pneumonies

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PNEUMONIES
Poumon : processus inflammatoires et infectieux
REACTION INFLAMMATOIRE
 Système de défense contre une agression
 Réaction inflammatoire exogène : rencontre avec agents extérieurs (bactéries, champignons,
virus, antigènes extérieurs, allergènes,…)
 Réaction inflammatoire endogène : AG anormal ou en trop grande quantité, lymphocytes
anormalement activés, complexes immuns,…)
 Activation et recrutement des cellules inflammatoires par le biais de médiateurs :
lymphocytes, PN, P éosinophiles,…

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Pneumopathies infectieuses communautaires
1. Définition
Infection aigue du parenchyme pulmonaire.
- Tableau bactérien de pneumonie franche aigue typique
- Tableau de pneumopathie atypique
2. Tableau de pneumopathie aigue typique
a) Clinique
- début brutal
- fièvre élevée
- toux, expectoration purulente
- herpès labial
- à l'examen pulmonaire, FOYER de râles crépitants
b) Radiographie pulmonaire : opacité dense, homogène, systématisée
c) Les germes responsables
 Pneumocoque
- germe le plus fréquent
- tableau de pneumonie franche lobaire aigüe
- population tout venant
- plus grave chez le sujet âgé, le diabétique, l'éthylique
- infection favorisée par la splénectomie
- Possibilité recherche antigène urinaire (peu sensible, mais spécifique)
- Possibilité de mettre en évidence le germe lors d’un ECBC (diplocoque gram + à l’examen
direct, culture)
- Hémocultures : positives dans 25 à 30 % des pneumopathies à pneumocoques
 Klebsiella pneumoniae (BG-) : Sujet ethylo-tabagique
 Hameophilus influenzae : Mise en évidence à l’examen direct et culture des prélèvements
respiratoires (ECBC)
 Germes anaérobies
- pneumopathies de déglutition
- fausses routes, atteinte base droite
- éthylique, point de départ dentaire

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3. Tableau de pneumopathie atypique
a) Clinique
- début moins brutal
- contexte épidémique fréquent
- syndrome pseudo-grippal
- toux sèche
- à l'examen, PAS de signe en foyer
b) Radiographie thoracique : infiltrats non systématisés uni ou bilatéraux
c) Les germes responsables
 Mycoplasma pneumoniae
- adulte jeune, évolution bénigne
- Germe intra-cellulaire : pas d’intérêt de l’examen direct, très faible intérêt de la culture
- diagnostic sérologique (élévation du titre à 15 jours d’intervalle) : résultat tardif et
rétrospectif
- mise en évidence ADN bactérien par PCR (LBA)
 Chlamydia pneumoniae
- Germe intra-cellulaire
- Diagnostic sérologique
- Mise en évidence AG bactériens par techniques immunologiques (LBA) : IF
- ADN (PCR)
 Legionella pneumophila : maladie des légionnaires (légionellose)
- bactérie du milieu hydrique : lacs, systèmes de climatisation (contamination dans hôtels,
hôpitaux,...), conduites d'eau chaude,...
- Incubation de 2 à 10 jours
- PAS DE CONTAMINATION INTER HUMAINE
- contamination par voie aérienne à partir du milieu contaminé
- maladie favorisée par le tabagisme, l'âge avancé, le diabète, l'insuffisance respiratoire
chronique, l'immunodépression (greffe)
- tableau de pneumopathie grave, atteinte extensive
- Présence de signes digestifs
- Pic des AC : au plus tôt 3 à 4 sem après le début de l’infection
- sérodiagnostic (taux AC) : diagnostic tardif, rétrospectif
- Détection des AG par IF (LBA)
- PCR (LBA)
- antigénurie (Détection des AG de LP dans les urines, sérogroupe 1, Rapide : résultats en 1
heure, apparaît 1 à 3 jours après le début de la maladie)

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 Virus
- VIRUS DE LA GRIPPE (MYXOVIRUS INFLUENZAE)
o Atteinte pulmonaire non systématique
o risque de grippe maligne avec IRA
- AUTRES VIRUS : VRS (enfant), adénovirus, entérovirus, CMV,...
4. Gravité selon le terrain
- sujets âgés (symptomatologie souvent trompeuse)
- insuffisants respiratoires chroniques : risque de décompensation aigue
- diabétiques
- immunodéprimés
- insuffisants cardiaques
 Risque de décompensation d’une pathologie pré-existente
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PAC : Critères d’hospitalisation
•LE PATIENT A T IL PLUS DE
50 ans ? •EXISTE T IL UNE des anomalies
suivantes à l’examen clinique ?
–Atteinte des fonctions supérieures
–Fréquence cardiaque 125/mn
–Fréquence respiratoire 30/mn
–TA systolique < 90 mm Hg
–Temp < 35°C ou > 40°C
Si oui, envisager
hospitalisation
•EXISTE T IL UNE des
comorbidités suivantes ?
–Maladie néoplasique
–Insuffisance cardiaque congestive
–Maladie cérébrovasculaire
–Maladie rénale
–Maladie hépatique
calculer score de
Fine

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Pneumopathie nosocomiales
1. Définition
- Infection pulmonaire survenant durant un séjour hospitalier, qui n’existait pas ou n’était pas
en incubation à l’admission à l’hôpital.
- Infection développée au delà de 72 heures après l’admission à l’hôpital
- Pneumonies nosocomiales précoces (<5j) et tardives (>5j)
- Incidence : 6 cas pour 1000 admissions
- Pronostic grevé d’une lourde mortalité
2. Physiopathologie
- Pression antibiotique intra-hospitalière (favorise l’émergence de BMR)
- Favorisées par l’existence d’une maladie respiratoire sous jacente, l’existence de troubles de
la deglutition ou de troubles de la conscience, une ventilation assistée, une dénutrition
- Source des bactéries
o Flore endogène des voies aériennes
o Flore manu-portée par le personnel soignant
o Environnement hospitalier
3. Diagnostic clinique et radiologique
- Pas de spécificité des symptômes par rapport à une pneumopathie communautaire chez un
patient non intubé
- Diagnostic plus difficile chez un patient intubé et sédaté : sécrétions trachéo-bronchiques
purulentes, apparition d’un foyer pulmonaire à l’auscultation, fièvre isolée, apparition d’un
infiltrat radiologique, présence d’un germe à des concentrations significatives lors d’un LBA
ou d’un brossage protégé
4. Diagnostic microbiologique
Documentation bactériologique indispensable
- Hémoculture : positive dans 10% des cas
- Brossage endo-bronchique protégé
- LAVAGE BRONCHO-ALVEOLAIRE : présence de 104 CFU/ml d’un même germe
GERMES en cause
- Bacilles gram- : bacille pyocyanique, acinetobacter, E coli
- Cocci gram+ : staphylococcus auréus