Les Infections Broncho-pulmonaires.

Les Infections
Bronchopulmonaires.
(tuberculose exclue)
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Bronchite aigue
pneumopathie communautaire
pneumopathie nosocomiale
abces
Bronchite aiguë
Définition :
• Inflammation de l’arbre trachéobronchique secondaire le plus souvent
à une affection virale.
• Une des affections les plus communes
mais apparaissant comme la moins bien
prise en charge .
Germes en cause :
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Origine virale : (90%)
Adénovirus
Coronavirus
Rhinovirus
Coxcsackies virus
Micro-organismes apparentés : (5% -10 %)
• Mycoplasme pneumoniae
• Chlamydiae pneumoniae
Signes cliniques:
• Début par une « catarrhe » des VAS
• Atteinte bronchique secondaire évoluant en 2 phases:
– Phase sèche :
Toux sèche, quinteuse, douloureuse, s’accompagnant de
brûlures rétro-sternales.
Fébricule à 38°C.
Céphalées et courbatures possibles.
Auscultation: normale ou qqs ronchi
– Phase humide:
Diminution de la douleur rétro-sternale
Toux grasse avec expectoration muco-purulente
Auscultation: ronchi  sibilants
Radiographie thoracique: NORMALE
A ne pas faire chez le sujet sain.
Biologie:
Pas de bilan à demander
Ne jamais faire d’examen cytobactériologique
des crachats.
Évolution:
Elle est habituellement favorable en 10-15 jours.
Attention: la toux peut persister plusieures semaines.
Complications :
• Bronchite bactérienne
• Détresse respiratoire secondaire à
encombrement bronchique
Prise en charge thérapeutique :
Recommandations de la SPILF :
Abstention de toute prescription d’antibiotique doit être
la règle au cours des bronchites aiguës de l’adulte sain (Med
Mal inf. 2000).
Intérêt non démontré ni sur la durée de la Bronchite Aiguë, ni
sur la survenue des complications.
On peut envisager une antibiothérapie en cas de :
• persistance de la toux avec expectoration purulente audelà de 7 jours.
• tabagisme chronique.
• En cas de pathologie sous jacente
Évolution:
Guérison spontanément favorable, ou
sous l’effet d’un traitement par :
– antipyrétiques
– broncho-dilatateurs si besoin
Signes de gravité d’une bronchite
- Encombrement majeur
- Sueurs importantes
- Cyanose
- Confusion
- Pics tensionnels (dans ce cas, réanimation car
sujet en décompensation respiratoire suite à une
hypercapnie par hypoventilation).
Prévention:
Sur sujets fragiles
- Vaccination anti-grippale.
- Vaccination anti-pneumocoque/ 5 ans.
- Éviter le tabac+++
En cas de bronchites à répétition, vérifier
l’absence de foyer dentaire, sinusite non
traitée.
Pneumopathies aiguës
communautaires
Définition
= Infection du parenchyme pulmonaire (touchant les
bronchioles respiratoires et les alvéoles), acquise
en milieu extra-hospitalier ou qui apparaît dans
les 48 heures qui suivent une hospitalisation.
On distingue les pneumopathies aiguës
communautaires extrahospitalières et les
pneumopathies nosocomiales.
Épidémiologie
• Incidence = 400 000 nouveaux cas/an
• L’hospitalisation n’est généralement pas
nécessaire (<5% des cas)
• Mais chez les hospitalisés, mortalité élevée (1025%)
Signes cliniques
La clinique diffère selon les germes en causes.
Les signes cliniques évocateurs de pneumopathies
aiguës sont :
–
–
–
–
Fièvre (80%)
Toux et expectoration
Dyspnée
Douleur thoracique
Évaluer la gravité :
Les facteurs de mauvais pronostic d’une pneumopathie
communautaire sont :
• Age : >65ans
• Terrain
• Clinique :
o FR>30 cycles/minutes
o PA systolique <90mmHg ou PA diastolique
<60mmHg
o Troubles de la conscience : coma, obnubilation
o Localisation extra pulmonaire de l’infection :
méningite, arthrite septique, péricardite
• Biologie :
o Leucocytose >30 000 ou <4 000/mm3
o Pa02 <60mmHg
o Insuffisance rénale (augmentation de l’urée et de la
créatinine)
• Radiologie :
o Atteinte de +2 lobes
o Extension rapide des images pulmonaires
o Épanchement pleural associé
• Agents infectieux :
o Pneumocoque
o Légionelle
o Staphylocoque doré
Examens complémentaires
NFS : hyper leucocytose à polynucléaires neutrophiles
Radiographie de thorax : Toujours anormale
ECBC: si échec du traitement antibiotique de première
intention
Évolution :
• Disparition de la fièvre en 3 jours sous AB adaptée
• Amélioration des signes cliniques en 8 jours
• Amélioration plus lente de la radio de thorax
• Faire systématiquement un contrôle radio à 1
mois pour vérifier la normalisation
radiologique.
Traitement:
• Antibiothérapie adaptée au terrain et à la clinique.
