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Céphalées associées aux crises
comitiales : une pathologie
encore peu connue et reconnue
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Les céphalées associées aux crises
comitiales n’ont, jusqu’à présent, fait
l’objet que de très peu de publications, et le
peu d’attention qui leur est portée explique
leur absence au sein de la classification des
céphalées de l’IHS. Dans cet article, les
auteurs ont interrogé 110 patients épileptiques ;
47 (43 %) avaient des céphalées associées à
leurs crises et, chez 43 d’entre eux, il s’agissait
exclusivement de céphalées postictales. Seize
patients supplémentaires avec des céphalées
postictales ont été ajoutés à ce groupe, afin
qu’il ait une taille comparable à celle du groupe
des patients épileptiques sans céphalées. Les
deux groupes ne différaient pas pour la localisation de la zone épileptogène ou le nombre
de médicaments antiépileptiques. Les céphalées
postictales s’observaient aussi bien après des
crises focales que généralisées. Leur durée était
supérieure à 4 heures chez 62,5 % des patients,
et leur intensité était considérée comme
modérée à sévère par 80 %. Ces céphalées
étaient classées comme crises migraineuses
chez 34 % des patients, céphalées de tension
chez le même pourcentage, et inclassables
chez 21 %. Chez tous les patients souffrant par
ailleurs de migraine, les céphalées postictales
étaient de type migraineux. Aucun patient
n’avait de prescription spécifique pour ces
céphalées.
Commentaires. Ce travail souligne que les
céphalées postictales sont un problème sousestimé par les neurologues. Compte tenu de leur
fréquence chez les patients épileptiques et de
leur sévérité non négligeable, il convient de
les rechercher systématiquement, et des essais
cliniques spécifiques s’y rapportant seraient
bienvenus. Les céphalées postictales ne représentent qu’un des aspects des liens complexes
qui existent entre migraine et épilepsie.
H. Massiou,
service de neurologie,
hôpital Lariboisière, Paris.
✔ Förderreuther S, Henkel A, Noachtar S, Straube A.
Headache associated with epileptic seizures : epidemiology and clinical characteristics. Headache
2002 ; 42 : 649-55.
Vérapamil en traitement
préventif de la migraine
hémiplégique sporadique
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Quatre patients atteints de migraine
hémiplégique sporadique ont reçu de
120 à 360 mg par jour de vérapamil pendant
12 mois. Les résultats ont été positifs avec
disparition des crises chez deux patients et
réduction de plus de 50 % de la fréquence des
crises chez un patient. Un patient a dû arrêter
le vérapamil en raison de sensations d’oppression thoracique, alors que la fréquence
des crises avait diminué.
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Commentaires. Le traitement des migraines
hémiplégiques (sporadiques ou familiales)
reste fondé sur de petites études ouvertes
comme celle-ci, car la faible prévalence de
cette affection et la faible fréquence des crises
chez la plupart des patients ne permettent pas
la réalisation d’études contrôlées. Cette étude
a le mérite de suggérer l’efficacité du vérapamil en traitement préventif. Il faut noter que
le vérapamil i.v. a été utilisé avec succès par
la même équipe en traitement de crise chez
deux patients.
A. Ducros, Urgences céphalées,
hôpital Lariboisière, Paris.
✔ Yu W, Horowitz SH. Treatment of sporadic
hemiplegic migraine with calcium-channel blocker
verapamil. Neurology 2003 ; 60 (1) : 120-1.
Identification du second gène
de la migraine hémiplégique
familiale : une pompe Na+/K+
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Deux mutations du gène ATP1A2, localisé sur le chromosome 1q21, ont été
identifiées dans deux familles italiennes atteintes
de migraine hémiplégique familiale pure. Ce
gène code pour la sous-unité α2 d’une pompe
Na+/K+ ATP-dépendante. Cette protéine membranaire est fortement exprimée dans les neurones, les astrocytes et les cellules musculaires.
Il s’agit d’une pompe qui utilise l’énergie de
l’ATP pour faire entrer contre les gradients
transmembranaires du K+ dans la cellule en
échange de Na+. Elle intervient dans le maintien du potentiel membranaire.
