Traitement des séminomes avancés

Introduction
Le séminome représente 40 à 50 % des tumeurs germinales du testicule et
son incidence maximale se situe durant la quatrième décennie (1). Sa fréquence
serait en augmentation, et représentait 56 % des tumeurs testiculaires dia-
gnostiquées en 1995 et 1996 en Amérique du Nord contre 53 % en 1985 et
1986 (2). Le séminome avancé est classiquement défini comme un séminome
testiculaire associé à des adénopathies rétropéritonéales dont le plus grand dia-
mètre est supérieur à 5 cm, à des métastases pulmonaires et / ou à des adé-
nopathies supra-diaphragmatiques et à des métastases extrapulmonaires
(stades N3, M1a et M1b de la classification TNM 2002) (3, 4). Moins de
20 % des patients présentent un stade avancé lors du diagnostic. Dans une
série de plus de 400 patients traités au Princess Margaret Hospital entre 1958
et 1976, 15 à 20 % présentaient des adénopathies sousdiaphragmatiques et
5 % des adénopathies sus-diaphragmatiques ou des métastases viscérales.
L’évaluation des patients de cette série ancienne était essentiellement clinique,
avec seulement 21 % de patients ayant bénéficié d’une lymphographie (5).
Plus récemment les stades N3 et M1a et b de la classification TNM 2002
représentaient 10 à 11 % des patients évalués par tomodensitométrie et traités
sur la période 1985-1996 en Amérique du Nord (2).
La chirurgie et la radiothérapie représentaient les principales méthodes de
traitement des séminomes avancés jusqu’à l’avènement de la chimiothérapie
à base de sels de platine, employée actuellement chez les patients ayant des
masses métastatiques volumineuses. La place de la chirurgie des masses rési-
duelles après chimiothérapie ou radiothérapie est un sujet de débat. Le trai-
tement des patients présentant des adénopathies rétropéritonéales inférieures
à 5 cm (stades II A/B) sera également discuté.
Radiothérapie
La radiothérapie exclusive a été le premier traitement employé dans le cadre
des séminomes de stade II. La définition du stade II a varié au cours du temps,
mais la classification TNM actuelle est basée sur la plus grande dimension
Traitement des séminomes avancés
D. PASQUIER, É. LARTIGAU, A. CATY et A. VILLERS

des adénopathies rétropéritonéales. Dans les séries les plus anciennes, le stade II
actuel était classiquement divisé en « volumineux » (« bulky ») ou « non-volu-
mineux » (« non bulky »). La distinction entre « bulky » et « non bulky » varie
d’une étude à l’autre, mais une taille de 5 cm a été habituellement choisie,
conduisant à dissocier les stades N1 et N2, du stade N3.
Chez les patients présentant des adénopathies rétropéritonéales de moins
de 5 cm, la radiothérapie exclusive permet d’obtenir des taux de survie sans
récidive et de survie globale de l’ordre de 95 % (tableau I) (5-17). La plupart
142 Cancer du testicule
Réponse
Survie au traitement Survie Suivi
Étude Critère sans récidive de rattrapage globale médian
Bauman et al. 1950-1995 < 5 cm 36 / 39 7,5 ans
Ellerbroek et al. 1956-1983 < 5 cm 7 / 8 0 / 1 7 / 8 > 2 ans
Thomas et al. 1958-1976 Non palpable 37 / 40 0 / 3 37 / 40
Zagars et al. 1960-1982 Non palpable 35 / 37 35 / 37 6,6 ans
ou < 10 cm
Andrews et al. 1962-1984 < 5 cm 16 / 17 1 / 1* 17 / 17 8,6 ans
(0,5-21)
Ball et al. 1963-1979 < 5 cm 23 / 33 2 / 5 30 / 33 7,5 ans
(3-17)
Hunter et al. 1964-1984 < 5 cm 15 / 15 15 / 15 9 ans
(1-24)
Lai et al. 1964-1988 < 5 cm 31 / 33 1 / 2 32 / 33 6,7 ans
(1-24)
Whipple et al. 1966-1989 < 5 cm 12 / 14 2 / 2* 12 / 14 9,5 ans
(0,5-20)
Lederman et al. 1968-1984 < 5 cm 24 / 25 0 / 1 24 / 25 6 ans
(1-17)
Evensen et al. 1971-1981 < 5 cm 23 / 24 1 / 1 24 / 24 6,2 ans
(2-13)
Bayens et al. 1975-1985 < 5 cm 22 / 29 4 / 7* 26 / 29 7,5 ans
(0,8-13)
Classen et al. 1991-1994 < 5 cm 83 / 87 4 / 4* 94 / 94 5,8 ans
(0,2-9,2)
Tableau I – Résultats de la radiothérapie exclusive dans les séminomes avancés « non bulky »
(stades II A et II B).
* Chimiothérapie à base de sels de platine.