• Soulager ou prévenir la détresse respiratoire
• Prévenir les complications
Complications :
• Insuffisance respiratoire aiguë avec hypoxémie
majeure, pouvant évolue vers SDRA (= syndrome de
détresse respiratoire aiguë)
• Choc septique (surtout pour les pneumopathies à PC)
• Pleurésie para pneumonique ou purulente
• Décompensation d’une pathologie chronique : coma
diabétique, décompensation de cirrhose, insuffisance
cardiaque
• Abcédation
• Pneumopathie récidivantes : rechercher une
pathologie locale sus-jacente (corps étranger, cancer,
dilatation des bronches, infarctus pulmonaire d’une embolie
pulmonaire)
PNEUMOPATHIE A
PNEUMOCOQUE
= Pneumopathie Franche Lobaire Aiguë
• 60-70% pneumopathies communautaires.
• Germe: Pneumocoque = Streptococcus
Pneumoniae.
Terrain favorisant : splénectomisé, drépanocytose,
sujet âgé, alcoolique.
Clinique :
Début brutal
Fièvre à 39°-40°C avec frissons
Malaise général
Douleur basi-thoracique
Puis 2 jours après, toux productive avec crachats
rouillés associés à dyspnée
possible herpès labial
Auscultation : foyer de râles crépitants
Examens complémentaires :
Radio thorax : opacité alvéolaire bien systématisée avec
bronchogramme aérien ± réaction pleurale
Biologie :
NFS : hyper leucocytose à PNN (Signe de gravité quand elle
est très élevée ou basse)
Augmentation de la CRP
Hémocultures + (30% des cas)
Penser si pneumopathie récidivante chez adulte jeune à
SEROLOGIE VIH.
Pas d’ECBC (sauf si doute sur un germe résistant ou si
infection nosocomiale).
Antigénurie pneumocoque.
Traitement :
CLAMOXYL 1gramme x3/j pdt 7 à 10 jours
PO si absence de signes de gravité
IV si signes de gravité et on double la dose à 2gx3/j
(meme si sensibilité diminuée)
Rocéphine 2g/j en IM ou IV
Si allergie à la pénicilline : Pyostacine ou
Fluoroquinolone ou Macrolide (mais resistance)
Évolution :
Bonne sous ABie. Patient apyrétique à 24 -48h après
institution du traitement.
Complication :
• La grande complication est la pleurésie
purulente.
• Aggravation des lésions avec atteinte multilobaire ± SDRA.
• Choc septique
PNEUMOPATHIES A
GERMES ATYPIQUES
Germes en cause : Mycoplasme et chlamydia
Pneumonie à mycoplasme  entraîne des
épidémies dans les collectivités, surtout chez
adulte jeune.
Clinique :
Souvent précédée par des signes rhinopharyngés
Début progressif (sur plusieurs jours)
Fièvre entre 38-39°C
Céphalées + myalgies
Auscultation : le plus svt normale ou
quelques sous crépitants
Radio Tx : opacités micro-réticulo-nodulaires
localisée, svt au niveau des bases.
Biologie :
NFS : leuco-neutropénie
Sérologie Mycoplasme et Chlamydia
pneumoniae : Diagnostic rétrospectif
Recherche d’agglutinines froides + dans
50% des cas de pneumonies à mycoplasme.
Traitement : Macrolides pdt 15jours
LEGIONELLOSE
= maladie infectieuse bactérienne, connue depuis
l’épidémie de 1976 survenue chez des
combattants de l’American Legion réunis en
congrès à Philadelphie.
Legionelle = BGM à multiplication intracellulaire,
vivant dans les milieux hydriques, circuits de
climatisation défectueux.
Maladie à déclaration obligatoire. 1044 cas
déclarés en 2003.
Épidémiologie
• pneumonies communautaires ou nosocomiales se
présentant soit sous forme sporadique (la majorité) soit
sous forme épidémique.
• La légionellose représenterait 5 % des pneumonies aiguës
communautaires, et jusqu’à 15 % des pneumonies
nécessitant une hospitalisation.
• Son incidence en France en 2003 = 1,8/100 000 habitants.
Elle augmente avec l’âge, atteignant 5,6/100 000 habitants
chez les sujets âgés de 70 ans ou plus.
• La létalité globale en 2003 en France a été de 14 %.
La mortalité augmente dès lors qu’il s’agit de cas
nosocomiaux, de sujets âgés et/ou porteurs de facteurs de
comorbidité (immuno-dépression notamment).
Réservoirs artificiels :
• Réseaux d’eau chaude, surtout dans les
collectivités (hôpitaux, hôtels, immeubles) du fait
de vétusté des circuits d’eau, bras morts,
température plus basse, chlore < 1 ppm, présence
d’un biofilm +++ : site de prolifération, certains
matériaux, tels que le fer, zinc, PVC.
• Systèmes de climatisation « humides »
• Autres sources retrouvées : thermes, saunas,
bains à remous, machines à glace, brumisateurs,
fontaines, respirateurs, nébulisateurs,
humidificateurs…
Clinique :
Recrudescence saisonnière estivo-automnale.
