24.09.2010 UE 2.11. S3 Compétence Traitement des insuffisances
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24.09.2010 UE 2.11. S3 Compétence Traitement des insuffisances coronaires (Angor stable et instable) 1. Physiopathologie Définition : Angor : syndrome thoraciques douloureux dû à une ischémie myocardique par carence transitoire et réversible en oxygène liée à une insuffisance de débit coronaire. Apparition en cas d’inéquation entre besoins en O2 du myocarde et apports par la circulation coronaire (á des besoins en O2 ou â du débit coronaire) Essentiellement lié à l'athérosclérose au niveau des coronaires qui peut être aggravée par - Une thrombose entraînant occlusion de l'artère - Un spasme artériel coronaire, d'origine neurogènes Facteurs de risque de l'angor = ceux de l'athérosclérose - Troubles lipidiques (hypercholestérolémie) - HTA - Diabète - Tabagisme - Sédentarité - Surcharge pondérale Différentes formes d'Angor: Angor stable ou angor d'effort (le + fréquent) o Crises peu fréquentes, sensibles au ttt Angor instable ou « syndrome de menace » o Soit consécutif à angor stable o Soit de novo: apparition de crises au repos o Crises + violentes, + fréquentes, moins calmées par dérivés nitrés o Urgence thérapeutique: risque d'évolution vers infarctus du myocarde - Angor de Prinzmetal (angor instable particulier) o Crises spontanées, souvent nocturnes (au petit matin) avec sus-décalage du segment ST et trouble du rythme de la conduction Symptomatologie Douleur = signe principal de l'angor Angor stable - D'apparition brutale à l'effort, classiquement à la marche, souvent en période postprandiale - Située au niveau thoracique antérieur, rétro sternal - Irradiations dansle membre supérieur gauche, au niveau interne du bas avec parfois une sensation de « menottes au poignet » - De type constrictif intense, angoisse et impose l’arrêt immédiat de l’effort - Douleur atypique : mal au menton, épigastrique - Cède à la prise de trinitrine - Durée <15min (si persiste consulter pour rechercher angor instable ou IDM) 1 24.09.2010 UE 2.11. S3 Compétence 2. Traitement de l’angor Objectifs : - Augmentation de la consommation en oxygène du myocarde - Diminution du débit coronaire (médicaments, chirurgie) - Diminution des facteurs de risques d’athérosclérose : prévention secondaire - Diminuer le risque de thrombose : prévention primaire de l’IDM - Réadapter le patient à l’effort Règles hygiéno-diététiques Traitement médicamenteux : - Médicaments antiangineux - Antiagrégants plaquettaires - Héparines Techniques chirurgicales : méthodes de revascularisation : - Pontage aorto-coronaire - Angioplastie transluminale a) Mdts antiangineux : dérivés nitrés Mécanisme d'action Vasodilatateurs mixtes (coronaires et veines) agissant par - Augmentation de l'apport en O2 au myocarde (dilatation coronaire) - Réduction de la demande en O2 du myocarde (réduction retour veineux) Rôle du NO: vasodilatateur Spécialités - Formes injectables (réserve hospitalière): trinitrine (Lenitral), isosorbide dinitrate (Risordan) Formes perlinguales (ttt de la crise): trinitrine (Lenitral, Natispray), isosorbide dinitrate (Risordan) - Formes orales d'action prolongée (LP): isosorbide mono- et dinitrate (Monicor, Risordan...) - Formes percutanées d'action prolongée: patch de trinitrine Pour limiter phénomène de tachyphylaxie: réaliser fenêtres thérapeutiques des 8 à 12h / 24h Effets indésirables - Nausées et troubles digestifs Hypotension Maux de tête rougeur du visage, vasodilatation cutanée 2 24.09.2010 UE 2.11. S3 Compétence Précautions - Atteinte progressive de la posologie efficace car risque céphalées violentes et hypotension artérielle Pas d'arrêt brutal lors de ttt prolongé à forte dose Contre-indications Ne pas associer au sildenafil, tadalafil, vardenafil: hypotension grave b) Mdts