ANGIOPLASTIE CORONAIRE (SD. QANADLI, P LACOMBE)

ANGIOPLASTIE CORONAIRE (SD. QANADLI, P LACOMBE)
Depuis la première angioplastie coronaire réalisée par Gruntzig en 1977, cette méthode de revascularisation
myocardique a connu un essor spectaculaire.
PRINCIPE ET MECANISME D'ACTION
Le principe de l'angioplastie coronaire repose sur l'inflation d'un ballonnet à l'intérieur d'une artère coronaire au
niveau d'une sténose de manière à restituer au vaisseau un calibre normal. L'angioplastie exerce sur la sténose
trois types d'effet :
- un étirement de la paroi artérielle,
- le refoulement du matériel athéromateux vers la périphérie de l'artère et les zones adjacentes à la sténose,
- un certain degré de tassement de la plaque athéromateuse.
Ces trois mécanismes jouent un rôle variable selon le type du matériel composant la sténose dans la levée de
l'obstacle.
Déroulements de l'angioplastie coronaire
Préparation du patient :
La préparation “psychologique” (explication de la technique) est un facteur important pour le bon déroulement
de la procédure.
La préparation "physique" est identique à celle d'une coronarographie (patient à jeun, le cas échéant prémédiqué,
les voies d'abord rasées, désinfectées,...)
Le choix du matériel (type de cathéter, type du guide, taille du ballonnet, type du ballonnet et incidence de
travail) est basé le plus souvent sur les données de la coronarographie. Celle-ci est réalisée quelques jours et
quelques semaines auparavant et parfois elle constitue le premier temps de la procédure d'angioplastie coronaire.
Déroulement de l'angioplastie :
- Abord artériel percutané (dans la très grande majorité des cas, une voie artérielle fémorale commune droite ou
gauche) sous anesthésie locale (Xylocaïne).
- Une valve hémostatique (désilet) est mise en place par la technique de Seldinger.
- L'extrémité distale d'un cathéter porteur d'un calibre de 6F (soit 2 mm de diamètre externe) est positionnée
dans l'ostium de la coronaire droite ou du tronc commun de la coronaire gauche.
- Des incidences de repérage permettent de mieux dégager la zone de sténose et servent d'images de référence
pour juger du résultat final.
- Un guide métallique fin à extrémité plus ou moins souple est manipulé manuellement progressivement de
façon à lui faire franchir la sténose et à le positionner dans le lit distal de l'artère. Ce passage est effectué sous
une couverture anti-coagulante (Héparine en bolus à une dose habituellement de 0,7 mg/kg).
- Sur ce guide, on fait glisser le ballonnet dégonflé dont on positionne le centre (marqueur central) au niveau de
la sténose.
- Inflation du ballonnet que l'on remplit de produit de contraste iodé (radio-opaque). La pression d'inflation est
augmentée progressivement, jusqu'à faire complètement disparaître l'empreinte de la sténose sur le ballonnet. En
règle générale, des pressions de 4 à 10 atmosphères suffisent à faire lever le rétrécissement.
- Déflation du ballonnet et contrôle du résultat guide en place.
- 2 à 4 inflations de 30 secondes à 3 minutes sont généralement requises pour un résultat optimal.
- Lorsque le contrôle sur guide est satisfaisant, le guide est retiré et un contrôle final est effectué sous au moins 2
incidences.
Pendant les inflations, on peut constater une douleur thoracique et des modifications de l'électrocardiogramme
de surface dans le territoire vascularisé par l'artère dilatée.
Les suites d'angioplastie :
La valve hémostatique est retirée 6 à 24 h après l'angioplastie (du fait des doses importantes d'Héparine
administrées pendant la dilatation et également pour avoir un abord rapide en cas de réocclusion précoce
possible dans les 24 heures).
Le patient peut sortir 36 heures à 3 jours après l'angioplastie.
RESULTATS
On parle de succès primaire quand le degré de la sténose est diminué d'au moins 20 % avec une sténose
résiduelle inférieure à 30 % sans complication majeure (infarctus, pontage aorto-coronarien en urgence ou
décès).
Pour les sténoses monotronculaires, ce taux est actuellement de 90 à 95 %. Il dépend de l'entraînement de
l'équipe pratiquant l'angioplastie et de la difficulté des lésions auxquelles on s'attaque.
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Pour les occlusions complètes, ce taux est de 50 à 70 % et dépend essentiellement de l'ancienneté de l'occlusion
(peu de succès si l'occlusion remonte à plus de 5 semaines).
COMPLICATIONS
- Toutes celles qu'on peut rencontrer au cours de la coronarographie (complications artérielles locales,
embolie,...).
- Dégat pariétal majeur (dissection étendue) de l'artère due à l'angioplastie.
- Occlusion de l'artère : soit immédiate, soit différée en général dans les premières 24 heures.
- Occlusion d'une branche collatérale.
Ces complications peuvent être traitées soit par une nouvelle angioplastie immédiate, soit par la mise en place
d’une endoprothèse. Très rarement un pontage aorto-coronarien en urgence est nécessaire.
Si la période d'occlusion a été prolongée (supérieure à 30 minutes), il en résulte un infarctus du myocarde.
Pour les angioplasties de lésions monotronculaires, le risque de ces différentes complications est de l'ordre :
- infarctus : 1 à 4 %
- pontage en urgence : 1 à 4 %
- décès : 0,5 à 1 %
La fréquence des complications a diminué de façon importante au cours des dernières années grâce à
l'amélioration du matériel et à la plus grande expérience des angioplasticiens.
RESULTATS A LONG TERME
L'angioplastie réalise un traumatisme local pour l'artère qui va "cicatriser", d'abord grâce à une agrégation
plaquettaire puis une prolifération des cellules intimales et musculaires lisses venant de la média.
Dans 30 % des cas environ, cette "cicatrisation" va dépasser son but recréant un obstacle dans la lumière de
l'artère. On parle alors de resténose. Ce phénomène est le principal problème posé par la méthode et aucun
progrès n'a été jusqu'à présent réalisé pour en diminuer la fréquence. La resténose survient de façon quasiconstante dans les six premiers mois suivant l'angioplastie. Elle est plus fréquente en cas de dilatation de l'IVA
que de la circonflexe et de la coronaire droite et en cas de lésions proximales que distales. Le traitement consiste
en général en une nouvelle angioplastie mais le risque d'une deuxième resténose est toujours élevée. Cependant,
la mise en place d’endoprothèse diminue le risque de resténose.
Une fois les six premiers mois passés, le résultat de l'angioplastie peut être considéré comme stable.
INDICATIONS
Elles sont en constante évolution du fait des importants progrès technologiques réalisés (la diminution de la
taille des ballonnets, l’usage de plus en plus fréquent des endoprothèses, l’amélioration des méthodes utilisées
en cas de complications aiguës,...).
Les principales indications sont les lésions mono et bitronculaires chez des patients ayant une ischémie
myocardique.
On doit distinguer les lésions idéales (sténoses courtes, concentriques et non calcifiées), des lésions complexes
(longues et excentrées) où le risque de complications (dissection, occlusion,...) est plus élevé et la fréquence des
resténoses plus importantes.
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