Maladie coronaire du sujet age

Maladie coronaire chez le sujet âgé
Dr A KHELIFA le 07 04 2009
Généralités
• L’insuffisance coronaire constitue la première cause de mortalité dans les pays développés
• 45 % des octogénaires qui représentent 5% de la population ont une pathologie cardiovasculaire le plus
souvent coronarienne.
• 20% des hospitalisations et 30% de décès par IDM aux USA
• C’est la première cause de mortalité du sujet âgé
• L’âge est un élément déterminant du pronostic dans les SCA (étude PURSUIT)
• Les séries autopsiques révèlent des lésions d’athérome coronariennes chez 50 à 70% des patients> 70
ans.
Angine de poitrine:Douleur thoracique en rapport avec l'ischémie myocardique ; la coronarographie
permet le diagnostic de certitude, et, parfois, le traitement par angioplastie. On distingue :
A- L’angor stable : douleur de moins de 20 min
B- L’angor instable : douleur de plus de 20 min dans la semaine avant la consultation
1. Angor crescendo de plus en plus aggravée
2. Angor de novo : apparu de mois de deux mois
3. Angor de repos
4. L'angor de Prinzmetal : est une forme particulière d'angor spontané: horaires nocturnes, signes ECG
particuliers (sus décalage du segment ST), fréquents troubles du rythme ventriculaire, dont le mécanisme est
un spasme coronarien.Prinzmetal
Facteurs de risque:
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Âge : l’incidence augmente avec l’âge.
Sexe masculin : de 40 à 70 ans: homme > femme, après 70 ans: homme = femme.
Risque majeur chez la femme âgée (car espérance de vie plus élevée)
Hypercholestérolémie (LDL augmenté, HDL diminué)
Tabac tabagisme.
Hypertension artérielle
Diabète
Génétique: f acteurs héréditaires: hérédité coronarienne polyfactorielle
Sédentarité, stress
Obésité IMC.
Hypertriglycéridémie ; Hyperfibrinogénémie
Étiologie:
1. Mécanisme le plus fréquent : ischémie myocardique d'effort sur réduction de calibre coronarien par
plaque d’athérome, chez le sujet très âgé il peut être de constitution tardive
2. Spasme artériel (Prinzmetal, chimiothérapie, cocaïne)
3. Angor fonctionnel (rétrécissement aortique, cardiomyopathie hypertrophique, troubles du rythme,
insuffisance aortique, anémie)
4. Causes rares : lupus érythémateux disséminé, maladie de Takayasu et autres vascularites, polyarthrite
rhumatoïde, maladies hématologiques
Particularités gériatriques :
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Valeur pronostique de la PA pulsée
Valeur pronostic d’un taux de HDL bas (femme)
Valeur pronostic de l’altération des fonctions supérieures, de la dépression et du niveau social
L’obésité est un FDR mais le surpoids
Seulement 11% des H et 21% des F > 85 ans ont un cholestérol > 2,4 g/l
Signes cliniques : précordialgies associées à une anxiété éventuels syncope, nausées, dyspnée, .
1.
Forme typique: douleur rétro sternale, constrictive, élective à l'effort (ou provoquée par les
émotions, la défécation), parfois déclenchée au froid, calmée par le repos et la trinitrine. Irradiations
possibles à la mâchoire, aux deux bras (en particulier bras gauche), au dos.
2.
Formes atypiques (fréquentes): brûlures thoraciques, blocpnée, douleurs abdominales apanage du
sujet âgé
Spécificités chez le sujet âgé
• Diffusion des lésions coronaires et des anomalies de la microcirculation.
• Dysfonction systolique préexistante : HTA, Rétrécissement aortique, Atteinte micro vasculaire.
• Dysfonction diastolique :Due à la fibrose,Aggravée par les poussées ischémiques, l'HTA non contrôlée ,
l'HVG ( dyspnée d'effort)
• Antécédents d’infarctus, de pontage, d’angioplastie coronaire.
• Pathologie vasculaire périphérique.
Des caractéristiques anatomiques particulières
• Anatomie coronaire : Artères plus calcifiées, Lésions multiples, diffuses.
