Pertinence des actes d`angioplasties chez des patients coronariens
publicité
Pertinence des actes d’angioplasties chez des patients coronariens stables Programme de développement professionnel continu Rédacteur : Emilie Lesaine Relecteurs : Florence Saillour-Glenisson, Catherine Pourin, Jean-Luc Quenon Date : novembre 2013 Comité de Coordination de l’Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine Hôpital Xavier Arnozan - 33604 Pessac Cedex - Tél : 05.57.65.61.35 - Fax : 05.57.65.61.36 www.ccecqa.asso.fr Résumé Ce programme de développement professionnel continu (DPC) a pour objectif d'améliorer l'indication des actes d'angioplastie pour les patients coronariens stables (hors urgence). Il s’adresse aux médecins cardiologues angioplasticiens engagés dans le registre aquitain de cardiologie interventionnelle (ACIRA). Il permet de valider le DPC de ces professionnels de santé. Il s’agit d’un programme annuel qui comporte trois étapes : -­‐ une analyse d'indicateurs de pratique clinique recueillis par le registre de pratiques ACIRA ; -­‐ une formation présentielle d’une journée sur « l'indication des actes d'angioplastie chez les patients coronariens stables » ; -­‐ une étape d’évaluation de l’amélioration des pratiques, avec suivi des indicateurs à 1 an. Les professionnels qui s’engagent peuvent être libéraux ou salariés, mais doivent travailler dans un centre de cardiologie interventionnelle en Aquitaine. Définitions La cardiologie interventionnelle : La coronarographie est une technique d'imagerie médicale utilisée en cardiologie pour visualiser les artères coronaires. Elle peut être complétée par une angioplastie coronaire en cas de sténose d'une artère. L'angioplastie coronaire consiste à traiter une artère coronaire rétrécie en la dilatant au moyen d'une sonde munie d'un ballon gonflable à son extrémité. Dans la très grande majorité des cas l'angioplastie au ballonnet est complétée par la mise en place d'un stent, petite prothèse métallique en forme de ressort qui est sertie sur le ballonnet. Une angioplastie coronaire peut-­‐être réalisée en urgence lors d'un syndrome coronarien aiguë (infarctus du myocarde, angor instable) ou en programmé chez les patients stables présentant des douleurs d'angine de poitrine non contrôlées par les médicaments ou avec des critères de gravité lors des examens non invasifs. Le registre de pratiques ACIRA : Un registre de pratiques est une base de données constituée de données standardisées issues des pratiques professionnelles à propos d’un thème spécifique. Le registre ACIRA s'intéresse aux actes de coronarographie et d’angioplastie coronaire réalisés dans les centres de cardiologie interventionnelle (CI). Ce registre, piloté par l'ARS Aquitaine et mis en place par le CCECQA, constitue un outil de vigilance et d’évaluation des pratiques dans les centres de CI. L’amélioration cherche à porter tant sur la qualité de la prise en charge des patients que sur la maitrise des dépenses et la pertinence des actes prescrits (1). Il permet d’évaluer l'impact du geste de revascularisation et de connaître l’état de santé des patients jusqu’à un an après l’événement aigu grâce au suivi prévu. Le registre de pratiques ACIRA a obtenu l'autorisation DR-­‐2011-­‐436 de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) le 27 octobre 2011 et est indépendant de toute influence économique, financière ou commerciale pour sa conception, sa mise en œuvre, le suivi des résultats ainsi que pour l'exploitation et la communication de ceux-­‐ci. Associé à une démarche d'amélioration de la qualité, le registre ACIRA respecte les conditions nécessaires pour être reconnu comme une démarche de DPC (2). Indicateur de pratique clinique : Un indicateur est un outil de mesure d’un état de santé, d’une pratique, d'un processus ou de la survenue d’un événement qui permet d’estimer de manière valide et fiable la qualité des soins et ses variations dans le temps. Une comparaison est nécessaire pour juger de l’évolution en lien avec les plans d’amélioration. Certains indicateurs ont vocation à être généralisés, sous couvert d’une méthodologie adaptée, pour des comparaisons dans l’espace. Ils peuvent porter classiquement sur des données cliniques, l’organisation des soins et la satisfaction des patients. Peut aussi être prise en compte selon les objectifs, la satisfaction des professionnels de santé. Les indicateurs de pratique clinique permettent d'objectiver le niveau de qualité des pratiques professionnelles. CCECQA !2 Choix du thème Le nombre d’angioplasties coronaires réalisées est en constante augmentation et la majeure partie l’est pour la prise en charge de l’angor chronique stable. L’implantation de stents dans les coronaires lors d'une angioplastie n'a