A B S T R A C T S Resténose, occlusion coronaire et fonction ventriculaire gauche six mois après angioplastie au ballon chez des diabétiques Le diabète a été souvent associé à un fort taux de resténose et à un devenir médiocre après angioplastie au ballon. Les auteurs ont analysé le devenir immédiat et à six mois après angioplastie au ballon pour 485 patients consécutifs diabétiques. Six cent vingt-sept lésions coronaires ont été traitées avec un taux de succès primaire de 94 % (455 patients). Le suivi coronarographique effectué en moyenne à 6,9 ± 2,7 mois a été obtenu pour 377 patients (83 %) traités sur 476 lésions. Une resténose est alors présente pour 297 sites traités (62 %), avec une occlusion dans 60 cas (13 % des 476 lésions). Deux cent cinquantesix patients sur 377 (68 %) ont au moins une resténose sur un site initialement dilaté, et, parmi ceux-ci, 55 ont au moins un site ayant évolué vers l’occlusion. En analyse multivariée, cinq facteurs indépendants de resténose sont identifiés : la présence d’une atteinte viscérale liée au diabète (néphropathie, neuropathie, rétinopathie...), une angioplastie réalisée sur un greffon veineux saphène, une lésion dilatée intéressant une bifurcation, un flux TIMI < 3 pré-procédure, le degré de la sténose résiduelle post-procédure. Pour l’occlusion coronaire à six mois, quatre facteurs pronostiques indépendants sont identifiés : la nécessité d’une insulinothérapie, une angioplastie réalisée sur un greffon veineux saphène, un flux TIMI < 3 pré-procédure, le degré de la sténose résiduelle postprocédure. Si l’on distingue trois sous-groupes de patients (groupe 1 : au moins une occlusion coronaire à six mois ; groupe 2 : au moins une resténose sans occlusion coronaire à six mois ; groupe 3 : bon résultat maintenu à six mois), on observe une diminution signifi- cative de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) à six mois pour le seul groupe 1 (– 6,2 % ± 9,9 %, p = 0,0001). Il en résulte une FEVG plus basse pour ce sous-groupe de patients avec occlusion coronaire (50,8 ± 12,4 % vs 59,1 ± 15,2 % et 59,6 ± 15,2 %, p = 0,0005). Conclusion Cette étude rétrospective monocentrique constate que l’occlusion coronaire est un mode fréquent de resténose chez les diabétiques et qu’elle s’accompagne d’une réduction de la FEVG, ce qui pourrait expliquer les publications faisant état d’un devenir médiocre après angioplastie au seul ballon pour ces sujets. En effet, si les résultats immédiats sont satisfaisants, le taux de resténose et d’occlusion coronaire est inhabituellement élevé chez les patients diabétiques. On peut incriminer le rôle de processus thrombotiques et de proliférations intimales plus fréquents chez ces sujets. L’intérêt de la mise en place d’un stent ou de traitements médicaux associés à l’angioplastie coronaire devra être évalué par de nouveaux travaux et comparé à l’option chirurgicale de pontage aorto-coronaire. C. Adams, CH Argenteuil Restenosis, late vessel occlusion and left ventricular function six months after balloon angioplasty in diabetic patients. Van Belle E., Abolmaali K., Bauters C., McFadden E.P., Lablanche J.M., Bertrand M.E. ● J Am Coll Cardiol 1999 ; 34 : 476-85. Réduction supplémentaire de la pression artérielle par traitement hypocholestérolémiant (statines) chez des patients traités par inhibiteurs de l’enzyme de conversion But. Selon plusieurs études expérimentales et cliniques récentes, l’hypercholestérolémie altère l’épithélium et donc la relaxation vasculaire endothélium-dépendante, contribuant ainsi à l’hyperréactivité vasculaire et à l’HTA systémique. Ces effets sont contrecarrés par les statines qui restaurent les fonctions