Utilisation du rotablator chez un transplanté cardiaque porteur d une

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C L I N I Q U E
Utilisation du rotablator chez un transplanté cardiaque
porteur d’une sténose isolée de l’artère circonflexe
● E. Coignard*, F. Jault*, G. Drobinski**, R. Dorent*, I. Gandjbakhch*
L
a survie des transplantés cardiaques est affectée à distance par l’artériosclérose du greffon. Celle-ci est fréquente, et se développe de façon inexorable ; rare au
cours de la première année qui suit la greffe, elle affecte 10 à
15 % des patients transplantés chaque année. Plusieurs facteurs
interviennent : facteurs immunitaires, facteurs classiques de l’artériosclérose (hyperlipidémie, tabac, diabète), infection par le
cytomégalovirus, âge du donneur (1).
La scintigraphie de contrôle a montré la disparition de l’ischémie myocardique. Le contrôle de coronarographie en septembre
1997 n’a pas montré de resténose au niveau de l’artère circonflexe (figure 4, p. 28). Il n’y a pas eu de lésion sur les autres vaisseaux coronaires.
Les lésions coronaires atteignent le plus souvent les petits vaisseaux sous forme d’une atteinte concentrique diffuse (2), mais
certains patients présentent des sténoses serrées proximales sur
un gros vaisseau. Dans ces cas, l’angioplastie peut être tentée.
OBSERVATION
Nous rapportons le cas d’une sténose serrée proximale de l’artère circonflexe diagnostiquée deux ans après une transplantation
cardiaque ; une première angioplastie par ballonnet ayant échoué,
une tentative de rotablator a été effectuée avec un bon résultat ;
avec un recul de trois ans, il n’y a pas eu de resténose.
Figure 1. Sténose serrée proximale de l’artère circonflexe.
Monsieur M. a bénéficié d’une transplantation cardiaque en août
1991 pour une cardiomyopathie dilatée. Quatre épisodes de rejet
chronique ont été constatés dans les deux années qui ont suivi,
avec récupération sous traitement médical. Les facteurs de risque
mal contrôlés ont été une hypertriglycéridémie et une hypertension artérielle limite. La coronarographie réalisée deux ans après
la greffe de façon systématique a montré une sténose serrée proximale de l’artère circonflexe (figure 1). Une tentative d’angioplastie par ballonnet classique ayant échoué et la scintigraphie
myocardique étant positive dans le territoire latéral, il a été décidé
de recourir au rotablator, ce qui a été fait en mars 1994 (figure 2),
avec un bon résultat (figure 3, p. 28).
*Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire,
** Service de cardiologie,
Hôpital Pitié-Salpêtrière,
47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris Cedex 13.
La Lettre du Cardiologue - n° 301 - octobre 1998
Figure 2. Rotablator en place.
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DISCUSSION
Figure 3. Disparition de la sténose de l’artère circonflexe après rotablator.
Les lésions coronaires sont donc fréquentes à distance chez les
transplantés cardiaques. Les malades sont asymptomatiques ; la
scintigraphie au thallium est souvent négative. Les meilleurs tests
pour détecter la maladie coronaire sont l’écho de stress sous dobutamine et la coronarographie systématique ; celle-ci peut être d’interprétation délicate lorsque la maladie coronaire est diffuse et
touche surtout les petits vaisseaux. Il peut être utile, alors, d’avoir
recours à l’échographie ultrasonore intracoronarienne.
Lorsqu’il s’agit de lésions diffuses, inaccessibles à l’angioplastie percutanée et/ou aux pontages coronariens, le seul traitement
possible est la retransplantation cardiaque.
Lorsque les lésions sont proximales, ce qui est plus rare, l’angioplastie percutanée peut être tentée. Halle rapporte un taux de
succès angiographique de 93 % (3, 4). Dans le cas clinique suscité, l’angioplastie par ballonnet n’a pas donné un bon résultat et
il a été nécessaire d’utiliser un rotablator. Il n’a pas été envisagé
de poser un stent, ce qui, peut-être, serait le cas actuellement.
Le traitement préventif demeure important : lutte contre les facteurs de risque, essai thérapeutique avec les statines, prévention
de l’infection au cytomégalovirus. Beaucoup d’inconnues demeurent dans la compréhension de cette athérosclérose.
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É F É R E N C E S
B I B L I O G R A P H I Q U E S
1. Jault F., Dorent R. Athérosclérose du greffon cardiaque. Greffes cardiaques.
Médecine-Science Flammarion 1996 ; chapitre 17 : 127-9.
2. Chomette G., Auriol M., Cabrol C. Chronic rejection in human heart transplant. J of Heart transplantation 1988 ; 7 : 292-7.
3. Halle
A.A., Wilson R.F., Massin E.K., Bourge R.C., Stadius M.L., Johnson
M.R., Wray R.B., Young J.B., Davies R.A., Walford G.D., Miller L.W., Deligonul
U., Rincon G., Kubo S.H., DiSciascio G., Crandall C.C., Cowley M.J., Vetrovec
G.W. Coronary angioplasty in cardiac transplant patients. Results of a multicenter study. Circulation 1992 ; 86 : 458-62.
4. Halle A.A., DiSciascio G., Massin E.K., Wilson R.F., Johnson M.R., Sullivan
Figure 4. Persistance du bon résultat angiographique trois ans après.
H.J., Bourge R.C., Kleiman N.S., Miller L.W., Aversano T.R., Wray R.B., Hunt
S.A., Weston M.W., Davies R.A., Rincon G., Crandall C.C., Cowley M.J., Kubo
S.H., Fisher S.G., Vetrovec G.W. Coronary angioplasty, atherectomy and bypass
surgery in cardiac transplant recipients. J Am Coll Cardiol 1995 ; 26 : 120-8.
Annonceurs
BOEHRINGER INGELHEIM (Rapilysin), p. 29 ;
FOURNIER (Cholstat), p. 30 ;
HOECHST HOUDÉ (Triatec), p. 2 ;
INERGIE (Médiatensyl), p. 17 ;
LIPHA SANTÉ (Detensiel), p. 8 ;
28
MSD CHIBRET (Zocor), p. 6 ;
NOVARTIS PHARMA SA (Cotareg), p. 40 ;
RIOM (Unicordium), p. 26 ;
SERVIER (Fludex, Hyperium,Vastarel), p. 18, 14 et 39 ;
TAKEDA (Kenzen), p. 13.
La Lettre du Cardiologue - n° 301 - octobre 1998