Cardiac Wellness program

Ceps, Louis J Robichaud, Local 136,
18, avenue Antonine Maillet
Université de Moncton
Moncton, NB E1A 3E9
Tel : (506) 858-3779 Fax : (506) 858-3780
Formulaire de référence
Programme de réadaptation cardiaque et de prévention primaire
Nom : __________________________Tél : (M) ____________ (B) ______________
Adresse : ________________________________________________________________
Date de naissance : ___________ Numéro d’ass. Maladie : _______________ Numéro dossier : __________
S.V.P.
Inclure les documents suivants avec la demande :
- Tests de laboratoire (profil lipidique, glycémie etc…);
- Épreuve à l’effort, MIBI et échocardiographie, fait à l’intérieur des 6 derniers mois de
préférence;
- Rapport d’angiographie, angioplastie, pontage, etc.;
- Lettres de demande de consultation;
- Résumé de sortie de l’hôpital;
- Et toutes autres informations que vous jugez pertinentes.
Raison(s) pour référence (veuillez sélectionner toutes les raisons applicables) :
 PRÉVENTION PRIMAIRE
 CARDIOMYOPATHIE
 Diabétique
 MALADIE CONGÉNITALE
 3 facteurs de risque ou + (parmi cette liste)
 ANGIOPLASTIE
Encerclez : Dépression/Stress - Intolérance au glucose
 PONTAGE AORTO-CORONARIEN
Insuffisance rénale - Histoire familiale – Dyslipidémie
 VALVULOPATHIE / VALVULOPLASTIE
Obésité – Tabagisme - Hypertension
 ARYTHMIE
 ANGINE STABLE
 PACEMAKER/ DÉFRIBILLATEUR IMPLANTABLE
 SYNDROME CORONARIEN AIGÜ
 TRANSPLANTATION CARDIAQUE
 INFARCTUS DU MYOCARDE
 ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL
 INSUFFISANCE CARDIAQUE NON-ISCHÉMIQUE
 MALADIE VASCULAIRE PÉRIPHÉRIQUE
 INSUFFISANCE CARDIAQUE ISCHÉMIQUE
 AUTRE: _____________________________
Nom du médecin traitant : _____________________________
Signature: ______________________________
2010-10
17.84.49
Téléphone : _______________