nus ou bio-actifs.
Cette thérapeutique permet le traitement de façon concomitante de nombreuses sténoses (étagées sur la
même coronaire, ou sur plusieurs coronaires).
En cas de la pose d’un stent, une protection anti-thrombotique est assurée par l’association d’aspirine
et de Plavix
La Chirurgie coronaire
La chirurgie est de recours en cas d’échec de l’ATL ou pour les terrains les plus débilités (I.
Cardiaque, diabète, I. Rénale)
Les pontages sont en règle artériels, en utilisant les artères mammaires internes et l’artère
radiale. Les saphènes sont parfois utilisées, mais la durée de vie du pontage veineux est
inférieur à celui du pontage artériel.
La chirurgie est volontiers associée à la correction d’une valvulopathie ou à une thérapie
génique.
Les indications thérapeutiques :
En cas d’angor chronique stable :
- Les régles hygièno-diététiques,
- Les dérivés nitrés en cas de résusrgence de la crise angineuse,
- Conmme traitement de fond : les bétabloquants , les inhibiteurs
calciques
En cas d’angor de Prinzmetal :
- suppression du tabac
- éviter les bétabloquants
- les inhibiteurs calciques
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En cas d’angor et d’insuffisance cardiaque :
- l’intérêt de l’association avec un IEC, voire d’un ARA II
- Seul le carvédilol ( Cardentiel, Kredex), bétabloquant est actuellement
indiqué dans les IC de grade II et III. Il s’oppose aux effets délétères de
l’hyper stimulation sympathique, en augmentant la FE et en diminuant
la PtdVG.
En cas d’angor instable :
- Urgence Médicale
- Hospitalisation en USIC
- Repos absolu
- Héparinothérapie IV et médication anti-thrombotique
- D’emblée instauration d’une trithérapie : TNT IV, Bétabloquant et
Inhibiteurs Calcique
- Le recours précoce à l’ATL avec stent dès la stabilisation de l’épisode
d’ischémie aigue.
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