Q u e s t i o n s ... s u r l e v...

Q u e s t i o n s d e c o n s u ltat i o n
sur le vif
Quels traitements de fond
faut-il proposer
dans la migraine ?
Le but du traitement de fond est de diminuer la fréquence des crises. Aucun traitement ne permet de faire disparaître définitivement la migraine, ce qu’il faut expliquer
au patient. Le traitement de fond ne se justifie qu’en cas de crises fréquentes (au
moins trois crises par mois), avec céphalées
sévères et longues, répondant mal aux traitements de crise et entraînant un retentissement important sur la qualité de vie et
l’activité professionnelle.
Les médicaments majeurs utilisés dans le
traitement de fond de la migraine sont ceux
dont l’efficacité a été démontrée dans au
moins deux essais contrôlés contre placebo. Il en existe une quinzaine : cinq bêtabloquants, à savoir le propanolol (Avlocardyl®),
le timolol (Timacor®), le métoprolol (Lopressor®, Seloken®), l’aténolol (Ténormine®) et
le nadolol (Corgard®) ; le pizotifène (Sanmigran®) ; la méthysergide (DésernilSandoz®) ; l’oxétorone (Nocertone®) ; la flunarizine (Sibélium®) ; l’amitriptyline (Laroxyl®,
Elavil®) ; les anti-inflammatoires non stéroïdiens tels que le naproxène sodique
(Apranax®) ; enfin, le valproate de sodium
(Dépakine®). D’autres substances peuvent
aussi être utilisées en traitement de fond :
la dihydroergotamine (Seglor®, Tamik®...),
l’aspirine, l’indoramine (Vidora®) et le vérapamil (Isoptine®).
Le choix d’un médicament de fond dans la
migraine dépend de plusieurs facteurs : les
contre-indications, le type de la migraine,
les pathologies associées du patient et les
effets secondaires. Ainsi, en présence d’une
hypertension artérielle associée, les bêta-
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bloquants sont choisis, alors qu’en cas de
syndrome dépressif, c’est l’amitriptyline.
Chez la femme jeune qui redoute de
prendre du poids, il faut choisir en premier
lieu les bêtabloquants et éviter le pizotifène, l’amitriptyline, la flunarizine et le valproate de sodium, qui seront prescrits chez
un sujet maigre et sportif. En cas de crises
fréquentes de migraine avec aura, on prescrit de préférence l’aspirine et on évite les
bêtabloquants, avec lesquels des aggravations de ce type de crises ont été décrites.
Dans la plupart des cas, il est impossible de
prédire quel médicament aura la meilleure
efficacité sur un patient donné ; c’est pourquoi il sera souvent nécessaire d’essayer
plusieurs traitements avant de trouver le
plus approprié. Il faut éviter les associations thérapeutiques, qui n’ont pas prouvé
leur supériorité par rapport à la monothérapie et occasionnent des effets secondaires.
Les doses des médicaments sont toujours
augmentées très lentement afin d’éviter les
effets secondaires, en visant néanmoins la
dose maximale tolérée. La tenue d’un calendrier des crises permet de mieux apprécier
l’efficacité du traitement de fond, qui doit
être pris pendant au moins deux ou trois
mois avant d’être évalué. À la fin de cette
période, en cas d’échec, un autre traitement
est proposé. En cas de succès, la dose efficace est maintenue pendant environ
six mois, puis on diminue lentement les
doses afin d’essayer d’arrêter le traitement
ou, au moins, de trouver la dose minimale
efficace.
Mohamed El Amrani,
centre d’urgences céphalées,
hôpital Lariboisière, Paris
Correspondances en médecine - n° 1, vol. III - janvier/février/mars 2002