L`angor
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L’angor ou angine de poitrine I) Définition Angine de poitrine : douleur thoracique d’origine cardiaque. - Douleur thoracique en rapport avec une ischémie myocardique transitoire - L’ischémie myocardique est en rapport avec un déséquilibre entre apports et besoins en oxygène du myocarde - La cause est une sténose (obstruction) des artères coronaires par une plaque d’athérome (athérosclérose) et/ou un spasme coronaire Fréquent si plaque d’athérome II) Facteurs aggravants de l’ischémie myocardique - Anémie (manque de transporteur : manque O2 Hypoxie Insuffisance cardiaque Trouble de rythme avec tachycardie Hypertension artérielle car augmente le travail cardiaque et augmente le besoin en O2 Si on les améliore, on diminue l’ischémie myocardique : lors d’une bonne ventilation, il y a assez d’hémoglobine donc une bonne fonction cardiaque III) L’angor typique - Douleur thoracique rétro sternale haute constrictive (serre comme un étau) irradiant au cou, aux mâchoires, dans le dos et les bras Survenant à l’effort ou à l’émotion, s’arrêtant à l’arrêt de l’effort : quand le travail cardiaque augmente Cédant à la trinitrine sublinguale en quelques minutes. Froid : vasoconstriction Augmentation du travail cardiaque IV) Formes atypiques - Douleur dorsale, épigastrique, brachiale isolée, précordiale La douleur est le dernier grade de l’ischémie : souvent l’ischémie est silencieuse ! - Blockpnée à l’effort (ne peut plus respirer à l’effort Attention de la barrière de la langue, les personnes s’expriment moins bien !!! 1 V) L’angor spastique Dû à une diminution brutale des apports à cause d’un spasme coronaire favorisé par le froid et l’émotion. - Angor spontané, souvent nocturne Crise parfois prolongée S’accompagne de trouble du rythme (syncope) Ischémie transmurale (touche toute la paroi du myocarde) réversible à l’ECG Le mécanisme est un spasme coronaire VI) Angor instable, syndrome coronarien aigu Accident aigu Plaques d’athéromes instables donc angor instable qui précède l’IDM - Angor de novo Angor prolongé : douleurs plus longues (environ 20 minutes) Angor aggravé : évolution de la douleur avec des efforts moins intenses. Angor post-infarctus (15 jours après menace de décès élevé car IDM qui évolue. Mécanisme : rupture de plaque avec activation de l’agrégation plaquettaire et de la thrombose Urgence et hospitalisation VII) Interrogatoire - Caractéristiques de la douleur typique ou atypique Facteurs de risque : Tabac HTA Hérédité Cholestérol / diabète - Déterminer la probabilité du diagnostic avant tout examen, si probabilité minime, on fait l’examen Si la probabilité est très élevée, le test sera négatif, il ne veut rien dire. Test interprété par rapport à la probabilité. - Allergie, en particulier à l’iode VIII) Examen clinique - Souffle artériel, absence d’un pouls distal Souffle cardiaque : rétrécissement aortique, insuffisance mitrale ischémique Signes d’insuffisance cardiaque gauche mauvais pronostic Profil tensionnel Si TA trop basse : il faut rectifier Troubles du rythme Examen clinique souvent normal 2 IX) ECG (de base) - Rythme Anomalies de re polarisation ventriculaire : onde T négative, sous décalage du segment ST Séquelles d’infarctus grande onde Q X) Thorax Souvent normal voir taille du cœur et signe d’insuffisance cardiaque : STASE - Présence d’une cardiomégalie - Présence d’une surcharge pulmonaire - Thorax souvent normal XI) Biologie - TROPONINE I (témoin d’une nécrose) : marqueur enzymatique si est dans le sang Recherche d’une anémie, d’une hypoxie Bilan lipidique, LDL (mauvais cholestérol), cholestérol Rechercher d’un diabète Fonction rénale et hépatique XII) ECG D’effort A mettre en relation avec la probabilité ! - Sur bicyclette ou tapis roulant Noter la fréquence maximale atteinte Noter la charge (on augmente toutes les 2 à 3 minutes) Noter le profil tensionnel Noter si douleur thoracique Anomalie électrique : sous décalage de ST, trouble du rythme Hypotension artérielle On essaye d’augmenter la fréquence cardiaque à 220. Si on augmente de 85% la fréquence cardiaque significatif Si on diminue de 85% la fréquence cardiaque au maximum pas de signification On augmente le besoin en O2 au cœur, si problème : ischémie du cœur qui entraîne plus ou moins de douleur. XIII) Scintigraphie myocardique de stress - La fixation des isotopes dépend de la perfusion myocardique et de la viabilité Comparaison des images de repos et d’effort Lacune fixée ou lacune réversible Meilleure sensibilité que l’ECG d’effort 3 XIV) Echographie de stress Objectif car examen visuel. - Stress pharmacologique Apparition d’un trouble cinétique sous dobu réversible Choix entre scintigraphie ou écho de stress. XV) Coronarographie Diagnostic ou thérapeutique - Examen de référence Sténose coronaire le plus souvent Angor sans sténose coronaire épicardique possible si HVG ou maladie des petits vaisseaux. Avec un cathéter invasif On voit une lumière artérielle mais s’il y a une plaque stérosante active XVI) Traitement médical Permet de stabiliser à 80% les patients - - Antiagrégants plaquettaires : aspirine, clopidogrel Bêtabloquant (diminue le travail cardiaque) Statines (diminue le cholestérol pour stabiliser l’athérosclérose) Autres anti-angineux : dérivés nitrés, inhibiteurs calciques (surtout pour angor spastique ou si on ne peut pas donner des béta-bloquants en cas d’asthme), molsidomine… Trinitrine sublinguale en cas de douleur. XVII) Angioplastie - Technique de revascularisation la plus fréquente, s’attaque à la lésion cible Problème de la re-sténose Meilleurs résultats depuis les stents Optimisme concernant les stents habillés XVIII) La re-sténose Re-sténose = Hyperplasie Re-sténose = Remodelage 4 XIX) Chirurgie de pontage - Moins souvent pratiquée depuis l’arrivée de l’angioplastie On privilégie les pontages artériels par rapport au pontage veineux saphène Intérêt de la chirurgie à cœur battant Problème des occlusions des pontages veineux à distance Faire un pontage artériel XX) Prévention - Règles hygiéno-diététiques : arrêt du tabac, manger fruits et légumes, moins de sel et de graisses animales Correction d’une HTA, d’une hypercholestérolémie, équilibration d’un diabète Prévention secondaire pharmacologique ou interventionnelle 5