des séries étant ancienne, les patients ayant récidivé n’ont pas bénéficié d’une
chimiothérapie mais d’une radiothérapie médiastinale. Des séries plus
récentes de chimiothérapie de rattrapage rapportent des survies sans récidive
de plus de 90 %. Des études récentes ont différencié les stades N1 et N2.
Pour Classen et al., les survies sans récidive à 6 ans sont respectivement de
95 % et 89 %, mais l’effectif ne permet pas un calcul de significativité (17).
De même, dans la série du MD Anderson les taux actuariels de survie sans
récidive à 6 ans sont de 100 %, 87 % et 88 % pour les stades N1, N2 et
N3 (p = 0,65) (18).
La survie sans récidive des patients présentant des adénopathies supérieures
à 5 cm (N3) et traités par radiothérapie exclusive est moindre, de l’ordre de
65 %, avec une survie globale après traitement de rattrapage de 60 % à 80 %
(tableau II) (5-11, 13-16, 19, 20). Ces résultats semblent sensiblement supé-
rieurs dans les séries plus récentes, mais restent inférieurs à ceux de la chi-
miothérapie de première intention. Il s’agit néanmoins de séries anciennes pour
la plupart, dans lesquelles le bilan ne comprenait pas de tomodensitométrie
ni de dosage de l’alpha-fœto-protéine, ce qui rend difficile la comparaison avec
les études récentes de chimiothérapie. La chimiothérapie, à partir de ces résul-
tats convaincants, est devenue le traitement de référence des stades avancés.
En Amérique du Nord, la proportion de patients (stades N2 ou supérieur)
traités par l’association chirurgie et radiothérapie, ou chirurgie et chimiothé-
rapie étaient respectivement en 1985-1986, 1990-1991 et 1995-1996 de 43
et 25 %, 25 et 46 %, et 27 et 51 % (2).
La technique de radiothérapie standard consiste à traiter les aires de drai-
nage lombo-aortique et iliaque homolatérale à l’aide de deux faisceaux opposés
de photons de haute énergie (> 6 Mv), à la dose de 30 Gy à 36 Gy, à raison
de 1,8 Gy ou 2 Gy par séance, 5 séances par semaine. Le niveau du bord
supérieur du champ varie d’une étude à l’autre, du plateau supérieur de la
dixième à la douzième vertèbre dorsale, afin de prendre en compte le drai-
nage lymphatique testiculaire (latéro-aortique et pré-aortique en regard de
l’abouchement de la veine spermatique pour le testicule gauche, inter-aortico-
cave, pré- et latéro-cave voire latéro-aortique pour le testicule droit). La limite
la plus fréquemment employée est le plateau supérieur de T11 ; cette limite
permet d’éviter une irradiation cardiaque, sans augmentation de récidive sous-
diaphragmatique (11, 15, 16-18, 21). Le bord inférieur du champ peut être
situé au niveau du bord supérieur du cotyle, ce qui permet de diminuer la
dose testiculaire (21). Les résultats définitifs de cette dernière étude ont été
récemment publiés (17). Il s’agit d’une étude prospective multicentrique éva-
luant les résultats de la radiothérapie chez les patients présentant des adéno-
pathies rétro péritonéales de taille inférieure à 5 cm. 94 patients ont été inclus
de 1991 à 1994 ; l’analyse a porté sur 87 patients (66 stades N1, 21 stades
N2), traités par deux champs opposés à la dose de 30 ou 36 Gy (aires aor-
tique et iliaque primitive homolatérale). La survie sans récidive à 6 ans est
supérieure à 90 % ; aucun patient n’a présenté de récidive pelvienne. Les
Traitement des séminomes avancés 143

