Séminome de stade I : les choix thérapeutiques : surveillance

Progrès en urologie (2011) 21, supplément 2, S53-S57
Volume 21 - Février 2011 - Supplément 1
Journées d’Onco-Urologie Médicale :
La pratique, les protocoles
67038
ISSN 1166-7087
25 et 26 juin 2010
Séminome de stade I : les choix thérapeutiques :
surveillance, radiothérapie, chimiothérapie.
À propos d’un cas
Stage I seminoma: therapeutic strategy: surveillance, radiotherapy,
chemotherapy. A case-report
P. Bigot1,*
D’après les communications de S. Droupy2, A. Houlgatte3, R. De Crevoisier4
et A. Fléchon5
Service d’Urologie, CHU d’Angers, 4 rue Larrey, 49933 Angers CEDEX, France.
Service d’Urologie, CHU Carémeau, place Professeur Robert Debré,
30029 Nîmes CEDEX 9, France.
3 Service d’Urologie, hôpital Val-De-Grâce, 74 boulevard Port Royal,
75230 Paris CEDEX 05, France.
4 Département de Radiothérapie, Centre Eugène-Marquis, avenue Bataille Flandres
Dunkerque, 35042 Rennes CEDEX, France.
5 Département d’Oncologie Médicale, Centre Léon-Bérard, 28, rue Laennec,
69373 Lyon CEDEX 08, France.
1
2
MOTS CLÉS
Séminome
testiculaire ;
Radiothérapie ;
Surveillance ;
Chimiothérapie
Résumé
Les recommandations thérapeutiques dans la prise en charge des séminomes de stade I (pT1
à pT4, No, Mo) proposent la réalisation d’une surveillance, d’une chimiothérapie ou d’une
radiothérapie adjuvante. Ces différentes options thérapeutiques ne sont pas équivalentes
concernant la survenue d’effets secondaires et le risque de récidive. La surveillance est
indispensable car près de 15 % des patients sans traitement adjuvant présentent des récidives
tumorales. La survenue d’une récidive au cours d’une surveillance ne diminue cependant pas
la survie spécifique. La radiothérapie lombo-aortique à la dose de 20 Gy permet de diminuer
le risque de rechute. Cette option a tendance à être moins utilisée en raison du risque à
long terme de cancer secondaire. La chimiothérapie par carboplatine permet également de
réduire le risque de récidive. Peu d’études évaluent à long terme les risques de rechute et
d’effets secondaires après chimiothérapie. Finalement, la décision thérapeutique doit être
partagée avec le malade après l’avoir informé de l’ensemble des possibilités thérapeutiques.
© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected]
© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
S54
KEYWORDS
Seminoma of the
testis;
Radiotherapy;
Chemotherapy;
Surveillance
P. Bigot
Summary
The management guide-lines about stage I seminoma (pT1 à pT4, No, Mo) recommend
to perform a surveillance, an adjuvant chemotherapy based on carboplatine, or a
radiotherapy. However, these options are not equivalent for side effects and relapse
risk. Debates are in progress in order to simplify the surveillance protocols which remain
essential because of the tumoral relapses for 15% of the patients. The occurrence of a
tumoral relapse during the follow-up does not decrease the specific survival. The paraaortic 20 Gy radiotherapy is efficient on the seminoma and decreases the relapse risk. Its
main side-effect is a long-term risk of secondary cancer. Carboplatine chemotherapy is
also an efficient option which provides good results on the specific survival and the survival
without progression. Very few studies assess the long-term side effects of chemotherapy.
In the end, the therapeutic decision must be taken with the patient after informing him
about all the therapeutic options.
© 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Le cas clinique est le suivant
Un homme de 40 ans a subi une orchidectomie gauche après
la découverte par autopalpation d’une tumeur testiculaire.
Les marqueurs tumoraux pré-opératoires étaient un HCG à
10 UI, une alphafœtoprotéine normale et des LDH normaux.
Le scanner thoraco-abdominopelvien n’était pas en faveur de
localisations secondaires. En post-opératoire, le dosage de
l’HCG s’est normalisé et l’examen anatomopathologique a
révélé un séminome testiculaire pur de 4,5 cm de diamètre
associé à des emboles tumoraux vasculaires (pT2) et à une
infiltration du rete testis.