pourtant pas fait preuve de son efficacité par rapport au traitement médical seul chez les patients coronariens stables, en termes de réduction de la mortalité, d'infarctus du myocarde ou d'événements cardiovasculaires (3,4). Cet acte est cependant bien plus coûteux et comporte également des risques. Selon des études américaines (5–8), 10 à 15 % des angioplasties pratiquées chez des patients angineux stables sont considérées comme non justifiées selon les critères de l'ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC1 établis en 2009 (9). Les recommandations conjointes de l'European Society of Cardiology, de l'European Association for Cardio-­‐ Thoracic Surgery et de l'ACCF/AHA/SCAI2 précisent que l'angioplastie chez les patients avec une maladie coronaire stable, nécessite une documentation préalable par des tests d'ischémie non invasifs (épreuve d'effort, scintigraphie, échographie de stress) (10,11). Cependant, aux Etats-­‐Unis, seulement 45 % des coronariens stables ont des tests d'ischémie dans les trois mois précédant une angioplastie (12). La mesure de la réserve coronaire (FFR : Fractional Flow Reserve) est une technique de référence pour estimer si une lésion coronaire est à l'origine d'une ischémie myocardique. Chez les patients adressés d'emblée en salle de cathétérisme sans aucune épreuve fonctionnelle préalable, l'utilisation de la FFR est recommandée et a démontré son intérêt (13). Toutefois, aujourd'hui, la décision de recourir à l'angioplastie est encore généralement prise suivant l'apparence des lésions à la coronarographie, sans utiliser des tests d'ischémie non invasifs ou de critère de pression comme la FFR. 1 American College of Cardiology Foundation/Society for Cardiovascular Angiography and Interventions/Society of Thoracic Surgeons/American Association for Thoracic Surgery/American Heart Association/American Society of Nuclear Cardiology 2 American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/ Society for Cardiovascular Angiography and Interventions CCECQA !3 LE PROGRAMME Catégories professionnelles Les professionnels concernés par ce programme sont : " Cardiologues angioplasticiens exerçant en Aquitaine Ce programme s’adresse à ces professionnels de manière individuelle. Mode d’exercice des participants Le programme s’adresse aux professionnels : " Libéraux, " Salariés des établissements de santé. Orientations nationales et/ou régionales Le programme DPC, répond aux orientations nationales et/ou régionales suivantes : -­‐ Orientation 1 : contribuer à l’amélioration de la prise en charge des patients dans la mesure où il répond aux objectifs suivants : # l’optimisation des stratégies diagnostiques et thérapeutiques dans les pathologies aiguës et chroniques ; # la promotion des parcours de santé et de soins, comprenant pour le patient le juste enchaînement de l’intervention des différentes compétences professionnelles liées directement ou indirectement aux soins préventifs et curatifs ; # la maîtrise des indications et contre-­‐indications des actes diagnostics et thérapeutiques, des prescriptions en matière de médicaments, de dispositifs médicaux, d’examens biologiques, de transports sanitaires ; # les programmes d’études cliniques et épidémiologiques visant à évaluer des pratiques et à actualiser et/ou compléter des recommandations de bonne pratique clinique. Méthode Le programme DPC est de type mixte (majoritairement présentiel) et combine -­‐ deux temps d’analyse des pratiques professionnelles par l’intermédiaire d'une analyse d'indicateurs de pratiques clinique. ET -­‐ une activité d’acquisition des connaissances : perfectionnement pour la pose de l'indication des actes d'angioplastie chez les patients stables. Durée du programme Le programme DPC est conçu pour une durée de 2 ans à compter de l’inscription. CCECQA !4 Recommandations de l’organisme et prérequis Prérequis : " Activité d'angioplastie en Aquitaine ; " Recueil des données du registre de cardiologie interventionnelle (ACIRA) ; " Engagement individuel du professionnel au programme DPC Détail du programme Ce programme comprend trois étapes Etape 1 Etape 2 Etape 3 Analyse d'indicateurs de pratiques clinique recueillis par le registre de pratiques ACIRA Formation : « indication des actes d'angioplastie coronaire chez les patients coronariens stables » Suivi d'activité : Mesure et évaluation à 1 an de l’évolution des pratiques 1. Evaluation des pratiques professionnelles : Analyse d'indicateurs de pratiques clinique recueillis par le registre de pratiques ACIRA 3 indicateurs de pratique clinique pour l'analyse de la pertinence Trois indicateurs de pratique clinique sont utilisés afin d'analyser l'indication d'angioplastie chez les patients coronariens stables : -­‐ Taux