Migraine - Douleurs Sans Frontières
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Céphalées récurrentes Céphalées épisodiques > 15 jours par mois ? CCQ (céphalées chroniques quotidiennes) Caractéristiques ? Névralgique ? Sympathique ? Migraineuse ? Tensive ? - Secondes ? - Electrique ? - Territoire Neuro ? Névralgique - 4H / 3 jours ? - Pulsatile, unilatérale, modérée ou +, aggravée par l’effort ? - Nausées ou vomissements ou phono-photophobie ? - Terrain familial, récurrence avec intervalles libres, auras ? âge de début ? Sympathique - qqH , > 3 j voire continue ? - non pulsatile, bilatérale, non empêchante, non aggravée par l’effort ? - Pas de nausées ? - Pas de phono&photophobie? - Tension musculaire ? - Pas d’intervalles libres ? Age de début ? Migraineuse Tensive Névralgie AVF - Antiepil. - Atdp - Infiltrations - Topiques - Chirurgie - Isoptine (lithium, Indocid, Corticoïdes) -Imiject, O2 - Blocs Migraine - Tmts de crise - Tmts de fond - Prévention C. tensive - Atdp - Techniques non médic. - Prévention La consultation Interrogatoire Patient ++++ Age Antécédents Terrain Caractéristiques de la céphalée Signes d’accompagnement Mode d’installation Facteurs déclenchants Mode évolutif Siège, type, intensité Nausées, vomissements Gêne à la lumière, larmoiement Réponse aux traitements Examen général + neurologique Patient céphalalgique Interrogatoire + ex. clinique Anomalies Non Oui Dg strictement conforme aux critères IHS Affirmer ou exclure une céphalée symptomatique * Examens complémentaires OUI NON Traitements spécifiques Reconsidérer le diagnostic d’une céphalée symptomatique + * Céphalées à risque vital Les questions… ? ? grossesse ? ? tabac Médecin Ménopause, THS Traitements de crise Oestro-progestatif Traitements de fond Enfants Diagnostic Examens ? Migraine sans aura : critères diagnostiques selon l’International Headache Society (IHS) A. Au moins 5 crises répondant aux critères B à D B. Crises durant de 4 à 72 heures (sans traitement) C. Céphalées ayant au moins 2 des caractéristiques suivantes unilatérale pulsatile modérée ou sévère aggravation par les activités physiques de routine D. Durant les céphalées au moins l’un des caractères suivants nausée et/ou vomissement photophobie et phonophobie E. L’examen clinique doit être normal entre les crises Critères de la migraine avec aura 4 types d’auras : visuelles sensitives aphasiques motrices A. Au moins 2 crises répondant au critère B B. Au moins 3 des 4 caractéristiques suivantes un ou plusieurs symptômes de l’aura totalement réversibles développement du symptôme de l’aura sur plus de 4 minutes durée de chaque symptôme 60 minutes intervalle libre maximum de 60 minutes entre aura et céphalée C. L’examen clinique doit être normal entre les crises Recommandations ANAES Evaluer le handicap du migraineux Migraine: maladie handicapante Fréquence des crises: ≥ 2 chez 42 à 50% des patients Durée: > 24 h chez 39% des patients Intensité: sévère ou très sévère chez 48 à 74% des patients Signes d ’accompagnement digestifs: 25% Retentissement sur la vie quotidienne, professionnelle, sociale et familiale Complication N°1 de la migraine+++: Migraine chronique avec abus médicamenteux 3 à 4% de la population générale: antalgiques tous les jours Céphalées Chroniques Quotidiennes: • 1.5 à 2 millions de patients en France • Céphalées ≥ 15 j/mois depuis plus de 3 mois La migraine, le tabac et la pilule? Migraine: facteur de risque indépendant d’AVC migraine avec aura migraine et tabac migraine et CO migraine +CO + tabac rr= 4 rr= 10 rr= 14 rr= 34 Les signes d’alarme En particulier après 50 ans 1. Céphalée récente, brutale Terrain : cancer, immunodéficience, traumatisme Topographie : occipitale + nuccale Persistance malgré les antalgiques 2. Céphalée aggravée Augmentation de la fréquence Augmentation de l’intensité 3. Céphalée modifiée 4. Céphalée accompagnée Altération de l’état général, fièvre, troubles digestifs,… Signes neurologiques focaux, œdème papillaire, troubles mentaux Les « 4 diagnostics » Céphalées HSA Anévrisme TVC Dissection Signes d’alarme Surveillance clinique + Traitement médical + + Imagerie - Imagerie vasculaire PL + Traitement RECOMMANDATIONS ANAES, ANTALGIQUES NON SPÉCIFIQUES ET STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES 4 questions à poser à tout migraineux traitant ses crises avec traitement non spécifique • Êtes-vous soulagé de manière significative 2 heures après la prise ? • Ce médicament est-il bien toléré ? • Utilisez-vous une seule prise médicamenteuse ? • La prise de ce médicament vous permet-elle une reprise normale et rapide de vos activités sociales, familiales, professionnelles ? … Si le patient répond NON à au moins 1 des 4 questions, il est recommandé de prescrire un AINS et un triptan Recommandations ANAES Stratégie thérapeutique/crise Si le patient répond oui aux 4 questions, il est recommandé de ne pas changer le tt. Si le patient répond non, à au moins une des 4 questions, il est recommandé de prescrire sur la même ordonnance un AINS et un triptan On expliquera de commencer d ’emblée par l ’AINS et de garder le triptan en secours, s ’il n ’a pas été soulagé 2 h après la prise de l ’AINS Si l ’AINS est inefficace ou mal toléré, un triptan est prescrit d ’emblée Sumatriptan : Imigrane® Eletriptan : Relpax ® Zolmitriptan : Zomig ® Naratriptan : Naramig ® Almotriptan: Almogran ® Galéniques : cp, spray, lyocs, SC, Recommandations ANAES Quand mettre en place un tt de fond? Il est recommandé de le débuter en fonction de la fréquence, l ’intensité des crises mais aussi du handicap familial, social et professionnel généré par les crises Dès que le patient consomme, depuis 3 mois, 6 à 8 prises de tt de crise/mois et cela même en cas d ’efficacité afin d ’éviter l ’abus médicamenteux L ’instauration d ’un tt de fond doit s ’associer à une démarche d ’éducation du patient (différences tt de crise/tt de fond, agenda) Recommandations ANAES Quelles molécules utiliser? Première intention: un des 4 suivants Propranolol, métoprolol, oxérotone Amitriptyline Isoptine (verapamil 160 640) Epitomax valproate Combien de temps?: 9 à 12 mois MIGRAINE DE L’ENFANT Enquête sur population ( enfants de 5 à 12 ans =1326 enfants) • • • • • • • • • 129 enfants migraineux: 9,7% 40 % ont 5 ans, 60 % ont 12 ans Céphalée < 2 heures : 50 % Pulsatile : 30 % Augmentée à l’effort: 54 % Nausées : 50 % 1/ Semaine: 17 %, 1 / mois : 50 % Aura : 19 % Frontale , bilatérale : 78 % MIGRAINE DE L’ENFANT Caractéristiques • Fréquence : bilatérale+ frontale • Peu pulsatile, sensibilité à l’effort • Tableaux mixtes ( Migraine +C tension) dans 50 % • Sexe ratio 1/1 • Cohorte de Billé (Cephalalgia 97): suivi de 40 ans de 73 enfants . 60 % sont guéris apres 40 ans MIGRAINE DE L’ENFANT Comorbidité • • • • Maladie des transports 1/2 Atopie 33% Bruxisme 35% Automatisme nocturne 12% MIGRAINE DE L’ENFANT Caractéristiques psychologiques des enfants • Transmis par mère ( 66 % ont une mère migraineuse) Problème d’identification? • Exigence+++ , Perfectionniste • Inquiétude élevée • Bons élèves, Auto-stimulation intense… • Absentéisme scolaire > 7 jrs /an pour 50% d’entre eux MIGRAINE DE L’ENFANT Traitement de crises • Antalgiques: paracetamol Poso: 15 mg/kg /4 heures 60 % de bons résultats • AINS Ibuprofene : 10 mg/kg • Sumatriptan: 50 mg< 12 ans, 100 mg> 12 ans 80% des enfants répondent au sumatriptan (Hamolaines, Neurology 97)