Quelle prise en charge ?
Selon les recommandations de l’Association Européenne
d’Urologie (EAU) et de l’Association Française d’Urologie
(AFU), en cas de séminome testiculaire de stade I (pT1 à
pT4, N0, M0) les options thérapeutiques possibles sont [1-3] :
• la surveillance, qui comprend le dosage des marqueurs
et un scanner thoraco-abdominopelvien tous les 6 mois
pendant 5 ans ;
• la chimiothérapie adjuvante sous la forme d’une injection
de carboplatine AUC 7 ;
• la radiothérapie adjuvante para-aortique à une dose
totale de 20 Gy.
Vous exposez au patient toutes les options thérapeutiques. Après vous avoir confirmé qu’il avait parfaitement
compris que ses chances de guérison sont de 99 %, il vous
demande de l’orienter dans son choix. Quelle option thérapeutique proposez-vous préférentiellement à ce patient ?
Quelle information donnez-vous au patient concernant les
risques immédiats et à long terme du traitement ?
La surveillance
Ce choix permet d’éviter tous les effets secondaires à court
et à long terme que l’on peut attribuer aux autres options
thérapeutiques, qu’il s’agisse de la radiothérapie ou de la
chimiothérapie. Il est néanmoins plus à risque de récidive
tumorale. Ainsi, au cours de la surveillance, les récidives
tumorales surviennent principalement la première année
et concernent 13 à 19 % des patients. Les récidives tardives
après la deuxième année sont rares et estimées de 1 à
3,6% des patients. La majorité des récidives se situent au
niveau des ganglions para-aortiques et leur traitement par
radiothérapie lomboaortique permet d’obtenir des résultats
équivalents à la radiothérapie de première intention sur la
survie spécifique [4-6].
Les modalités de la surveillance ne sont pas similaires
entre les recommandations européennes et françaises. Les
guidelines 2010 de l’Association Européenne d’Urologie (EAU)
recommandent :
• la réalisation d’un dosage des marqueurs tumoraux
(βHCG, alphafœtoprotéine et LDH) et un examen clinique
tous les 4 mois les deux premières années, deux fois par
an la deuxième année puis une fois par an jusqu’à 5 ans ;
• une radiographie thoracique et un scanner thoraco-abdominopelvien deux fois par an les deux premières années
puis une fois par an les trois années suivantes.
Le Comité de Cancérologie de l’Association Française
d’Urologie recommande [2,3,7] :
• la réalisation d’un dosage des marqueurs tumoraux (βHCG,
alphafœtoprotéine et LDH) et un examen clinique deux fois
par an pendant 5 ans puis une fois par an jusqu’à 10 ans ;
• un scanner thoraco-abdominopelvien deux fois par an
pendant 5 ans puis une fois par an jusqu’à 10 ans.
Ainsi, la surveillance proposée par les guidelines de
l’EAU recommande la réalisation de 7 scanners abdominopelviens alors que celle proposée par le CCAFU recommande
15 scanners thoraco-abdominopelviens. Cependant, le
nombre et la nature des examens d’imagerie influent sur
le coût de la surveillance et l’irradiation induite. Il semble
ainsi nécessaire d’alléger et d’harmoniser les protocoles
de surveillance. Plusieurs études prospectives vont dans ce
sens et évaluent l’intérêt de l’IRM ou la suppression de la
radiographie pulmonaire [8,9]. Des auteurs ont également
proposé d’opter pour une surveillance uniquement en
Séminome de stade I : les choix thérapeutiques : surveillance, radiothérapie, chimiothérapie. À propos d’un cas
l’absence ou en présence d’un seul facteur anatomopathologique de mauvais pronostic (invasion du rete testis et
taille tumorale supérieure à 4 cm) [10].
Radiothérapie adjuvante
Le séminome est une tumeur très radiosensible et ce choix
permet de réduire le risque de récidive tumorale à 3 %. La
majorité des récidives (80 %) surviennent dans les 3 ans qui
suivent l’irradiation et sont localisées dans le pelvis. Après
récidive, les traitements par chimiothérapie conservent leurs
efficacités [11].
Les modalités de la radiothérapie ont fortement évolué.