techniques modernes de radiothérapie conformationnelle permettent une
adaptation au cas par cas des volumes d’irradiation.
Les doses les plus fréquemment employées s’étalent de 30 à 36 Gy ; clas-
siquement une première partie du traitement délivre une dose de 25 Gy sur
l’ensemble des ganglions aortiques et iliaques homolatéraux, puis un com-
plément de 10 Gy est délivré sur les ganglions radiologiquement suspects. Il
n’existe pas d’effet dose-réponse au-delà de 36 Gy pour les adénopathies de
144 Cancer du testicule
Réponse
Survie au traitement Survie Suivi
Étude Critère sans récidive de rattrapage globale médian
Laukkanen et al. 1948-1983 Palpable 17 / 23 3 / 6 21 / 23 7,6 ans
(2-26)
Bauman et al. 1950-1995 > 10 cm 2 / 4 7,5 ans
Ellerbroek et al. 1956-1983 > 5 cm 8 / 15 1 / 7 9 / 15 > 2 ans
Thomas et al. 1958-1976 Palpable 22 / 46 7 / 24 29 / 46
Zagars et al. 1960-1982 Palpable 7 / 11 0 / 4 7 / 11 6,6 ans
ou > 10 cm
Andrews et al. 1962-1984 > 5 cm 3 / 4 1 / 1 4 / 4 8,6 ans
(0,5-21)
Ball et al. 1963-1979 > 5 cm 14 / 23 3 / 9 17 / 23 7,5 ans
(3-17)
Hunter et al. 1964-1984 > 5 cm 3 / 3 3 / 3 9 ans
(1-24)
Whipple et al. 1966-1989 > 5 cm 28 / 31 2 / 3* 30 / 31 9,5 ans
(0,5-20)
Lederman et al. 1968-1984 > 5 cm 9 / 12 6 / 12 6 ans
(1-17)
Green et al. 1969-1980 > 6 cm 17 / 18 0 / 1 17 / 18 4 ans
(1-11)
Evensen et al. 1971-1981 > 5 cm 38 / 48 5 / 10 42 / 48 6,2 ans
(2-13)
Bayens et al. 1975-1985 > 5 cm 7 / 9 1 / 2 8 / 9 7,5 ans
(0,8-13)
Tableau II – Résultats de la radiothérapie exclusive dans les séminomes avancés « bulky »
(stades II C).
* Chimiothérapie à base de sels de platine.

Traitement des séminomes avancés 145
taille inférieure à 5 cm (5-17). Une dose de 30 Gy peut être employée pour
les adénopathies inférieures à 2 cm (17, 18, 21).
Jusque dans les années 1980, la radiothérapie des adénopathies rétropéri-
tonéales était associée à une radiothérapie prophylactique médiastinale. Sans
cette radiothérapie médiastinale prophylactique, la fréquence des récidives sus-
diaphragmatiques est d’environ 5 % chez les patients de stades N1 et N2 et
supérieure à 20 % chez les patients de stades N3 traités par radiothérapie exclu-
sive (5, 7, 9, 12, 16-18, 22). La radiothérapie médiastinale prophylactique
permettait de réduire ces taux de récidives, mais n’avait pas d’influence sur la
survie globale, était associée à une toxicité cardiaque à long terme et majo-
rait la toxicité d’une éventuelle chimiothérapie de rattrapage (7, 10, 13-15).
Dans la série de Lederman et al. le rapport entre le nombre de pathologies
cardiaques observées et attendues était de près de 2 (14, 23). Hanks et al.
rapportent des résultats semblables avec un rapport de décès d’origine car-
diaque observé et attendu de 2,3 (p < 0,01) (24). Certains auteurs ont suggéré
de n’irradier prophylactiquement que le creux sus-claviculaire gauche, site fré-
quent de récidive sus-diaphragmatique. Dans la série du MD Anderson, les
patients traités de cette façon ont une survie sans récidive identique aux
patients ayant reçu une irradiation médiastinale prophylactique, et significa-
tivement supérieure aux patients traités seulement par une radiothérapie sous-
diaphragmatique (94 % et 71 % à 6 ans, p = 0,042). Cette attitude permet
d’éviter les toxicités cardiaques mais n’a pas été validée par un essai rando-
misé (18, 22).
Un taux de βHCG (Gonadotrophine Chorionique Humaine) supérieur à
la normale est retrouvé chez 10 à 15 % des patients présentant un séminome
pur. Le rôle pronostique de cette élévation a longtemps été un sujet de contro-
verse ; certaines études rétrospectives de petite taille retrouvant une survie infé-
rieure chez ces patients, alors que pour d’autres un taux élevé n’était pas associé
à un pronostic défavorable (8, 10, 15). Il est maintenant établi qu’une éléva-
tion de βHCG n’est pas un facteur de mauvais pronostic après radiothérapie.
Une large étude rétrospective multicentrique a identifié 132 patients ayant
un taux élevé de βHCG sur plus de 1100 patients traités par radiothérapie
pour un séminome pur. Parmi ces 132 patients, 36 présentaient un séminome
de stade N1 ou supérieur ; leur pronostic était identique à celui des autres
patients, avec une survie sans récidive de 100 % et 65 % pour les stades N1,
N2 et N3 (25). Weissbach et al. se sont intéressés au rôle pronostique du taux
de βHCG dans une étude prospective multicentrique qui a inclus
726 patients. Si les patients avec un taux élevé présentaient plus volontiers
un stade avancé au diagnostic (p < 0,0001), leur pronostic n’était pas diffé-
rent des patients avec un taux inférieur à la normale. Un taux élevé de LDH
(Lactico Deshydrogénase) était par contre associé à un risque majoré de
récidive (26).
La prise en compte de la toxicité tardive des traitements est capitale chez
ces patients dont l’espérance de vie est longue. Le risque de second cancer