R E V U E D E P R E S S E Revue de presse ● A. Travade* IMAGERIE PAR LE TEP-SCAN Le nombre des TEP-scan va rapidement augmenter. Les progrès dans la détection et l’analyse des lésions sont incontestables. Les indications de cette imagerie particulièrement coûteuse doivent être bien connues. Standards, Options et Recommandations 2002 pour l’utilisation de la tomographie par émission de positons au (18 F)-FDG (TEP-FDG) en cancérologie (rapport intégral). Bull Cancer 2003 ; 90 n° spécial, 5. La méthode n’est pas indiquée pour le diagnostic initial. Les tumeurs infracentimétriques et les carcinomes intracanalaires purs ne sont pas toujours détectés. Dans le cadre d’un bilan d’extension, elle ne permet pas d’éviter la dissection axillaire et elle semble moins fiable que la technique du ganglion sentinelle. En revanche, elle est intéressante pour détecter les adénopathies non accessibles par le curage chirurgical ou par d’autres techniques d’imagerie, et surtout elle peut retrouver des métastases non suspectées par ailleurs. Mais les localisations osseuses peuvent entraîner des faux-négatifs et l’étude cérébrale est limitée. Danforth et al. The role of 18F-FDG-PET in the local/regional evaluation of women with breast cancer. Breast Cancer Research Treatment 2002 ; 75 : 135. Analyse des potentialités du TEP dans l’appréciation de l’atteinte ganglionnaire, l’atteinte cutanée, l’étude du sein controlatéral et la réponse à un traitement par chimiothérapie néoadjuvante. CARCINOME LOBULAIRE IN SITU ET LOBULAIRE INVASIF Les particularités des cancers lobulaires invasifs sont bien connues. Tous les moyens permettant de faciliter leur détection sont à mettre en œuvre. Quant aux lobulaires in situ, l’article de Page remet en cause la bilatéralité du risque de cancer du sein ultérieur. Page DL. Atypical lobular hyperplasia as an unilateral predictor of breast cancer risk : a retrospective cohort study. Lancet 2003 ; 361 : 125. Il s’agit d’un article majeur remettant en cause les notions actuellement admises sur les carcinomes lobulaires in situ. Jusqu’à maintenant, les discussions thérapeutiques reposaient sur l’hypothèse qu’un CLIS survenait aussi bien du côté de la biopsie que de l’autre et que la lésion était considérée comme un marqueur de risque mammaire et non comme un réel précurseur de cancer du sein. Cet article montre qu’il n’en est rien. Le risque relatif par rapport à une population témoin est faible, 3,1, mais le risque que le cancer se développe du même côté que la biopsie est trois fois plus élevé que du côté opposé. Plusieurs données permettent de penser que l’HLA peut être un réel précurseur de cancer du sein au même titre que le CCIS et non pas simplement un marqueur de risque. * Centre de sénologie République, 63100 Clermont-Ferrand. 34 Evans WP et al. Invasive lobular carcinoma of the breast : mammographic characteristics and computer aided detection. Radiology 2002 ; 225 : 182. Les auteurs ont montré l’intérêt d’utiliser un logiciel (CAD) pour mieux détecter les cancers lobulaires sur des mammographies de dépistage et limiter les faux-négatifs. Cet article fait un bon rappel des signes mammographiques qui permettent de découvrir un lobulaire, réputé de diagnostic difficile. Mesurolle B et al. Cancers lobulaires invasifs infracentimétriques : aspects échographiques. J Radiol 2003 ; 84 : 147. Les cancers lobulaires invasifs représentent de 5 à 10 % de tous les carcinomes. Si l’on exclut les cancers révélés par des microcalcifications, le taux de détection par l’échographie atteint 80 %. À partir d’une série de 15 cas, les auteurs ont analysé l’aspect mammographique et échographique. La multifocalité reste difficile à mettre en évidence. CHIRURGIE L’intérêt de l’analyse histologique des ganglions axillaires, qui permet non seulement un staging exact mais probablement un meilleur contrôle de la maladie, n’est pas remis en cause. La technique du ganglion sentinelle continue à se développer, diminuant dans les petites tumeurs le risque de séquelles. Sigurdson ER ; Editorial. Lymph node dissection : is it diagnostic or therapeutic ? JCO 2003 ; 21 : 965. L’auteur insiste sur l’importance de la qualité du traitement de l’aisselle. Dans la plupart des tumeurs solides, l’amélioration de la survie est corrélée avec le nombre de ganglions prélevés et analysés par le pathologiste. Pour le cancer du sein, Fisher a montré que la survie à 5 ans est de 44 % quand le nombre de ganglions examinés est de 1 à 5,58 % de 6 à 10 et 68 % de 11 à 15. Pour Fowble, l’analyse du creux axillaire pour être fiable à 90 % doit porter sur 19 à 20 ganglions. Il est probable qu’un curage correct améliore le pronostic au moins dans les cancers du sein à un stade précoce. Rodier JF. Le repérage du ganglion sentinelle par le chirurgien. Bull Cancer 2002 ; 89 : 840. La technique du ganglion sentinelle, si elle est correctement effectuée, permet au prix d’une chirurgie axillaire peu invasive d’obtenir dans les tumeurs