Ainsi le standard thérapeutique est aujourd’hui une irradiation
lombo-aortique conformationnelle de 20 Gy en 10 séances
et a une efficacité comparable aux protocoles antérieurs
(irradiation lombo-aortique, iliaque, médiastinale et sus
claviculaire de 30 Gy) [12,13]. Cette évolution a permis de
limiter les toxicités. Les principales toxicités aiguës retrouvées
après radiothérapie sont digestives (nausées, vomissements,
diarrhées, gastrites) et les toxicités tardives « historiques » ont
quasiment disparu [14]. En effet, les grêles radiques étaient
liés à une irradiation de 30 Gy concentrée sur l’abdomen,
la toxicité cardiaque était consécutive à la radiothérapie
médiastinale et l’insuffisance rénale était liée à l’irradiation
des reins qui sont à présent épargnés par la radiothérapie
conformationnelle. Cependant, l’hypofertilté secondaire à
la radiothérapie lombo-aortique atteint toujours 11 % des
patients et se traduit par une diminution de la paternité après
un traitement pour cancer du testicule. Ainsi Brydnoy et al.
ont rapporté respectivement 70 % et 92 % de paternité à
15 ans après radiothérapie adjuvante et surveillance [15].
Mais la principale problématique de la radiothérapie adjuvante
concerne le risque de second cancer. Ce risque est dépendant
du volume et de la distance après l’irradiation et correspond
à un risque relatif à 15 ans de second cancer multiplié par
2 (1,1-3,6). Les principales localisations tumorales secondaires
sont digestives, rénales, hématologiques et bronchiques. Ce
risque serait majoré chez les patients jeunes et après chimiothérapie [16,17]. Enfin, il n’existe pas de recommandations
spécifiques de surveillance après radiothérapie adjuvante et
classiquement ses modalités rejoignent celles éditées pour la
surveillance par l’EAU et le CCAFU.
S55
Cette étude a inclus 1447 patients avec un suivi médian
de 4 ans. Les auteurs concluaient à une efficacité similaire
des deux options thérapeutiques avec une survie spécifique
à 5 ans de 96 % pour le groupe traité par radiothérapie et
de 94,5 % pour celui traité par chimiothérapie (Fig. 1).
Le taux de récidive des patients traités par radiothérapie
était de 4,7 % et 75 % des rechutes se situaient au niveau
lombo-aortique. Les effets secondaires précoces retrouvés
chez les patients traités par carboplatine étaient peu
nombreux avec principalement une asthénie modérée de
grade I-II (17 %) et plus rarement des toxicités neurologiques de grade I (0,07 %), des nausées et vomissements
de grade III-IV (12,5 %) et des troubles hématologiques
à type de neutropénie (2 %) et thrombopénie (5 %) de
grade III-IV. Concernant la toxicité à long terme, peu de
données sont publiées sur la fertilité après chimiothérapie
par carboplatine et il est indispensable de réaliser une
conservation du sperme avant de débuter le traitement.
En revanche, le traitement adjuvant par carboplatine ne
semble pas provoquer de toxicité cardiovasculaire, rénale
ou de cancers secondaires à long terme. Enfin, les patients
traités par chimiothérapie adjuvante conservent un risque
élevé de cancer sur le testicule controlatéral et le risque de
récidive après 5 ans n’est pas connu [23]. La surveillance
après chimiothérapie adjuvante est donc essentielle.
Cependant, il n’existe pas de recommandations précises
concernant ses modalités.