d'actes qui ont bénéficié de tests d'ischémie non invasifs avant l'angioplastie (épreuve d'effort, échocardiographie de stress, scintigraphie myocardique, IRM cardiaque) ; -­‐ Taux d'actes qui ont bénéficié d'une mesure de la réserve coronaire (FFR) au cours de l'angioplastie ; -­‐ Taux d'actes qui ont bénéficié de tests d'ischémie non invasifs avant l'angioplastie ou d'une mesure de la réserve coronaire (FFR) au cours de l'angioplastie. Pour chacun des indicateurs, une analyse en sous-­‐groupe de patients polyvasculaires à risque est réalisée (âge, diabète, tabagisme, antécédents, fraction d’éjection du ventricule gauche diminuée, patient pluritronculaire...). Les résultats sont présentés pour chaque cardiologue participant au programme avec une comparaison régionale entre professionnels. Organisation Les indicateurs de pratique clinique seront adressés à chaque cardiologue par l'équipe du registre ACIRA. Ces résultats de pratiques seront ensuite discutés lors d'un échange individuel entre le Docteur Emilie Lesaine, responsable du programme, et le professionnel de santé. Le cardiologue pourra ainsi se situer par rapport aux résultats régionaux mais également aux recommandations. 2. Formation : « indication des actes d'angioplastie coronaire chez les patients coronariens stables » Il s’agit d’une formation de perfectionnement pour identifier tout d'abord les tests d'ischémie non invasifs à réaliser avant toute angioplastie chez les patients coronariens stables. Dans un second temps, il s'agit de définir le caractère approprié ou non de la réalisation d'une angioplastie en fonction du risque d'événements cardio-­‐vasculaires. La formation est présentielle et se déroule sur une journée. CCECQA !5 Objectifs pédagogiques Les objectifs pédagogiques de la formation sont : -­‐ Connaître les recommandations sur l'indication des actes d'angioplastie chez les patients coronariens stables ; -­‐ identifier les sous-­‐groupes de patients à risque cardio-­‐vasculaire dans la population des patients coronariens stables -­‐ identifier les examens à réaliser avant toute angioplastie chez les patients stables en fonction de chaque sous-­‐groupe à risque ou non d'événements cardio-­‐vasculaires secondaires ; -­‐ définir le caractère approprié ou non de la réalisation d'une angioplastie en fonction du risque d'événements cardio-­‐ vasculaires ; -­‐ améliorer la tenue des dossiers patients (exhaustivité de la saisie des données dans le logiciel de cardiologie interventionnelle) permettant une analyse plus fiable des données. Organisation La formation se déroule sur une journée. L’animation est basée sur des exposés dynamiques et des méthodes pédagogiques interactives (exemples, exercices pratiques, analyse critique, scénario). Cette étape réunira des cardiologues angioplasticiens d’établissements différents. Le formateur sera un cardiologue interventionnel expert reconnu au niveau national. Supports Un dossier pédagogique (supports de cours, exercices) et un dossier documentaire (articles, recommandations de bonnes pratiques ou autre document correspondant aux séquences pédagogiques) seront remis à chaque participant. Evaluation Une évaluation sera réalisée en début et en fin de formation. Elle évaluera la satisfaction et les connaissances acquises lors de la formation par un questionnaire de satisfaction. 3. Suivi d'activité : Mesure et évaluation à 1 an de l’évolution des pratiques Les trois indicateurs de pratique clinique utilisés lors de l'étape 1 seront à nouveau analysés pour chaque cardiologue avec une comparaison régionale afin de noter l'évolution des pratiques suite à la formation réalisée lors de l'étape 2. Organisation Les indicateurs de pratique clinique de l'évaluation initiale et du suivi à 1 an seront adressés à chaque cardiologue par l'équipe du registre ACIRA. Ces résultats de pratiques seront ensuite discutés lors d'un échange individuel entre le Docteur Emilie Lesaine, responsable du programme, et le professionnel de santé. Cette étape permettra : -­‐ d'évaluer l'évolution de l'utilisation des tests d'ischémie non invasifs et de la FFR avant toute angioplastie chez les patients coronariens stables ; -­‐ d'évaluer les difficultés de mise en application des recommandations ; -­‐ d'évaluer l'amélioration de la tenue des dossiers patients ; -­‐ d'échanger sur la démarche, les modalités d'organisation et les améliorations à apporter à ce programme DPC. Intervenants CCECQA !6 Les intervenants susceptibles de dispenser la formation sont des cardiologues interventionnels référents au niveau national dans la thématique abordée et le responsable du programme DPC concernant les indicateurs produits par le registre ACIRA. Engagement des professionnels Il est demandé à chaque