endothéliales, notamment la réponse vasodilatatrice à l’acétylcholine. Le but de l’étude est de rechercher un effet hypotenseur additionnel des statines chez des patients hypertendus traités par IEC. Patients et méthodes. Soixante-dix-sept patients, d’âge moyen 52 ans, hypercholestérolémiques (> 240 mg/dl) et hypertendus essentiels (PAD entre 95 et 120 mmHg) traités par IEC (énalapril ou lisinopril tirés au sort et à dose suffisante pour avoir une PAD < 95 mmHg) furent randomisés en deux groupes : régime hypocholestérolémiant seul ou régime + statines (lovastatine ou pravastatine, tirées au sort et à dose suffisante pour que le cholestérol total soit inférieur à 200 mg/dl). La Lettre du Cardiologue - n° 322 - décembre 1999 Résultats. Par rapport au groupe régime seul, on note dans le groupe régime + statines une baisse significative du cholestérol total, de la PA systolique, moyenne et diastolique. Pour la PAD, la baisse n’est significative qu’à partir de la seizième semaine de suivi et est corrélée (r = 0,87, p = 0,013) à la baisse du cholestérol total. Conclusion. L’hypercholestérolémie pourrait contribuer à l’HTA systémique. Sa correction par les statines est associée à un effet hypotenseur additionnel chez les patients traités par IEC. A. Mekontso Dessap, hôpital Necker, Paris Additional reduction in blood pressure after cholesterol-lowering treatment by statins in hypercholesterolemic patients using angiotensin-converting enzyme inhibitors. Sposito A., Mansur A., Coelho O., Nicolau J., Ramires J. ● Am J Cardiol 1999 ; 83 : 1497-9. 19 A B S T R A C T S Pacemaker et myocardiopathies hypertrophiques : la qualité de vie est améliorée But. Apprécier la qualité de vie un an après la mise en place d’une stimulation cardiaque. Les résultats à court terme ont été présentés antérieurement (étude PIC). Méthode et patients. Les patients avaient une myocardiopathie hypertrophique résistante au traitement médical ou étaient intolérants au traitement. Ils étaient en classe II-III de la NYHA avec un pic de VO2 < 80 % aux valeurs théoriques, avec un gradient sous-aortique à l’état basal > 30 mmHg. Une stimulation temporaire devait diminuer le gradient d’au moins 30 %. Un pacemaker était implanté avec, ensuite, une randomisation pour une période de cross-over avec deux phases consécutives aléatoires comprenant stimulation/absence de stimulation. Chacune de ces périodes était de 12 semaines. L’évaluation à la fin de chacune des périodes était effectuée sans connaissance du mode de stimulation. Après cette étude en double insu, sur les 80 patients, 78 ont eu une évaluation à un an. Sur ces 78 patients, 76 ont préféré le mode pacemaker actif. Résultats. Les patients ont eu une amélioration de leur classe NYHA, avec principalement une nette diminution des patients en classe III de la NYHA (figure 1). Parallèlement, les questionnaires de qualité de vie étaient améliorés. Ces deux items étaient statistiquement corrélés (p < 0,01). I Nombre de patients Le traitement des myocardiopathies hypertrophiques est essentiellement pharmacologique. Toutefois, dans certains cas, notamment quand les symptômes persistent malgré un traitement médical optimal, on peut être amené à proposer une chirurgie (myomectomie) ou un pacemaker (PM) avec une stimulation double chambre. Cette dernière option est de mieux en mieux codifiée et sa place commence à être reconnue depuis quelques années. II III 50 40 30 20 10 0 J0 S12 inactif S12 actif 1 an Figure 1. Évolution de la classe NYHA à la semaine 12 en mode PM inactif et actif et à un an. Absence de patients en classe IV de la NYHA. Conclusion. Cette étude démontre l’amélioration de la