IMAGERIE PAR LE TEP-SCAN
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La Lettre du Sénologue - n° 20 - avril/mai/juin 2003
IMAGERIE PAR LE TEP-SCAN
Le nombre des TEP-scan va rapidement augmenter. Les progrès
dans la détection et l’analyse des lésions sont incontestables. Les
indications de cette imagerie particulièrement coûteuse doivent être
bien connues.
Standards, Options et Recommandations 2002 pour l’utilisation de la
tomographie par émission de positons au (18 F)-FDG (TEP-FDG) en
cancérologie (rapport intégral). Bull Cancer 2003 ; 90 n° spécial, 5.
La méthode n’est pas indiquée pour le diagnostic initial. Les tumeurs
infracentimétriques et les carcinomes intracanalaires purs ne sont
pas toujours détectés. Dans le cadre d’un bilan d’extension, elle ne
permet pas d’éviter la dissection axillaire et elle semble moins
fiable que la technique du ganglion sentinelle. En revanche, elle est
intéressante pour détecter les adénopathies non accessibles par le
curage chirurgical ou par d’autres techniques d’imagerie, et surtout
elle peut retrouver des métastases non suspectées par ailleurs. Mais
les localisations osseuses peuvent entraîner des faux-négatifs et
l’étude cérébrale est limitée.
Danforth et al. The role of 18F-FDG-PET in the local/regional
evaluation of women with breast cancer. Breast Cancer Research
Treatment 2002 ; 75 : 135.
Analyse des potentialités du TEP dans l’appréciation de l’atteinte
ganglionnaire, l’atteinte cutanée, l’étude du sein controlatéral et la
réponse à un traitement par chimiothérapie néoadjuvante.
CARCINOME LOBULAIRE IN SITU ET LOBULAIRE INVASIF
Les particularités des cancers lobulaires invasifs sont bien connues.
Tous les moyens permettant de faciliter leur détection sont à mettre
en œuvre. Quant aux lobulaires in situ, l’article de Page remet en
cause la bilatéralité du risque de cancer du sein ultérieur.
Page DL. Atypical lobular hyperplasia as an unilateral predictor
of breast cancer risk : a retrospective cohort study. Lancet 2003 ;
361 : 125.
Il s’agit d’un article majeur remettant en cause les notions actuellement
admises sur les carcinomes lobulaires in situ. Jusqu’à maintenant, les
discussions thérapeutiques reposaient sur l’hypothèse qu’un CLIS
survenait aussi bien du côté de la biopsie que de l’autre et que la
lésion était considérée comme un marqueur de risque mammaire et
non comme un réel précurseur de cancer du sein. Cet article montre
qu’il n’en est rien. Le risque relatif par rapport à une population
témoin est faible, 3,1, mais le risque que le cancer se développe du
même côté que la biopsie est trois fois plus élevé que du côté opposé.
Plusieurs données permettent de penser que l’HLA peut être un réel
précurseur de cancer du sein au même titre que le CCIS et non pas
simplement un marqueur de risque.
Evans WP et al. Invasive lobular carcinoma of the breast: mammo-
graphic characteristics and computer aided detection. Radiology
2002 ; 225 : 182.
Les auteurs ont montré l’intérêt d’utiliser un logiciel (CAD) pour
mieux détecter les cancers lobulaires sur des mammographies de
dépistage et limiter les faux-négatifs. Cet article fait un bon rappel
des signes mammographiques qui permettent de découvrir un lobu-
laire, réputé de diagnostic difficile.
Mesurolle B et al. Cancers lobulaires invasifs infracentimétriques:
aspects échographiques. J Radiol 2003 ; 84 : 147.
Les cancers lobulaires invasifs représentent de 5 à 10 % de tous
les carcinomes. Si l’on exclut les cancers révélés par des microcal-
cifications, le taux de détection par l’échographie atteint 80 %. À
partir d’une série de 15 cas, les auteurs ont analysé l’aspect mammo-
graphique et échographique. La multifocalité reste difficile à mettre
en évidence.
CHIRURGIE
L’intérêt de l’analyse histologique des ganglions axillaires, qui per-
met non seulement un staging exact mais probablement un meilleur
contrôle de la maladie, n’est pas remis en cause. La technique du
ganglion sentinelle continue à se développer, diminuant dans les
petites tumeurs le risque de séquelles.
Sigurdson ER ; Editorial. Lymph node dissection: is it diagnostic
or therapeutic ? JCO 2003 ; 21 : 965.
L’auteur insiste sur l’importance de la qualité du traitement de
l’aisselle. Dans la plupart des tumeurs solides, l’amélioration de la
survie est corrélée avec le nombre de ganglions prélevés et analysés
par le pathologiste. Pour le cancer du sein, Fisher a montré que la
survie à 5 ans est de 44 % quand le nombre de ganglions examinés
est de 1 à 5,58 % de 6 à 10 et 68 % de 11 à 15. Pour Fowble, l’ana-
lyse du creux axillaire pour être fiable à 90 % doit porter sur 19 à
20 ganglions. Il est probable qu’un curage correct améliore le pro-
nostic au moins dans les cancers du sein à un stade précoce.
