Q Question..........................................

QUESTION-RÉPONSE
La Lettre du Neurologue - n° 2 - vol. II - avril 1998
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Question..........................................
Je suis un patient âgé de 65 ans, qui a été traité par neu-
roleptiques (Majeptil®). Il présente, depuis plusieurs
mois, des dyskinésies invalidantes révélées au décours
du traitement, de localisation axiale, rhizomélique et
diaphragmatique. Malgré l’arrêt des neuroleptiques
depuis 3 mois et des traitements tels que Myosoline®,
Neurontin®ou les benzodiazépines, aucune améliora-
tion n’est apparue.
Pourriez-vous me conseiller
sur la prise en charge thérapeutique
de ce patient ?
Réponse...........................................
Après l’arrêt des neuroleptiques, les dyskinésies peuvent se
pérenniser et les chances d’amélioration des symptômes sont de
60 % à 2 ans.
Dans le cas de ce patient, compte tenu de la gêne, il est licite de
mettre en route un traitement symptomatique pour diminuer
l’intensité des dyskinésies.
L’utilisation de neuroleptiques classiques est formellement
contre-indiquée, car après une phase d’amélioration transitoi-
re, un tel traitement entraînerait à nouveau des dyskinésies et
des dystonies tardives, et “le remède serait pire que le mal”.
Les neuroleptiques “atypiques” peuvent être employés :
1. La tétrabénazine, ou Nitoman®, est disponible par ATU en
pharmacie hospitalière. Ce produit vide les vésicules synap-
tiques dopaminergiques, sérotoninergiques et noradréner-
giques et a un faible effet ß-bloquant sur les récepteurs dopa-
minergiques D2. L’effet s’observe à la dose de 75 mg/j en
moyenne. Les effets secondaires sont essentiellement l’appa-
rition d’un syndrome parkinsonien (le plus souvent chez le
sujet âgé) qui est dose-dépendant et réversible à l’arrêt du
traitement. Il faut également surveiller l’apparition d’un syn-
drome dépressif ou d’une hypotension orthostatique. La
réponse au traitement est inconstante et l’effet s’épuise en
partie en quelques mois à un an.
Ce produit reste toutefois, lorsqu’il est utilisable (en l’absence
d’antécédent psychiatrique), une bonne solution thérapeutique.
2. La clozapine, ou Leponex®, est prescrite par les psychiatres
avec un carnet de surveillance hebdomadaire de la NFS, car il y
a risque de 1 % d’agranulocytose.
Il s’agit d’un neuroleptique atypique agissant également sur les
récepteurs D4 et les récepteurs sérotoninergiques. L’effet est
également symptomatique sur les dyskinésies, avec une somno-
lence qui est dose-dépendante. En pratique, ce produit reste peu
utilisé, compte tenu des contraintes de prescription, de sur-
veillance, et les éventuels effets secondaires. Il est réservé aux
dyskinésies très sévères.
En pratique, certains patients peuvent être soulagés par les ben-
zodiazépines ou l’Atarax®de manière partielle, et les neurolep-
tiques atypiques sont utilisés dans les formes sévères ou
rebelles.
M. Vidailhet,
service de neurologie,
Hôpital Saint-Antoine, Paris
• Factor S.A., Friedman J.H. The emerging role of clozapine in treatment of move-
ment disorders. Mov Disord 1997 ; 12(4) : 483-96.
• Jankovich J., Beach J. Long-term effects of tetrabenazine in hyperkinetic move-
ment disorders. Neurology 1997 ; 48(2) : 358-62.
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La Lettre du Neurologue - n° 2 - vol. II - avril 1998 91
Question..........................................
Une patiente de 50 ans, hypertendue modérée et
migraineuse, a fait, en août 1989, une hémorragie
méningée de cause inconnue après angiographie céré-
brale.
Y a-t-il actuellement une contre-
indication à un traitement hormo-
nal substitutif de la ménopause ?
Réponse...........................................
Il n’existe à ce jour aucune réponse scientifiquement fondée à la
question que vous posez de l’hormonothérapie substitutive de la
ménopause (HTSM) chez une femme hypertendue, migraineu-
se, et ayant eu une hémorragie méningée.
Les données de la littérature ne suggèrent aucune contre-indica-
tionsde l’HTSM chez les migraineuses et chez les hypertendues
traitées. En ce qui concerne le risque vasculaire cérébral, plu-
sieurs études cas-témoins ou de cohorte ont évalué l’influence
de l’HTSM sur le risque d’AVC mais, d’une part, peu d’études
ont clairement séparé l’hémorragie méningée des autres AVC et
aucune n’a été consacrée au risque vasculaire cérébral chez une
femme ayant déjà eu un premier AVC. Deux études récentes
suggèrent qu’il n’y a pas d’effet de l’HTSM sur le risque d’hé-
morragie méningée : ainsi dans la Nurses Health Study
(Grodstein et coll. New Engl J Med 1996 ; 335 : 453-61) le
risque relatif pour une femme actuellement traitée est de 0,89
(0,59-1,34) et dans l’étude danoise de Pedersen et coll. (Lancet
1197 ; 350 : 1277-83), il est de 1,22 (0,79-1,89). On peut donc
dire que chez des femmes n’ayant aucun antécédent d’AVC,
l’HTSM n’augmente pas le risque d’hémorragie méningée.
Néanmoins, comme pour toutes les études consacrées à ce trai-
tement, il est très difficile d’exclure un biais majeur, celui de la
“femme en bonne santé” qui est habituellement celle qui choisit
de prendre une HTSM (“the healthy woman bias” des Anglo-
saxons).
Compte tenu de ce biais potentiel et de l’absence de données
précises, en réponse à la question que vous posez, on peut soit
s’abstenir en se disant que, dans le doute, il est préférable de ne
pas être délétère, soit se dire que la littérature actuelle ne permet
de retenir aucune contre-indication et que, par conséquent, il n’y
a pas de raison de priver votre patiente de l’éventuel bénéfice de
l’HTSM. Comme toujours avec ce traitement, il s’agit d’une
décision au cas par cas, mettant dans la balance le risque poten-
tiel de la thérapeutique (cancers génitaux) et le bénéfice sur le
bien-être, l’ostéoporose, le risque coronarien et peut-être le
déclin cognitif.
M.G. Bousser,
service de neurologie,
Hôpital Lariboisière, Paris
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