Les analyses électrophysiologiques ont
démontré que les deux mutations étaient responsables d’une haploinsuffisance, les sousunités mutées étant non fonctionnelles.
Commentaires. Ces données confirment que
la migraine hémiplégique familiale est liée à une
perturbation des flux ioniques membranaires
neuronaux avec hyperexcitabilité. Le premier
gène identifié était un canal calcique neuronal
dont les mutations entraînent une augmentation
du Ca++ intracellulaire. Le second gène est
donc une pompe Na+/K+.
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✔ De Fusco M, Marconi R, Silvestri L et al.
Haploinsufficiency of ATP1A2 encoding the Na+/K+
pump alpha-2 subunit associated with familial
hemiplegic migraine type 2. Nature Genet 2003 ;
33 : 192-6.
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Prophylaxie des crises
de migraine menstruelle par
les triptans : est-ce rationnel ?
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Les menstruations sont un facteur
déclenchant fréquent et prévisible des
crises de migraine. Lorsque les traitements de
crise usuels sont inefficaces, l’utilisation de
traitements prophylactiques sur une période
courte peut être proposée. Cela a été validé
avec les AINS et l’administration percutanée
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d’estrogènes. Les études sont moins convaincantes pour les dérivés de l’ergot de seigle, la
supplémentation en magnésium, la bromocriptine. Récemment, des études ouvertes
signalent l’intérêt de l’utilisation des triptans
dans la prophylaxie de la migraine menstruelle. Cependant, la réalisation d’essais thérapeutiques dans le cadre de la migraine
menstruelle soulève plusieurs problèmes :
tout d’abord celui des critères temporels utilisés pour définir la période menstruelle. La
définition le plus couramment utilisée couvre
la période des deux jours précédant les règles
et des trois premiers jours des règles. En utilisant cette définition, 60 % des migraineuses
ont une recrudescence de leur crise en période
menstruelle. Deuxième problème, celui de
l’authenticité du diagnostic. La période des
menstruations étant associée à une représentation péjorative et à une multiplicité de
symptômes, il existe de la part des patientes
un diagnostic par excès de migraine menstruelle. Ce diagnostic nécessite donc l’authentification de crises menstruelles sur plusieurs cycles sur un agenda prospectif.
L’utilisation des triptans a été proposée en raison d’une réputation de plus grande sévérité
des crises menstruelles. Pourtant, cela n’a pas
été démontré. La seule étude dont on dispose,
réalisée en population générale, a montré que
les crises menstruelles sont plus intenses les
deux premiers jours des règles, mais la différence est faible. La réputation de sévérité de
la migraine menstruelle peut être due à la plus
grande sévérité de la migraine menstruelle en
population consultante, par rapport à la population générale. L’utilisation prophylactique
des triptans dans cette indication soulèvera le
problème de leur tolérance, de leur efficacité
et de leur coût. Leur tolérance n’a été étudiée
que lorsqu’ils sont utilisés de façon ponctuelle. Se posera aussi le problème éventuel
de l’induction de céphalées par abus médicamenteux. En matière d’efficacité, citons une
étude ouverte publiée en 1998, rapportant
l’efficacité de 25 mg trois fois par jour de
sumatriptan oral, car prévenant les crises dans
52 % des périodes traitées. En revanche, un
essai thérapeutique en double aveugle versus
placebo n’a pas confirmé ces premiers résultats : la comparaison de deux dosages de
naratriptan (1 et 2,5 mg deux fois par jour)
avec le placebo, pendant 5 jours, n’a démontré une efficacité qu’à la dose de 1 mg. Il n’y
avait pas d’amélioration du handicap fonctionnel. Outre les problèmes de l’efficacité et
de la tolérance se posera celui du coût, rendant nécessaire la réalisation d’essais comparatifs avec les AINS. La démonstration de
l’intérêt de l’utilisation prophylactique des
triptans dans la migraine menstruelle nécessite donc la réalisation d’autres études.
V. Dousset,
unité de traitement de la douleur chronique,
hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux.
✔ Loder E. Prophylaxis of menstrual migraine with
triptans : problems and possibilities. Neurology
2002 ; 59 : 1677-81.
La Lettre du Neurologue - Supplément Céphalées au n° 6 - vol. VII - juin 2003