Rodier JF. Le repérage du ganglion sentinelle par le chirurgien.
Bull Cancer 2002 ; 89 : 840.
La technique du ganglion sentinelle, si elle est correctement effectuée,
permet au prix d’une chirurgie axillaire peu invasive d’obtenir dans les
tumeurs de petite taille sans ganglion palpable une meilleure stadi-
fication ganglionnaire, une meilleure sélection des thérapeutiques
adjuvantes tout en réduisant significativement la morbidité post-
opératoire et la durée d’hospitalisation.
Diabaté V. La biopsie du ganglion sentinelle dans le cancer du sein,
une alternative au curage axillaire ? Presse med 2003 ; 32 : 295.
Résumé du rapport d’étape de l’ANAES rendu public en janvier
2003. Le ganglion sentinelle est identifié dans 66 à 100 % des cas
selon les études. Le taux de faux-négatifs varie de 0 à 17 %. On peut
REVUE DE PRESSE
Revue de presse
●A. Travade*
* Centre de sénologie République, 63100 Clermont-Ferrand.
espérer éviter un curage axillaire et les complications qui lui sont
liées dans 50 à 70 % des cas.
Masson J et al. Reconstruction mammaire. Techniques et indi-
cations. Concours médical 2003 ; 125 : 144.
Évaluation des possibilités de reconstruction après mastectomie.
Cet article fait le point sur les différentes méthodes utilisées, avec
une bonne iconographie. Les différents types de prothèses sont
rappelés, les études épidémiologiques ayant innocenté les prothèses
en gel de silicone. Les complications immédiates ou secondaires
(coques, etc.) ne sont pas toujours évitables. Les techniques de
reconstruction musculaire par lambeau du grand dorsal ou lambeau
du grand droit sont détaillées ainsi que l’intérêt de la symétrisation
de l’autre sein et de la reconstruction de la plaque aréolomamelo-
naire. Dans les cancers intracanalaires purs nécessitant une mas-
tectomie, la préservation de l’enveloppe cutanée est impérative pour
faciliter les techniques de reconstruction immédiate ou différée.
CHIMIOPRÉVENTION PAR LE TAMOXIFÈNE
Les essais de prévention par le tamoxifène sont poursuivis, mais les
conclusions sont nuancées et n’autorisent pas encore un passage à
la routine.
IBIS Investigators. First results from the International Breast
Cancer Intervention Study (IBIS-I) : a randomised trial. Lancet
2002 ; 360 : 817.
Trois essais de prévention par le tamoxifène réalisés aux États-Unis,
en Italie et en Grande-Bretagne ont montré des résultats mitigés
avec une réduction réelle du risque de cancer du sein mais des effets
secondaires non négligeables. L’étude IBIS coordonnée par Cuzick
(Londres) a enrôlé dans un essai randomisé 7 139 femmes âgées de
35 à 70 ans. À noter que 40 % de ces patientes sont sous THS. Cette
étude a montré que le risque de cancer du sein comprenant à la fois
les invasifs et les CCIS est réduit de 32 %. Cette réduction ne
concerne que les tumeurs ayant des récepteurs aux estrogènes.
Le nombre des patientes souffrant de douleurs mammaires ou de
dystrophie bénigne est abaissé d’environ 30 %. L’augmentation des
problèmes gynécologiques est importante. Le risque de cancer de
l’endomètre est augmenté mais sans avoir une valeur statistiquement
significative et sans surcroît de mortalité. Le risque d’accidents
veineux thromboemboliques est significativement augmenté, 2,5 % ;
ils apparaissent surtout après une période d’immobilisation prolongée
ou un acte chirurgical. Quoiqu’il en soit, si les effets secondaires
sont tolérables après traitement d’un cancer du sein, le bénéfice
dépassant alors les inconvénients, il sont plus discutables en pré-
ventif chez des femmes apparemment en bonne santé et des études
plus poussées doivent être menées pour pouvoir trancher.
Cuzick J et al. Overview of the main outcomes in breast cancer
prevention trials. Lancet 2003 ; 361 : 296.
Les auteurs ont groupé les résultats de 5 essais randomisés, 4 avec le
tamoxifène et un avec le raloxifène. On retrouve avec le tamoxifène
les mêmes conclusions que l’article précédent. Avec le raloxifène,
il n’est pas observé d’accentuation des problèmes gynécologiques,
mais le risque thromboembolique est conservé. Les auteurs pro-
posent donc d’évaluer de nouveaux agents et surtout les inhibiteurs
de l’aromatase. Ceux-ci n’ont pas d’effets gynécologiques et ont
moins d’effets thromboemboliques, mais leur impact sur le risque
d’ostéoporose n’est pas encore bien évalué. En conclusion, bien que
le tamoxifène ne puisse pas être proposé en préventif en dehors
d’essais randomisés, il pourrait être discuté chez des patientes à
très haut risque, par exemple en attente d’une mastectomie pro-
phylactique, alors que le risque d’effets secondaires est évalué
comme particulièrement faible. ■
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