Effets indésirables

NEUROLEPTIQUES
●
●
1ers med psychotropes (1952) : Chlorpromazine (Largactil*).
Aussi appelés Antipsychotiques (les plus récents)
Groupe de molécules relativement homogène quant à leurs propriétés
pharmacologiques.
●
Essentiellement indiqués dans le traitement des psychoses et dans l’urgence
psychiatrique.
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Médicaments symptomatiques qui permettent d’améliorer l’état psychique et
facilitent l’adaptation sociale des patients.
●
Grâce à ces médicaments les institutions psychiatriques ont pu s’ouvrir sur
NL COURS 2007
l’extérieur.
1
●
LES EFFETS PSYCHIQUES DES
NEUROLEPTIQUES
➔
Effets précoces
-
Action sédative
-
Action antimaniaque, anti-agressive
-
Action antipsychotique dans les épisodes aigus
-
Action désinhibitrice (aux faibles doses)
➔
Effets prolongés
-
Diminution de l'intensité et de la fréquence des recrudescences délirantes
-
Erosion de la symptomatologie psychotique
-
Diminution de la réaction affective au délire
-
Diminution de l'activité délirante
-
Apparition d'une indifférence psychique, ou maintien de l'activité désinhibitrice
TRIADE THERAPEUTIQUE
●
Action sédative
●
Action désinhibitrice ou psychostimulante
●
Action antiproductive (« réductrice »)
Effet sédatif
Effet apaisant sur l’agitation et l’excitation maniaques
S’apparente à l’état d’indifférence psychomotrice :
Rareté et lenteur des mouvements
Indifférence psychique
Diminution de l’initiative
Neutralité émotionnelle et affective
Action réductrice sur l’impulsivité et l’agressivité
Apparition rapide
Associé à une akinésie (baisse de l’initiative motrice)
Différent de l’effet hypnotique - Puissant effet anxiolytique – Relative conservation
de la vigilance et des facultés intellectuelles
Phénothiazines, dropéridol, loxapine
Effet désinhibiteur
Reprise du contact avec autrui + reprise progressive des activités et des
initiatives
 Cf effet « psychostimulant »,« anti-déficitaire »
En rapport avec un syndrome hyperkinétique observé ?
Phénothiazines à faible dose, amisulpride, sulpiride
Nécessite plusieurs semaines de traitement ?
Aurait tendance à s’épuiser ?
Effet antiproductif
« Action antipsychotique » , « action réductrice »
Effet le plus net, le mieux connu
Réduction progressive des idées délirantes et des hallucinations
Plus net sur les hallucinations que sur les idées délirantes
Halopéridol, clozapine, fluphénazine
MODE D'ACTION
Anti-dopaminergiques +++
 Récepteurs dopaminergiques D1 D2 D3 D4 D5
 Récepteurs sérotoninergiques 5-HT2A 5-HT1A ..
 Récepteurs adrénergiques alpha-1 alpha-2
 Récepteurs histaminergiques H1
 Récepteurs muscariniques M1
Classification des molécules (Cf Tableau)
Neuroleptiques sédatifs
A la fois anti-anxieux et anti-excitatoires dans les états délirants
NOZINAN*, TERCIAN*, LARGACTIL*, NEULEPTIL*, DIPIPERON*,
Neuroleptiques polyvalents
A la fois anti-anxieux, anti-excitatoires et désinhibiteurs
L'activité varie en fonction de la dose : action désinhibitrice aux faibles
posologies, action antipsychotique et sédative pour les fortes doses
HALDOL*, MODITEN*, PIPORTIL*, LOXAPAC*, SOLIAN*, DOGMATIL*
Neuroleptiques désinhibiteurs "antidéficitaires"
Actifs sur l'apragmatisme et l'indifférence ainsi que sur l'inertie émotionnelle
SOLIAN*, LOXAPAC*, DOGMATIL* (faibles posologies), PRAZINIL*, ORAP*,
FLUANXOL*
PHARMACOCINETIQUE
Voie orale, TB résorption des gouttes
IM lors des situations d'urgence
IM Profonde (NAP = NL Retard)
NAP : molécules estérifiées par un acide gras dans un excipient
huileux. Diffusion sur plusieurs semaines.
Diffusion dans tous les tissus, fixation longue dans les tissus