symptomatologie un an après la mise en place d’un PM chez des patients ayant une myocardiopathie hypertrophique avec des symptômes résistants au traitement médical. Ph. Duc, CHU Bichat-Claude Bernard, Paris Significant improvement of quality of life following atrioventricular synchronous pacing in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Gadler F., Linde C., Daubert C. et coll. for the PIC study group ● Eur Heart J 1999 ; 20 : 1044-50. Étude de la fonction diastolique du ventricule gauche par doppler tissulaire Point du sujet. L’étude de la fonction diastolique du ventricule gauche repose en routine sur l’analyse comparée du flux transmitral et du flux veineux pulmonaire. À cette approche conventionnelle se sont récemment ajoutées deux nouvelles méthodes qui sont d’une part l’étude du remplissage ventriculaire gauche en TM couleur et, d’autre part, l’étude de la vitesse de déplacement de l’anneau mitral en doppler tissulaire (DTI). L’intérêt de ces nouvelles méthodes est qu’elles seraient peu dépendantes de la précharge. But. Le but de cette étude a été de préciser l’intérêt du DTI à l’anneau mitral pour le diagnostic de dysfonction diastolique en comparaison de l’approche traditionnelle. Patients et méthodes. L’étude a porté d’une part sur 27 sujets normaux (groupe 1), d’autre part sur 51 patients ayant une dys20 fonction diastolique qui ont été séparés en trois groupes sur l’analyse du flux transmitral et du flux veineux pulmonaire : anomalie de relaxation (groupe 2 : 15 patients), aspect pseudo-normal (groupe 3 : 26 patients) et profil restrictif (groupe 4 : 10 patients). Les vitesses de déplacement du myocarde au niveau de l’anneau mitral ont été mesurées en DTI au niveau de quatre parois (paroi antérieure, paroi septale, paroi inférieure, paroi latérale) et ont été moyennées. Les mesures ont porté sur la vitesse de déplacement protodiastolique de l’anneau (Em) et sur sa vitesse télédiastolique (Am). Résultats. Les paramètres doppler issus du flux transmitral et du flux veineux pulmonaire présentaient tous une distribution parabolique lors de l’aggravation de la dysfonction diastolique en allant du groupe 1 au groupe 4. C’est ainsi que l’onde E mitrale et le rapport E/A diminuaient du groupe 1 au groupe 2 pour réaug.../... La Lettre du Cardiologue - n° 322 - décembre 1999 A .../... menter dans les groupes 3 et 4 ; en revanche, le temps de décélération mitral, le temps de relaxation isovolumique et le rapport S/D du flux veineux pulmonaire augmentaient du groupe 1 au groupe 2 pour diminuer à nouveau dans les groupes 3 et 4. Au contraire, l’onde Em avait une distribution unimodale et diminuait du groupe 1 (16 ± 3,8 cm/s) au groupe 2 (7,5 ± 2,2 cm/s) pour rester basse dans le groupe 3 (7,6 ± 2,2 cm/s) et dans le groupe 4 (8,1 ± 3,5 cm/s). L’onde Em était le paramètre le plus performant pour distinguer les sujets normaux des patients ayant une dysfonction diastolique. Conclusion. La vitesse de déplacement protodiastolique de l’anneau mitral en DTI (Em) est abaissée en cas de dysfonction diastolique et, contrairement aux indices traditionnels de fonction B S T R A C T S diastolique, n’a pas tendance à se normaliser quand la précharge augmente. Le paramètre Em serait donc particulièrement utile pour distinguer un flux mitral normal (Em normale) d’un flux mitral pseudo-normal (Em abaissée). B. Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil Assessment of diastolic function by tissue Doppler echocardiography : comparison with standard transmitral and pulmonary venous flow. Farias C.A., Rodriguez L., Garcia M.J., Sun J.P., Klein A.L., Thomas J.D. ● J Am Soc Echocardiogr 1999 ; 12 : 609-17. Revascularisation précoce lors de chocs cardiogéniques sur infarctus du myocarde Le choc cardiogénique complique 7 % à 10 % des infarctus du myocarde (IDM) et s’accompagne d’une mortalité de 70 % à 80 %. Cette étude randomisée évalue l’impact de la revascularisation myocardique précoce par angioplastie ou pontage sur le devenir de ces patients à haut risque. Trois cent deux patients présentant un choc cardiogénique dû à une défaillance ventriculaire gauche dans les suites d’un IDM aigu sont randomisés entre revascularisation précoce (152 patients) et traitement médical (150 patients) visant à stabiliser le patient sans exclure une procédure éventuelle de revascularisation plus tardive, au moins 54 heures après la randomisation. Une contrepulsion par ballon intra-aortique a été proposée pour 86 % des sujets de chaque groupe. Le critère de jugement principal est la mortalité à 30 jours et, en seconde intention, la mortalité à 6 mois. La majorité des IDM est de localisation antérieure et le choc survient en moyenne 5,6 heures après l’IDM. Pour le groupe revascularisation précoce, l’angioplastie de première intention concerne 64 % des patients et la chirurgie de pontage aorto-coronaire 36 % des patients. La mortalité à 30 jours ne diffère pas significatiTableau. Mortalité à 30 jours et 6 mois en fonction de la randomisation et de l’âge. Revascularisation Traitement médical RR*/p 46,7 % 41,4 % 75 % 56 % 56,8 % 53,1 % 0,83/0,11 0,73/0,02 1,41/0,16 Mortalité à 30 jours Total Âge < 75 ans Âge 75 ans vement entre les deux groupes : 46,7 % pour le groupe revascularisation précoce et 56 % pour le groupe prise en charge médicale, p = 0,11. Les patients revascularisés précocement ont une mortalité plus élevée lors des deux premiers jours, alors que les patients traités médicalement en première intention ont un risque uniforme tout au long de la première semaine. Les patients revascularisés ont une mortalité à 30 jours de 45,3 % en cas d’angioplastie contre 42,1 % en cas d’intervention de pontage. À 6 mois, la mortalité est inférieure pour le groupe revascularisé précocement (50,3 % vs 63,1 %, p = 0,027), et ce résultat semble se maintenir sur les rapports préliminaires à 12 mois. Une seule variable analysée interagit significativement avec la nature du traitement sur la mortalité à 30 jours et à 6 mois : l’âge inférieur ou supérieur à 75 ans (tableau). Conclusion Le choc cardiogénique constitue l’une des complications les plus redoutées à la phase aiguë d’un IDM. Même si une différence absolue de 9 % tend à avantager l’option interventionnelle, cette étude randomisée ne parvient pas à mettre en évidence un gain significatif en termes de survie à 30 jours en proposant une revascularisation myocardique précoce en dépit de délais d’intervention très rapides (en moyenne, après la randomisation, 0,9 heure pour l’angioplastie et 2,7 heures pour le pontage aorto-coronaire). Le sous-groupe bénéficiant le plus de la revascularisation précoce est représenté par les sujets de moins de 75 ans. À plus long terme (6 et 12 mois), la survie est améliorée par la revascularisation précoce, sans doute en relation avec une limitation de la dysfonction myocardique. C. Adams, CH Argenteuil Mortalité à 6 mois Total Âge < 75 ans Âge 75 ans 50,3 % 44,9 % 79,2 % 63,1 % 65 % 56,3 % 0,80/0,027 0,70/0,002 1,41/0,09 Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Hochman J.S., Sleeper L.A., Webb J.G. et coll. for the SHOCK investigators ● N Engl J Med 1999 ; 341 : 625-34. * RR : risque relatif. La Lettre du Cardiologue - n° 322 - décembre 1999 23 A B S T R A C T S Épidémiologie de l’insuffisance cardiaque avancée en Lorraine : l’étude EPICAL