Conclusion
Les trois modalités thérapeutiques sont possibles chez
ce patient et la préservation de sa qualité de vie est un
objectif essentiel dans la mesure où sa guérison sera obtenue
dans plus de 95 % des cas. En cas de surveillance, le risque
de rechute sera plus important mais le risque de cancer
secondaire bien moindre. Radiothérapie et chimiothérapie
permettent de diminuer le risque de récidive au prix de
toxicités aiguës peu importantes mais de risques de cancers
secondaires plus élevés en cas de radiothérapie et de récidives tardives non connues en cas de chimiothérapie. Dans
les trois configurations, les modalités de la surveillance après
traitement nécessitent d’être redéfinies afin de diminuer
Survie sans récidive – Carboplatine vs Radiothérapie
Chimiothérapie adjuvante
75%
Survie sans récidive
Ce choix a pour objectif de diminuer le risque de rechute
tout en diminuant les toxicités à long terme par rapport à la
radiothérapie. De nombreuses études ont montré que cette
option était efficace et permettait d’obtenir un taux de
rechute après traitement des séminomes de stade I allant
de 1,8 à 8,2 % (Tableau 1) [10,18-24]. Le standard thérapeutique utilisé actuellement est un cycle de carboplatine
AUC 7 administré sur une période de 21 jours. Dans une
étude prospective de phase III randomisée, Oliver et al. ont
comparé les résultats, en termes de survie globale et de
récidive, de la chimiothérapie adjuvante par carboplatine
AUC 7 versus une irradiation lombo-aortique de 20 ou 30 Gy
chez des patients atteints d’un séminome de stade I [24].
100%
Survie sans récidive à 5 ans (IC95%)
Carboplatine : 94,7% ([92,5 ; 96,3])
Radiothérapie : 96,0% ([94,5 ; 97,1])
50%
Carboplatine
Différence de survie sans récidive à 5 ans
Radiothérapie – Carboplatine : 1,34%
IC90% = [-0,7 ; 3,5]
Radiothérapie
25%
0
571
901
551
879
533
838
495
800
464
762
407
690
338
529
219
365
116
195
49
85
8
22
Figure 1. Survie spécifiques après radiothérapie adjuvante et
chimiothérapie adjuvante par un cycle de carboplatine AUC7 [24].
1994
1997
2000
2001
2002
2003
2005
2005
2005
2008
2010
2010
Oliver et al.
Krege et al.
Dieckmann et al.
Reiter et al.
Steiner et al.
Aparicio et al.
Argirovic et al.
Aparicio et al.
Oliver et al.
Powles et al.
Swenoteca
Aparicio
LA : Lomboaortique
Année
Auteurs
74
185
199
571
131
163
60
108
107
82
43
78
Nb.
de
patients
j
j
mg/m2//28
AUC7//21 j
AUC7//21 j
14 : 450
149 : AUC7
8 : AUC8
23 : 450 mg/m2
7 : AUC7
mg/m2
AUC 7//21 j
AUC 7//21 j
400 mg/m2//21 j
400
400
mg/m2//21
400 mg/m2//21 j
400 mg/m2//21 j
400 mg/m2//21 j
450 mg/m2
Dose
de carboplatine
2
1
0
8(4,2 %)
0
4(2 %)
1
2
29 (5,2 %)
7 (3,3 %)
3 (1,9 %)
2 (3,3 %)
2 (1,85 %)
1
2
2
2
2
0
8 (8,6%)
0
1 : 93
2 : 32
2
0
0
1 (1,9 %)
01 : 25
02 : 53
2
Rechute
Nb.
de cycle
-
-
2 LA
1 poumon
1 foie
32 mois
100 %
95,8 %
98 %
108 mois
56 mois
94,8 %
96,2 %
98,90 %
96,60 %
98,10 %
100 %
91,10 %
100 %
100 %
98 %
Survie sans
récidive
à 5 ans
48 mois
34 mois
6 LA
1 cordon
LA
48 mois
52 mois
60 mois
74 mois
48 mois
45 mois
28 mois
29 mois
51 mois
Médiane
surveillance
LA
-
LA
-
LA
LA
LA
Site
de la
rechute
Tableau 1 Résultats des principales études de chimiothérapie adjuvante dans le séminome de stade I
100 %
100 %
100 %
-
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
-
100 %
100 %
100 %
Survie
spécifique
S56
P. Bigot
Séminome de stade I : les choix thérapeutiques : surveillance, radiothérapie, chimiothérapie. À propos d’un cas
l’irradiation secondaire aux examens d’imagerie tout en
conservant l’opportunité de dépister les récidives à un stade
précoce. Dans cette situation, l’information au patient des
différentes modalités thérapeutiques, de leurs avantages
et de leurs inconvénients est donc primordiale car ce sont
principalement ses exigences qui guideront le choix entre
surveillance, radiothérapie et chimiothérapie adjuvantes.
Déclaration d’intérêts
Aucune.
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