adipeux.
Passent la BHP et faible diffusion dans le lait.
Effets indésirables
Conséquences du mode d’action
Classement des principaux effets
Correction des effets indésirables
Précautions d’emploi
Conséquences du mode d’action
L'antagonisme dopaminergique D2
hyperprolactinémie (cf troubles endocriniens)
L'antagonisme muscarinique (M1)
sécheresse buccale,
troubles de l'accommodation
constipation
L'antagonisme adrénergique alpha
hypotension orthostatique
L'antagonisme histaminique H1
prise de poids / nausées / somnolence
Effets secondaires : classement
Effets psychiques et dépressogène [1]
Effets neurologiques [2]
Effets métaboliques et neuro-endocriniens [3]
Effets neurovégétatifs [4]
Toxicité hématologique [5]
Complications digestives [6]
Effets cutanés et Effets oculaires [7]
Toxicité cardiaque [8]
Syndrome malin [9]
1 – Effets psychiques
Somnolence, sédation excessive
Indifférence psychomotrice
Désintéressement - Diminution de l'initiative - Retrait social
Etats confusionnels
Rares : principalement au début de traitement chez des sujets âgés ou ayant des
antécédents neurologiques
Réactivations anxieuses ou délirantes
Soit aggravation de la symptomatologie psychotique due à l'effet désinhibiteur du NL
Soit réactivation anxieuse pouvant relever d'un effet extrapyramidal (surtout akathisie)
Effet dépressogène
Après disparition du délire ou après 6 mois de traitement, d'où fréquence de
l'association avec un antidépresseur
2 - Effets neurologiques
Dyskinésies aigues [1]
Syndrome parkinsonien [2]
Syndrome hyperkinétique [3]
Effets extra-pyramidaux tardifs : dyskinésies tardives [4]
Abaissement du seuil épileptogène [5]
[1] Dyskinésies aigues
apparaissent dans les 36 premières heures de traitement
·
parfois apparition après plusieurs semaines ou mois de traitement lors d'une
réduction posologique ou au décours d'un traitement neuroleptique retard
crises dystoniques :
Globes oculaires
Crises oculogyres - Révulsion des yeux - Plafonnement du regard
Zone bucco-linguale
Trismus - Protrusion de la langue - Difficultés de déglutition
Musculature axiale
Torticolis spasmodique - Rotation du tronc - Hyperextension des membres
·
[2] Syndrome parkinsonien
AKINESIE
Difficulté dans l'initiation du mouvement, Lenteur du geste, de la marche
Mimique peu expressive
Perte d'un mouvement associé comme le balancement des bras au cours de la marche
HYPERTONIE cédant par à-coups (signe de la roue dentée)
TREMBLEMENT: associe un tremblement d'action de fréquence élevée, et un
tremblement de repos
[3] Syndrome hyperkinétique
AKATHISIE
le plus fréquent des effets indésirables extra-pyramidaux
difficulté de rester dans une même position (assise, allongée ou debout)
impatience motrice
TASIKINESIE
tendance incoercible au mouvement : impossibilité de rester en place.
Se traduit souvent par un piétinement sur place
[4] - Dyskinésies tardives
Aspects cliniques
- anosognosie du trouble
- mouvements involontaires répétitifs, sans but
- région buccale : mouvements de mâchonnement, de mastication
- membres et tronc : mouvements choréo-athétosiques, balancement du tronc, danse
du ventre, dandinements, piétinements
- parfois dyskinésies digestives pouvant affecter le réflexe pharyngé, ou causer une
dysphagie
- parfois atteinte de la musculature respiratoire pouvant causer une irrégularité
respiratoire, une tachypnée
Mode d'apparition
insidieusement au cours du traitement / soit lors de la diminution ou de l'arrêt du
neuroleptique / plus souvent imputables à l'utilisation de neuroleptiques polyvalents
[5] Abaissement du seuil épileptogène
●
Risque de crises d'épilepsie