antiangineux : Molsidomine/linsidomine Promédicament appartenant à la classe des sydnonymines Transformation au niveau hépatique en linsidomine (métabolite actif) aux propriétés vasodilatatrices veineuses et coronaires voisines de celles des dérivés nitrés. Spécialités: Corvasal® Effets indésirables - Céphalées modérées - légère baisse tensionnelle Précautions: surveillance hypotension Contre-indication: Hypotension, Sildenafil c) Mdts antiangineux : β-bloquants Mécanisme d'action Réduction de la consommation en O2 par - réduction de la fréquence cardiaque - réduction de la contractilité myocardique - réduction de la PA systolique à l'effort Spécialités: Atenolol, propranolol, bisoprolol, acebutolol… Effets indésirables - Asthénie - Bradycardie, refroidissement des extrémités, syndrome de Raynaud - Insomnie… 3 24.09.2010 UE 2.11. S3 Compétence Précautions Ne jamais interrompre brutalement le traitement chez les angineux: risque de troubles du rythme graves, IDM ou mort subite. Patient diabétique: renforcer en début de traitement l'autosurveillance glycémique. Les signes annonciateurs d'une hypoglycémie peuvent être masqués, en particulier tachycardie, palpitations et sueurs. Contre-indications - BPCO et asthme bradycardie (< 45-50 battements/min) phénomène de Raynaud hypotension artérielle hypersensibilité Angor de Prinzmetal Floctafenine, Sultopride d) Mdts antiangineux : inhibiteurs calciques Mecanisme d’action - Effet vasodilatateur artériel direct au niveau des coronaires Baisse de la contractilité myocardique Baisse de la fréquence cardiaque (surtout verapamil et diltiazem) Spécialités : Amlodipine, felodipine, nifédipine, bépridil, diltiazem, verapamil Effets indésirables : Céphalées, rougeurs ou sensation de chaleur de la face Précautions Administration de préférence lors repas En cas de survenue de signes cliniques (nausées, asthénie): doser enzymes hépatiques Contre-indications (variables en fonction de la molécule) : Hypersensibilité 4 24.09.2010 UE 2.11. S3 Compétence e) Mdts antiangineux : activateurs des canaux potassiques Mecanisme d’action: vasodilatation artérielle et veineuse Spécialités: Nicorandil (Ikorel® et Adancor®) Effets indésirables: - aphtes, ulcérations buccales (évolution favorable lors arrêt du ttt) céphalées (posologie progressive réduit leur survenue) hypotension Contre-indications: - Hypersensibilité Hypotension Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (sildénafil, tadalafil, vardénafil) f) Mdts antiagineux : Amiodarone Mecanisme d’action: - effets au niveau cardiaque (baisse modérée de la fréquence et de la contractilité) effets au niveau coronaire (dilatation). Spécialités: Cordarone® Effets indésirables - microdépôts cornéens photosensibilisation, pigmentations cutanées (poso élevée, ttt longue durée) troubles de la fonction thyroïdienne pneumopathie tremblement, troubles du sommeil élévation des transaminases troubles digestifs, bradycardie…. Contre-indications - Hyperthyroïdie Hypersensibilité à l’amiodarone, à l’iode 2ème et 3ème trimestre de la grossesse Allaitement Médicaments pouvant induire des torsades de pointes 5 24.09.2010 UE 2.11. S3 Compétence g) Mdts antiangineux : Trimétazidine Mecanisme d’action: effet anti-ischémique au niveau cellulaire traitement prophylactique de la crise d’angor Spécialité: Vastarel® => Administration au moment des repas Effets indésirables: rares Contre-indications: hypersensibilité 3. Stratégie thérapeutique Angor stable Angor instable Angor de prinzmetal - Du fait de la composante spastique: Inhibiteurs calciques sont les médicaments de 1ère intention Association possible avec dérivés nitrés Ne pas utiliser les β-bloquants: risque d’aggravation de l’angor par induction d’une vasoconstriction coronaire et prolongation de l’ischémie. 6 24.09.2010 UE 2.11. S3 7 Compétence