de petite taille sans ganglion palpable une meilleure stadification ganglionnaire, une meilleure sélection des thérapeutiques adjuvantes tout en réduisant significativement la morbidité postopératoire et la durée d’hospitalisation. Diabaté V. La biopsie du ganglion sentinelle dans le cancer du sein, une alternative au curage axillaire ? Presse med 2003 ; 32 : 295. Résumé du rapport d’étape de l’ANAES rendu public en janvier 2003. Le ganglion sentinelle est identifié dans 66 à 100 % des cas selon les études. Le taux de faux-négatifs varie de 0 à 17 %. On peut La Lettre du Sénologue - n° 20 - avril/mai/juin 2003 espérer éviter un curage axillaire et les complications qui lui sont liées dans 50 à 70 % des cas. étude a montré que le risque de cancer du sein comprenant à la fois les invasifs et les CCIS est réduit de 32 %. Cette réduction ne concerne que les tumeurs ayant des récepteurs aux estrogènes. Le nombre des patientes souffrant de douleurs mammaires ou de dystrophie bénigne est abaissé d’environ 30 %. L’augmentation des problèmes gynécologiques est importante. Le risque de cancer de l’endomètre est augmenté mais sans avoir une valeur statistiquement significative et sans surcroît de mortalité. Le risque d’accidents veineux thromboemboliques est significativement augmenté, 2,5 % ; ils apparaissent surtout après une période d’immobilisation prolongée ou un acte chirurgical. Quoiqu’il en soit, si les effets secondaires sont tolérables après traitement d’un cancer du sein, le bénéfice dépassant alors les inconvénients, il sont plus discutables en préventif chez des femmes apparemment en bonne santé et des études plus poussées doivent être menées pour pouvoir trancher. Masson J et al. Reconstruction mammaire. Techniques et indications. Concours médical 2003 ; 125 : 144. Évaluation des possibilités de reconstruction après mastectomie. Cet article fait le point sur les différentes méthodes utilisées, avec une bonne iconographie. Les différents types de prothèses sont rappelés, les études épidémiologiques ayant innocenté les prothèses en gel de silicone. Les complications immédiates ou secondaires (coques, etc.) ne sont pas toujours évitables. Les techniques de reconstruction musculaire par lambeau du grand dorsal ou lambeau du grand droit sont détaillées ainsi que l’intérêt de la symétrisation de l’autre sein et de la reconstruction de la plaque aréolomamelonaire. Dans les cancers intracanalaires purs nécessitant une mastectomie, la préservation de l’enveloppe cutanée est impérative pour faciliter les techniques de reconstruction immédiate ou différée. Cuzick J et al. Overview of the main outcomes in breast cancer prevention trials. Lancet 2003 ; 361 : 296. Les auteurs ont groupé les résultats de 5 essais randomisés, 4 avec le tamoxifène et un avec le raloxifène. On retrouve avec le tamoxifène les mêmes conclusions que l’article précédent. Avec le raloxifène, il n’est pas observé d’accentuation des problèmes gynécologiques, mais le risque thromboembolique est conservé. Les auteurs proposent donc d’évaluer de nouveaux agents et surtout les inhibiteurs de l’aromatase. Ceux-ci n’ont pas d’effets gynécologiques et ont moins d’effets thromboemboliques, mais leur impact sur le risque d’ostéoporose n’est pas encore bien évalué. En conclusion, bien que le tamoxifène ne puisse pas être proposé en préventif en dehors d’essais randomisés, il pourrait être discuté chez des patientes à très haut risque, par exemple en attente d’une mastectomie prophylactique, alors que le risque d’effets secondaires est évalué comme particulièrement faible. ■ CHIMIOPRÉVENTION PAR LE TAMOXIFÈNE Les essais de prévention par le tamoxifène sont poursuivis, mais les conclusions sont nuancées et n’autorisent pas encore un passage à la routine. IBIS Investigators. First results from the International Breast Cancer Intervention Study (IBIS-I) : a randomised trial. Lancet 2002 ; 360 : 817. Trois essais de prévention par le tamoxifène réalisés aux États-Unis, en Italie et en Grande-Bretagne ont montré des résultats mitigés avec une réduction réelle du risque de cancer du sein mais des effets secondaires non négligeables. L’étude IBIS coordonnée par Cuzick (Londres) a enrôlé dans un essai randomisé 7 139 femmes âgées de 35 à 70 ans. À noter que 40 % de ces patientes sont sous THS. Cette ✂ À découper ou à photocopier OUI, JE M’ABONNE AU TRIMESTRIEL Merci d’écrire nom et adresse en lettres majuscules ❏ Collectivité ................................................................................. à l’attention de .............................................................................. ABONNEMENT : 1 an ÉTRANGER (AUTRE QU’EUROPE) FRANCE/DOM-TOM/EUROPE ❐ ❐ ❐ 60 € collectivités 48 € particuliers 30 € étudiants* ❐ ❐ ❐ *joindre la photocopie de la carte ❏ Particulier ou étudiant M., Mme, Mlle ................................................................................ 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