3 - Effets métaboliques et neuro-endocriniens
[I]
Troubles du cycle menstruel
- Dysménorrhée ou aménorrhée : CONTRACEPTION !
- Galactorrhée (syndrome aménorrhée-galactorrhée)
Troubles secondaires à l'hyperprolactinémie provoquée par l'action antidopaminergique
des NL
- Neuroleptiques les plus souvent impliqués : sulpiride (DOGMATIL*), amisulpride
(SOLIAN*), phénothiazines et halopéridol (HALDOL*)
Gynécomastie
- Neuroleptiques les plus souvent impliqués : sulpiride (DOGMATIL*), amisulpride
(SOLIAN*)
3 - Effets métaboliques et neuro-endocriniens
[II]
Troubles sexuels
- Diminution de la libido
- Impuissance chez l'homme
- Anorgasmie chez la femme
Troubles métaboliques
- Hyperglycémie
- Hypertriglycéridémie
- Hypercholestérolémie
Prise de poids
- 10, 20, 30 KG !
4 - Effets neurovégétatifs [I]
Effets anticholinergiques centraux
- Hyperthermie
- Confusion mentale, parfois état subconfusionnel
- Possibles convulsions
Effets anticholinergiques périphériques
- Sécheresse buccale (favorise les caries dentaires)
- Constipation
- Rétention urinaire (lorsque hypertrophie ou adénome prostatique)
- Troubles de la vision : mydriase, troubles de l'accommodation, augmentation de la
pression intra-oculaire (glaucome)
4 - Effets neurovégétatifs [II]
Effets adrénolytiques
- Effet sédatifs
- Hypotension orthostatique avec tachycardie réflexe
- Principalement : dropéridol (DROLEPTAN*), lévomépromazine (NOZINAN*),
chlorpromazine (LARGACTIL*)
5 - Toxicité hématologique
Bénigne
- Leucopénie légère et transitoire avec lymphocytose relative
- Concerne un tiers des patients traités par phénothiazines
Grave
- Agranulocytose avec les phénothiazines à forte dose (1/2000) ou la clozapine
(1/200)(plusieurs cas de décès signalés)
- Apparaît en général entre le 10ième et le 90ième jour de traitement
- Contrôle régulier de l'hémogramme
Accidents thromboemboliques (alitement prolongé)
7 - Toxicité cardiaque
- Modifications ECG bénignes (aplatissement de l'onde T,
augmentation du QR)
- Troubles du rythme par Torsades de pointes
- Mort subite : exceptionnelle
7 - Complications digestives
Hépatotoxicité
- Hépatites principalement cholestatiques (chlorpromazine)
Nausées et vomissements
- Effet paradoxal en raison de leurs propriétés anti-émétiques classiques
Complications secondaires aux effets anticholinergiques
- Caries dentaires (par sécheresse de la bouche)
- Parotidites (par sécheresse de la bouche)
- Occlusions intestinales, fécalome (par atonie intestinale)
8 - Effets cutanés et oculaires
- Photosensibilité : ECRAN TOTAL !
-
Coloration pourpre ardoisée du visage
-
Essentiellement les phénothiazines
-
Dépôts pigmentaires cristalliniens, cornéens, voire
rétiniens
- Rash cutané
9 – Le syndrome hyperthermique
malin
Très rare mais redouté car engage le pronostic
vital
Associe une hyperthermie inexpliquée, pâleur,
collapsus, troubles du tonus, hébétude,
déshydratation ...
Arrêt des NL
Transfert en REA
Correction des effets indésirables - I
Dyskinésies aigues
- LEPTICUR* 1 amp en IM ou benzodiazépine si contre-indication (glaucome à angle
fermé, adénome prostatique, cardiopathie sévère)
- Dystonie aigue isolée : anticholinergique quelques jours puis arrêt
- Dystonie non isolée : anticholinergique en continu
Syndrome parkinsonien iatrogène
- Diminution de la posologie du neuroleptique (si possible)
- Anticholinergique oral
Akathisie – Tasikinésie
Diminution de la posologie de neuroleptique (si possible) / Anticholinergique dans
les formes aigues ? ou benzodiazépine si résistance ? AVLOCARDYL* ?
Correction des effets indésirables - II
Syndrome aménorrhée-galactorrhée
