Thérapeutique médicamenteuse en psychiatrie

Thérapeutique
médicamenteuse en psychiatrie
Dr Virginie Morel
Introduction
Développement des psychotropes:
Début des années 50: découverte des
NRL
Dans les 50’s et 60’s: principaux chefs
de file identifiés: neuroleptiques,
antidépresseurs, tranquillisants,
thymorégulateurs
Développement de thérapie efficace et
adaptée  sortie de l’hôpital
Classification des psychotropes
Classification des Delay et Deniker
Psycholeptique: dépriment les fonctions mentales  sédation
Hypnotiques: inducteurs de sommeil
Tranquillisants: apaisent l’anxiété et l’émotivité
NRL: réducteurs des syndromes délirants et maniaques, diminuent
l’impulsivité…
Thymorégulateurs: prévention des épisodes maniaques et dépressifs
Psychoanaleptiques: renforcent les fonctions mentales et induisent
une stimulation de différents processus:
Stimulants de la vigilance: augmentent l’état d’éveil, suppriment le
sommeil
Antidépresseurs: stimulent l’humeur
Nootropes
Psychodysleptiques: action perturbatrice de l’activité psychique 
pas indication thérapeutique reconnue mais toxicomanie
Classification empirique et excluant des substances (bêta
bloquant, anesthésiques, hormones)
Conduite du traitement
médicamenteux
Consentement informé du patient, sauf urgence
Indication médicamenteuse claire:
Diagnostic
Attentes
Rapport risque-bénéfice
Durée du traitement, risque d’une interruption
Tendre vers la prescription la plus simple
Pendant le traitement: évaluer efficacité et
tolérance du traitement
Mécanismes d’action des
psychotropes
Action sur des récepteurs au niveau
pré et post synaptiques des neurones
cérébraux
Neuroleptiques
Effets thérapeutiques: plusieurs
fonctions distinctes
Effet sédatif: stt période de crise
Effet incisif ou antipsychotique
Effet antidéficitaire
Neuroleptiques
Indications:
Schizophrénie
Troubles du comportement
Anxiété
Gilles de la Tourette
Trouble bipolaire de l’humeur
Trouble obsessionnel compulsif
Délires chronique non dissociatif
Neuroleptiques
Effets indésirables:
Effets indésirables neurologiques:
Effets extrapyramidaux précoces: dyskinésies
aigues, syndrome parkinsonien et akathisie
Effets extrapyramidaux tardives: dyskinésies
tardives
Crises d’épilepsie
Effets indésirables métabolites et
endocriniens: prise de poids, diabète,
dyslipidémies, troubles sexuels
Neuroleptiques
Dyskinésies aigues
Description: tableau de contracture musculaire
affectant le plus souvent l’extrémité céphalique
Traitement: anticholinergique en IM
Syndrome parkinsonien:
Description: hypertonie plastique, akinésie,
tremblement de 4-8 Hz, abolition du réflexe
nasopalpébral
Traitement: diminution posologie, anticholinergique
Neuroleptiques
Akathisie
Description: incapacité à garder une position
(impatience des MI, déambulation impérieuse,
piétinement forcé, impossibilité de rester assis)
Traitement: changement de NRL, utilisation de βbloquant
Dyskinésies tardives
Description: mvmts anormaux involontaires,
incontrôlables et répétitifs touchant la face, ou
plus rarement le tronc et les membres
Traitement: pas de traitement curatif, arrêt des
neuroleptiques
Neuroleptiques
Syndrome malin des neuroleptiques:
Clinique: rigidité musculaire,
hyperthermie, confusion, tachycardie,
sueurs, hyperpnée, TA variable
Risque de décès
En début de traitement
Anxiolytiques et hypnotiques
Plusieurs groupes dominés par la famille des
benzodiazépines
Prescription limitée à 12 semaines
Effets cliniques:
Anxiolytique: amélioration des manifestations
psychiques et somatiques
Sédatif: tolérance rapide de la sédation
Anticonvulsivant
Myorelaxant: action inhibitrice centrale sur le tonus
musculaire
Amnésiant
Orexigène: rare
Anxiolytiques et hypnotiques
Effets secondaires:
Réactions paradoxales: réactions
confuses avec agitation, agressivité et
desinhibition comportementale
Troubles cognitifs (mémoire)
Risque de pharmacodépendance:
Tolérance: nécessité d’augmenter les doses
pour maintenir le même effet
Dépendance: symptômes de sevrage à
l’arrêt du traitement
Peu d’effets somatiques
Anxiolytiques et hypnotiques
Indications
Troubles anxieux: traitement ponctuel
Sevrage éthylique
Epilepsie
Dystonies musculaires
Contre indications
Insuffisances respiratoires
Myasthénie
Attention pendant grossesse
Antidépresseurs
Définition: « psychostimulant ou
psychoanaleptiques »  redresser l’humeur
dépressive
Mode d’action: augmentation de la concentration
de certains neurotransmetteurs dans l’espace
synaptique (théorie biologique de la dépression)
Classification biologique: selon le mécanisme
d’action de l’AD sur le neurotransmetteur
Action sérotoninergique spécifique
Action noradrénergique prédominante
Action sérotoninergique et noradrénergique
Antidépresseurs
Indications psychiatriques
Syndrome dépressif et mélancolie
Bonne observance thérapeutique
Traitement pendant 6 mois
Choix selon l’expression clinique de la dépression
Troubles obsessionnels compulsifs
Troubles anxieux
Troubles sexuels: éjaculations précoces
Troubles du sommeil
Enurésie
Autres indications: céphalées, migraines,douleurs
cancéreuses, névralgies du trijumeau
Antidépresseurs
Contre indications des
antidépresseurs tricycliques:
Adénome de la prostate
Glaucome à angle étroit
1er trimestre de la grossesse
Pathologie cardiaque grave
Antidépresseurs
Règles et précautions d’emploi:
Prescription à dose efficace
Monothérapie
Durée moyenne 6 à 12 mois
Prise en début de journée pour les AD
psychotoniques et dans la soirée pour
les AD sédatifs
Antidépresseurs
Effets indésirables
Effets psychiques: virage maniaque
Effets neurologiques:
Effet anticholinergique
Tremblements fins des extrémités
Effets digestifs: Sécheresse buccale, Constipation,
Nausées et vomissements
Troubles oculaires: difficultés de l’accommodation
Troubles génito-urinaires: dysurie, troubles sexuels
Troubles cardiovasculaires: hypotension,
hypertension artérielle
Troubles métaboliques: prise pondérale
Lithium
Traitement de choix:
Du traitement des troubles de l’humeur: accès
maniaque, dépression
Prophylaxie des troubles bipolaires de l’humeur
Règles d’utilisation:
Bilan préthérapeutique
Surveillance du traitement: importance des
lithiémies car posologie dépend du taux
plasmatique du médicament
Interactions médicamenteuses et mesures
diététiques (sels)
Lithium
Effets secondaires:
Doses dépendants
Prise de poids réversibles
Tremblements des extrémités
Troubles thyroïdiens
Troubles cardiaques
Intoxication
Symptômes annonciateurs: troubles de la vigilance,
confusion, signes digestifs, douleurs précordiales
Intoxication confirmée: confusion, mouvements
choréothétosiques, hypertonie puis hypotonie, fièvre, HTA,
troubles cardiaques graves
Traitement: arrêt lithium, réanimation, apport hydrosodé,
épuration extra-rénale
Autres thymorégulateurs
De la famille des anticonvulsivants:
Dépakote
Dépamide
Tégrétol
Trileptale
De la famille des antipsychotiques:
Zyprexa