• Anatomie vasculaire : Artères périphériques tortueuses ; Fragilité vasculaire.
• Lésions athéromateuses diffuses (aorte ascendante, carotides)
• Moins bonne tolérance des actes diagnostiques et thérapeutiques
Pathologies associées
• HTA, Diabète, Insuffisance Rénale, BPCO.
• Pathologie rhumatologique limitant l’activité.
• Troubles cognitifs, autonomie, isolement.
• – responsable de la déstabilisation: fièvre, anémie,
• poussée d’HTA (++), AC/FA, dysthyroïdies.
• – limitant les possibilités thérapeutiques
Pronostic
• Gravité particulière de l'insuffisance coronaire sévère du sujet âgé (décès, infarctus, ICC)
• C'est dans cette population âgée que les traitements pharmacologiques (B-bloquantsantiagrégants) et la
revascularisation donnent la plus grande réduction d’évènements.
• Ne pas sous-utiliser nos moyens thérapeutiques.
•
Diagnostic
• Symptômes masqués par les co-morbidités (BPCO, AOMI, arthrose…)
• Angor typique moins fréquent ; Douleurs atypiques dans leur caractère et leur localisation.
• Asthénie d'effort, symptômes neurologiques.
• DYSPNEE comme équivalent angineux +++
• Evoquer devant signes fonctionnels d'effort (dyspnée) ou insuffisance cardiaque inexpliquée
• Clinique +++ mais limites : – Blockpnée, dyspnée d'effort, asthénie d’effort – Infarctus méconnu : 22%
Diagnostic différentiel: 4p sur pied ( PPPP I E D ) .
1. Infarctus (faire ECG successifs et dosage enzymatique)
2. Dissection aortique
3. Embolie pulmonaire
4. Péricardite aiguë (douleur posturale et modifiée par la respiration, frottement péricardique, sus-décalage
de ST concave vers le haut)
5. Spasme œsophagien
6. Pancréatite
7. Radiculopathie
8. Douleurs pariétales
9. Prolapsus valvulaire mitral
Examens complémentaires :
1- Bilan biologique : bilan des facteurs de risque, cholestérol total et LDL cholestérol souvent augmentés,
HDL cholestérol souvent bas , glycémie à jeun , fibrinogène plasmatique.
Anatomie pathologique: Athérome des artères coronaires
2- Électrocardiogramme ECG :
1.
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Per-critique:
troubles de la repolarisation localisé à type de:
ischémie sous-épicardique (onde T négative, symétrique)
lésion sous-endocardique (sous décalage de ST)
lésion sous-épicardique (sus-décalage du segment ST dans le cadre de l'angor de Prinzmetal)
2.
Post-critique normal, il n'élimine pas le diagnostic ; sinon, il peut montrer des signes
équivalents de ceux décrits en per-critique, le plus souvent des modifications du segment ST et/ou
de l'onde T.
3- Échocardiographie en 2 dimensions et M mode : très utile pour visualiser les anomalies de la cinétique
segmentaire et de la fonction globale ventriculaire gauche (séquelles d'infarctus)
4- Imagerie :
1. Radiographie de thorax: généralement normale, recherche de signes d’ICC
2. Scintigraphie au thallium d'effort (et/ou dipyridamole)
3. Échographie de stress (surtout échocardiographie sous dobutamine, parfois écho sous dipyridamole,
parfois écho d'effort) à la recherche de troubles de la cinétique segmentaire ventriculaire gauche
provoquable ;
4. La coronarographie recherche une sténose coronarienne ; intérêt éventuel du test au methergin à la
recherche d'un spasme coronaire en cas de coronarographie normale (selon les équipes).
Quand demander une scintigraphie avant la coronarographie ?