- Incubation: 2 à 10 jours.
- début svt progressif avec syndrome pseudo-grippal
- T° 40°C avec frissons
- Bradycardie relative
+ Signes extra respiratoires :
• digestifs : diarrhée, nausées, vomissements,
• Neurologiques : céphalées, syndrome confusionnel
(avec PL et scanner cérébral normaux)
• Rhumatologiques : myalgies, arthralgies
• Rénaux : oligurie
Biologie :
NFS : lymphopénie fréquente
Ionogramme sanguin: svt hyponatrémie, cytolyse
hépatique (augmentation des transaminases),
rhabdomyolyse (augmentation des CPK).
ECBU: hématurie, protéinurie voire insuffisance
rénale.
Diagnostic par :
- Antigénurie légionelle (sérotype 1)
- Sérologie Legionelle (mais donne le diagnostic
rétrospectif car résultats > 1semaine)…
Radio Tx : opacités alvéolaires parfois
bilatérales et sévères, touchant le plus
souvent les LI.
Traitement :
Macrolides pdt 3 semaines
Fluoroquinolones : TAVANIC 500mg/j pdt 3
semaines
PNEUMOPATHIES VIRALES
Contexte épidémique.
Virus : virus grippal, myxovirus parainfluenzae,
adénovirus, virus respiratoire syncitial.
Plus rarement mais possible : virus varicelle,
rougeole, corona virus
Clinique :
• Toux sèche + fièvre
• Myalgies, arthralgies
• Atteinte ORL
Radio tx : image hilifuge non systématisée
Traitement :
Évolution spontanément favorable avec repos,
anti-pyrétiques.
Rarement traitement anti-viral
PNEUMOPATHIES
NOSOCOMIALES
Définition : pneumopathie survenue plus de 72h
après hospitalisation du patient, ou si patient
institutionnalisé.
Incidence élevée : touche 0,6% patients hospitalisés.
FDR=
• Terrain : âge > 70 ans, pathologie
respiratoire chronique, tabagisme,
malnutrition
• Intervention chirurgicale : surtout
thoraco-abdominale
• Intubation oro ou naso-trachéale avec
ventilation artificielle
• Altération de la conscience
• Médicaments anti-H2 : diminuent l’acidité
gastrique et donc la multiplication des
germes
Germes en cause :
essentiellement les Bacilles Gram Négatifs
- Pseudomonas Aeruginosa
- Serratia
- Entérobactérie
- Klebsielle
- Acinetobacter
- Proteus
- E Coli
Mais aussi, le Staphylocoque doré.
Probleme des germes multiresistants +++
Traitement :
Bi antibiothérapie à large spectre, probabiliste dans un
premier temps, en fonction de l ’ecologie du service et du
terrain du patient
toujours adaptée à l ’antibiogramme
C3G ou tazo
+/- aminosides
+/- fluoroquinolones si doute sur legionelle
+/- vanco ou zyvoxide si SARM
+/- …
Prévention :
- Mesures d’hygiène : lavage des mains du
personnel.
- Prévention de la contamination du matériel de
Ventilation assistée.
- Isolement des patients porteurs de germes
nosocomiaux multi résistants (donc détéction
de ce portage tres important)
PNEUMOPATHIES D’
INHALATION
Terrain : éthylisme, mauvais état buccodentaire, troubles de la déglutition ou
pathologies oesophagiennes (Cancer,
RGO)
Clinique :
- début insidieux
- AEG importante, contrastant avec le peu de signes
respiratoires
- haleine fétide +++
Présentation clinique :
Pneumopathie simple ou excavées, réalisant un abcès
du poumon
base droite +++
Traitement
• Augmentin: 1g / 8h pendant 10-15 jours
• traitement des causes favorisantes
(foyer infectieux ou dentaire)
• precautions au moment de
l ’alimentation
ABCES PULMONAIRE
Complication grave d’une infection pulmonaire
bactérienne = obstruction nécrotique du poumon.
Terrain : sujet fragile, alcoolique, post-opératoire
Clinique :
bronchorrhée à l’origine d’une vomique
(expectoration importante de crachats
purulents ± striés de sang)
3 phases :
- phase pré suppurative : toux, fièvre,
expectoration purulente
- Phase de vomique avec amélioration transitoire
- Phase de suppuration chronique ouverte avec
fièvre oscillante, bronchorrhée quotidienne,
AEG
Examens complémentaires
Biologie : CRP élevée, hyper PNN
Radio tx : cavité dans le poumon avec niveau hydroaérique.
Complications
Évolution : svt mauvaise cicatrisation avec risque de
caverne résiduelle et risque de greffe aspergillaire
ou cancérisation.
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• Traitement :
• antibiotherapie: augmentin 3à 4g/8h
pendant 4 à 6 semaines (IV les 15
premiers jours)
• à adapter à l ’antibiogramme si
documentation bacterio et à l ’evolution
clinique
• drainage chirurgical parfois necessaire