professionnel de santé de décrire son implication dans le programme de DPC en renseignant chaque année un bilan individuel d’activité. Celui-­‐ci comprend au minimum les besoins identifiés par le professionnel, le programme suivi, les actions d’amélioration mises en œuvre. Chaque professionnel doit pouvoir justifier les actions entreprises en conservant tous les documents susceptibles de lui être demandés. Ces documents pourront être : -­‐ Pour la partie évaluation des pratiques : # La fiche de résultats de pratiques sur les indicateurs utilisés -­‐ Pour la partie formation : # Attestation de présence, # Supports pédagogiques donnés lors de la formation… -­‐ Pour la partie suivi d'activité : # La fiche de résultats de pratiques sur les indicateurs utilisés Références 1. Pertinence_des_soins_-­‐_guide_methodologique.pdf [Internet]. [cité 24 sept 2013]. Disponible sur: http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/pertinence_des_soins_-­‐_guide_methodologique.pdf 2. Registres_observatoires_bases_de_donnees_vf_2008_06_02.pdf [Internet]. [cité 24 sept 2013]. Disponible sur: http://www.has-­‐ sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/registres_observatoires_bases_de_donnees_vf_2008_06 _02__14_08_19_806.pdf 3. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk WJ, et al. Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease. N Engl J Med. 2007;356(15):1503‑1516. 4. Stergiopoulos K, Brown DL. Initial coronary stent implantation with medical therapy vs medical therapy alone for stable coronary artery disease: Meta-­‐analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 27 févr 2012;172(4):312‑319. 5. Hannan EL, Cozzens K, Samadashvili Z, Walford G, Jacobs AK, Holmes Jr DR, et al. Appropriateness of Coronary Revascularization for Patients Without Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol. 22 mai 2012;59(21):1870‑1876. 6. Chan PS, Patel MR, Klein LW, et al. Appropriateness of percutaneous coronary intervention. JAMA. 6 juill 2011;306(1):53‑61. 7. Chan PS, Rao SV, Bhatt DL, Rumsfeld JS, Gurm HS, Nallamothu BK, et al. Patient and hospital characteristics associated with inappropriate percutaneous coronary interventions. J Am Coll Cardiol. 17 déc 2013;62(24):2274‑2281. CCECQA !7 8. Ko DT, Guo H, Wijeysundera HC, Natarajan MK, Nagpal AD, Feindel CM, et al. Assessing the Association of Appropriateness of Coronary Revascularization and Clinical Outcomes for Patients With Stable Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 6 nov 2012;60(19):1876‑1884. 9. Patel MR, Dehmer GJ, Hirshfeld JW, Smith PK, Spertus JA. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization A Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task Force, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thoracic Surgeons, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, and the American Society of Nuclear Cardiology: Endorsed by the American Society of Echocardiography, the Heart Failure Society of America, and the Society of Cardiovascular Computed Tomography. Circulation. 3 oct 2009;119(9):1330‑1352. 10. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, Bailey SR, Bittl JA, Cercek B, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation. 12 juin 2011;124(23):e574‑e651. 11. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-­‐Thoracic Surgery (EACTS).pdf [Internet]. [cité 24 sept 2013]. Disponible sur: http://www.escardio.org/guidelines-­‐surveys/esc-­‐ guidelines/guidelinesdocuments/guidelines-­‐revasc-­‐ft.pdf 12. Lin GA, Dudley R, Lucas FL, Malenka DJ, Vittinghoff E, Redberg RF. Frequency of stress testing to document ischemia prior to elective percutaneous coronary intervention. JAMA. 15 oct 2008;300(15):1765‑1773. 13. Tonino PAL, De Bruyne B, Pijls NHJ, Siebert U, Ikeno F, van`t Veer M, et al. Fractional Flow Reserve versus Angiography for Guiding Percutaneous Coronary Intervention. N Engl J Med. 2009;360(3):213‑224. 14. Instruction DGOS/R5/2013/44 du 4 février 2013 relative au guide méthodologique pour l’amélioration de la pertinence des soins. 15. 01_PSRS_ARS_Aquitaine_BD.pdf [Internet]. [cité 31 juill 2013]. Disponible sur: http://www.ars.aquitaine.sante.fr/fileadmin/AQUITAINE/telecharger/05_Pol_reg_sante/501_Projet_r egional_sante/01_PSRS_ARS_Aquitaine_BD.pdf 16. Liste méthodes et modalités DPC Décembre 2012 [Internet]. [cité 31 juill 2013]. Disponible sur: http://www.has-­‐ sante.fr/portail/plugins/ModuleXitiKLEE/types/FileDocument/doXiti.jsp?id=c_1348531 17. Fiche technique méthode -­‐ Développement professionnel continu -­‐ Le registre de pratiques [cité 31 janvier 2013]. Disponible sur: http://www.has-­‐sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-­‐ 02/registre_des_pratiques_fiche_technique_2013_01_31.pdf CCECQA !8