L’insuffisance cardiaque représente un problème de santé publique qui va en s’aggravant, paradoxalement du fait de l’amélioration de la prise en charge des maladies cardiovasculaires. Les études épidémiologiques sont rares et effectuées le plus souvent à partir du recrutement d’un seul centre. But. Déterminer l’incidence, les caractéristiques cliniques et étiologiques et le devenir de l’insuffisance cardiaque sévère dans une région française. Patients. Insuffisants cardiaques sévères hospitalisés en 1994 dans un hôpital ou une clinique de Lorraine, âgés de 20 à 80 ans. L’insuffisance cardiaque était définie par au moins une hospitalisation en classe III ou IV de la NYHA, des signes cliniques ou radiologiques de congestion pulmonaire, une fraction d’éjection ventriculaire gauche < 30 % ou un rapport cardiothoracique > 60 %. Méthode. Étude épidémiologique “observationnelle” prospective avec un suivi jusqu’au 31 décembre 1995. Résultats. Un registre a été effectué de septembre 1993 à la mijuin 1995. Il a été décidé que tous les patients inscrits entre le 1er janvier et le 31 décembre 1994 étaient éligibles. Sur cette période, 2 033 patients ont été inscrits et 1 534 ont été exclus ; 499 patients ont été étudiés. Les motifs d’exclusion étaient les suivants : n’habitant pas en Lorraine, en dehors de la tranche d’âge 20-80 ans, fraction d’éjection > 30 %, rapport cardiothoracique < 60 %, non en classe III ou IV de la NYHA. Les patients coronariens et non coronariens diffèrent notablement (tableau I). La quasi-totalité des patients étaient traités par diurétiques (tableau II). L’incidence de l’insuffisance cardiaque sévère augmente avec l’âge, atteignant 1 480/million d’habitants (intervalle de confiance à 95 % 1 164-1 855). Le suivi moyen a été de 18 mois, avec une mortalité annuelle de 35,4 % et un taux d’hospitalisation moyen de 2,01 (IC à 95 % 2,00-2,03). La durée d’hospitalisation cumulée était en moyenne de 26,4 jours par an (IC à 95 % 26,1-26,7), avec un taux moyen d’hospitalisation de 2,05 (IC à 95 % 2,04-2,07) et la moitié des hospitalisations en rapport avec une décompensation cardiaque. Seuls 20 % des cas n’étaient pas réadmis à un an (tableau III). 24 Tableau I. Quelques caractéristiques des patients. Tous cas confondus (n = 499) Sex-ratio (H/F) Age (années) Tabagisme (%) Diabète (I ou II) Alcoolisme Dyslipidémie Rythme non sinusal 3,2 64,6 (63,7-65,5) 57,3 25,6 18,8 27,0 25,6 Coronariens (n = 231) Non coronariens (n = 268) 4,5 2,5 66,1 (64,0-67,4) 63,3 (62,0-64,7) 64,5 51,1 32,5 19,8 10,8 25,7 36,8 18,7 14,3 35,5 Tableau II. Traitement à l’entrée de l’étude (n = 417). % Diurétiques Diurétiques épargneurs de potassium IEC Digitaliques Amiodarone Nitrés Antiagrégants plaquettaires Anticoagulants oraux 96,9 11,3 74,8 49,6 33,5 40,7 31,9 28,3 Tableau III. Pourcentage de patients vivants ou sans réhospitalisation. En % 6 mois 12 mois 18 mois 24 mois 27,5 19 15,4 11,8 Conclusion. La plupart des études, notamment celle de Framingham, concernaient des populations ayant un recours réduit aux IEC et aux procédures modernes (transplantation cardiaque, assistance circulatoire...). L’étude EPICAL montre combien la morbimortalité est élevée : de l’ordre de 80 % à un an chez des insuffisants cardiaques sévères. Ph. Duc, CHU Bichat-Claude Bernard, Paris Incidence, clinical and etiologic features, and outcomes of advanced chronic heart failure : the EPICAL Study. Zannad F., Briançon S., Juillière Y., Mertes P.M., Villemot J.P., Alla F., Virion J.M. ● J Am Coll Cardiol 1999 ; 33 : 734-42. La Lettre du Cardiologue - n° 322 - décembre 1999 p 0,0058 0,0025 0,0026 0,0012 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001