• Vérifier la réalité de l’ischémie (but diagnostic)
• Connaître l’étendue de l’ischémie (but pronstic)
• Savoir si le patient est contrôlé par le traitement
• Eviter les coronarographies ion
• Aider à la prise de décision de revascularisation en salle de cathétérisme surtout en cas de lésion
angiographiquement « limite » o multi tronculaire
Indication de la coronarographie
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Symptômes non contrôlés par le traitement médical
Ischémie importante sur les examens diagnostic
Résultats non concluants ou discordants des tests diagnostiques
Angor instable avec facteurs de gravité: récidive ischémique, Troponine ; OAP inexpliqués à répétition
Et si l’état général et les comorbidités permettent d’envisager une telle revascularisation
Traitement : hospitalisation dans l'unité de soins intensifs de cardiologie en cas d'angor instable ; Sinon,
consultation externe. L’hospitalisation justifiée par le risque d’IDM de l’ordre de 10% et du risque de décès
de l’ordre de 5%
• Traitement médical ou Revascularisation ???
Traitement Médical: BASIC
ß-bloquants (métoprolol, propranolol...) : efficaces en réduisant la fréquence cardiaque et la force
contractile, diminuant ainsi les besoins en oxygène. Les doses sont ajustées pour obtenir une fréquence
cardiaque de repos à 50-60 par minute. Les effets secondaires sont fréquents (asthénie, impuissance,
syndrome de Raynaud, syndrome dépressif, aggravation de la symptomatologie des artériopathies des
membres inférieurs et des bronchites chroniques). les ß-bloquants sont contre-indiqués en cas de : asthme,
insuffisance cardiaque congestive non contrôlée, bradycardie importante (< 45/min), BAV de haut degré non
appareillé, phénomène de Raynaud, associations avec le vérapamil injectable, la floctafénine, la glafénine. il
faut prendre des précautions d'emploi pour les ß-bloquants: ne jamais interrompre brutalement le
traitement, prudence en cas de cardiomégalie, de bronchopathie chronique obstructive, de bloc auriculoventriculaire du premier degré, de diabète traité par hypoglycémiants, de phéochromocytome chez le sujet
âgé ou ayant un risque de choc anaphylactique; en cas d'insuffisance rénale ou hépatique, choisir un produit
non éliminé par l'organe en cause ou réduire la posologie; à éviter lors de l'allaitement
1. Aspirine: 160 à 325 mg per os par jour comme anti-agrégant plaquettaire , Aspirine contre-indiqués en
cas d'allergie aux salicylés, maladie ulcéreuse gastroduodénale, grossesse au 3ème trimestre, maladies
hémorragiques constitutionnelles ou acquises, risques hémorragiques, association aux vitamines K ou au
méthotrexate.
2. Inhibiteurs calciques: vasodilatateurs artériels, le vérapamil ou le diltiazem qui sont bradycardisants,
sont utilisés en seconde intention en cas de contre-indication aux ß-bloquants, ou dans l'angor spastique. les
inhibiteurs calciques contre-indiqués en cas grossesse, allaitement, hypersensibilité aux produits; BAV des
2ème et 3ème degrés non appareillés et dysfonctionnement sinusal pour bépridil, vérapamil, diltiazem; se
référer aux recommandations du laboratoire pour chaque spécialité
3. Dérivés nitrés (per os ou patch 12 heures par jour maximum): diminution de la pré-charge et
vasodilatation coronarienne. Effets secondaires: céphalées, hypotension artérielle. Ils peuvent être utilisés à
titre systématique, ou en traitement de la crise angineuse par voie sub-linguale (spray ou comprimés à
mâcher). Dérivés nitrés (pour les formes percutanées d'action prolongée) sont contre-indiqués en cas
hypersensibilité aux dérivés nitrés, cardiomyopathie obstructive, défaillance aiguë du système circulatoire,
anémie sévère, troubles liés à des pressions intracrâniennes ou intra-oculaires élevées.
4. L'héparine (intraveineuse ou HBPM) est indiquée dans l'angor instable.
Angioplastie du sujet âgé
• 7472 octogénaires comparés à 102 236 + jeunes:
– Succès: 84% vs 89% *
– Mortalité nettement + élevée: 3,8% vs 1,1% *
– Facteurs prédictifs de mortalité hospitalière: choc, IDM récent, fraction d’éjection VG <35%, insuffisance
rénale, absence d’antécédent d’angioplastie, âge >85 ans, diabète.
– Amélioration des résultats entre 1994 et 1997 (rôle des stents et de l’environnement pharmacologique)