- Substitution des neuroleptiques (DOGMATIL*, SOLIAN*, NEULEPTIL*)
- Traitement dopaminergique avec un agoniste type bromocriptine PARLODEL*
Prise de poids importante
Mesure – surveillance – conseils hygiéno-diététiques
Sécheresse de la bouche
Boire fréquemment de petites gorgées, chewing-gum, sialagogue SULFARLEM*
Brossage des dents 3 fois/j (caries)
Hypotension orthostatique
Attention aux changements brusques de position (décubitus/orthostatisme)
Antihypotenseur HEPT-A-MYL* , ou SEGLOR * (dihydroergotamine)
Précautions d’emploi
Exposition au soleil (photosensibilisation)
Activité physique régulière (constipation, poids)
Alimentation riche en fibres (constipation)
Fièvre inexpliquée : suspendre le traitement (syndrome malin)
Alcool, drogue … (effets sédatifs)
Informer le patient de la survenue des effets indésirables
Connaître les interactions médicamenteuses ….
La place de l’information dans l’observance
médicamenteuse
Non-observance : les motifs
Non-observance en psychiatrie
Non-observance : conséquences
L’information due au malade …
Non-observance : les motifs
Attitude de refus général de toute prise médicamenteuse
Non-conscience de la maladie ou de la nécessité d'un traitement (+ explication
insuffisante)
Anticipations négatives des effets secondaires potentiels
Mauvaise information sur les effets secondaires et les moyens d'y faire face
Durée nécessaire du traitement d'attaque / Durée nécessaire du traitement
d'entretien
Conséquence des troubles psycho-pathologiques eux-mêmes : Volonté suicidaire /
Idées délirantes / Confusion mentale
...
Non observance en psychiatrie
Totale ou partielle
- Non-ingestion du médicament
-Non-respect de la posologie
- Non respect de l'horaire des prises
- Non-respect de la durée du traitement
- Non-respect des tâches assignées lors d'une psychothérapie
- Non-respect des conseils hygiéno-diététiques
- Non-respect des visites médicales programmées
- Prise de médicaments non-prescrits
- Touche l'ensemble des prescriptions
Penser qu'il s'agit d'un traitement sur plusieurs années !
NON OBSERVANCE /CONSEQUENCES
Conséquences de la non-observance : NEGATIVES
Résistance apparente à une thérapeutique
- Chronicisation des troubles
- Survenue d'effets indésirables mal contrôlés
- Altération de la relation médecin-malade
- Erreur d'interprétation d'un essai clinique
Place du traitement retard
Rôle infirmier (1)

- Surveillance de la prise (observance)

- Maintenir une vigilance particulière de l’adhésion du sujet au projet de soin

- Surveiller l’apparition de prodromes - Prévenir une éventuelle décompensation

- Prendre en compte les facteurs environnementaux

- surveillance de la survenue d'effets indésirables



+ psychiatriques ou neurologiques
+ biologiques
+ divers
Rôle infirmier (2)
●
●
●
surveillance des résultats cliniques
–
Disparition ou diminution des signes
–
Mieux-être du patient
information au patient
–
information sur les effets indésirables
–
information sur l'importance de la prise (observance)
cas de non-prise occasionnelle
CONCLUSION
●
●
●
●
●
NL ont un effet plus suspensif que curatif à l'égard du processus psychotique
Ont permis de se passer des moyens de contention et des méthodes de choc, de
diminuer les séjours hospitaliers, d'éviter une chronicisation.
Semblent assurer un rôle préventif sur les récidives délirantes ou déficitaires.
La plupart du temps, on constate chez les malades en rémission, un
ralentissement idéomoteur, une indifférence générale, un affaiblissement des
affects.
La recherche de nouvelles molécules vise à trouver le NL le plus efficace en
donnant le moins d'effets indésirables possibles.