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La Lettre du Sénologue - n° 10 - septembre 2000
IMAGERIE
L’amélioration des techniques que l’on a vu apparaître ces der-
nières années s’est nettement confirmée au cours des derniers
mois, l’objectif étant une meilleure détection des cancers à un
stade précoce, enjeu majeur si l’on veut diminuer la mortalité
par cancer du sein.
Mammographie
Muller S. Full-field digital mammography designed as a
complete system. Eur J Radiol 1999 ; 31-25.
Avec le sénographe 2000 D de GE Medical Systems, la mam-
mographie numérique directe plein champ est maintenant dis-
ponible en routine. L’appréciation de la qualité-image fait
appel à des critères différents de ceux utilisés pour l’évaluation
d’un couple écran-film, ce qui explique que son emploi ne soit
pas encore possible en dépistage organisé. La fonction de
transfert de modulation et surtout la DQE, efficacité quantique
de détection, permettent de cerner au mieux les paramètres de
qualité, qui doivent être au moins aussi bons, sinon meilleurs.
Les possibilités de la numérisation, variations de contraste, de
brillance, agrandissements, permettent d’optimiser la visibilité
des petites images et des foyers de microcalcifications. Enfin,
les caractéristiques techniques du matériel (sénographe avec
choix de l’anode, molybdène ou rhodium, générateur puissant
et détecteur plat en iodure de silicium permettant d’explorer
une surface de 19 x 23 cm) sont particulièrement bien
détaillées dans cet article et permettent de mieux explorer les
seins denses.
Pearson KL et al. Efficacy of step-oblique mammography for
confirmation and localization of densities seen on only one
standard mammographic view. AJR 2000 ; 174-745.
Une image visible sur une seule incidence, non retrouvée sur
l’incidence orthogonale, n’est pas toujours une image
construite. Il peut aussi s’agir d’une lésion dystrophique ou
d’un carcinome. Si l’échographie est normale, le diagnostic de
cancer ne peut pas être écarté. Les auteurs utilisent alors une
technique mammographique ici décrite avec soin, technique
“pas à pas en oblique”, ou step-oblique, permettant de faire la
différence entre une image construite et une lésion réelle mais
aussi une localisation.
À partir de l’incidence qui a permis de découvrir l’image, et
sans que la patiente ne bouge, on renouvelle, avec le sein dans
la même orientation, des incidences en faisant varier le tube à
rayons X de 15°, en prenant soin de bien positionner le mame-
lon de la même façon. On peut de plus s’aider de clichés en
compression localisée ou agrandis. Cette méthode permet la
détection de cancers qui auraient pu être méconnus car pris
pour une image construite.
Dullum JR et al. Rates and correlates of discomfort associa-
ted with mammography. Radiology 2000 ; 214-547.
Mille huit cents patientes âgées de 50 à 74 ans participant à un
dépistage organisé ont répondu à un questionnaire télépho-
nique comprenant 43 points dans les trois semaines qui ont
suivi la mammographie de dépistage. Cinquante-deux pour
cent d’entre elles rapportent un inconfort lié à l’examen quali-
fié de “modéré” à “extrême”, et cela sans que soit établie une
corrélation avec l’intention d’avoir une mammographie ulté-
rieure.
Le désagrément dû à la mammographie n’est donc pas si rare.
Berg WA et al. Breast Imaging Reporting and Data System :
inter- and intraobserver variability in feature analysis and
final assessment. AJR 2000 ; 174-1769.
La classification BI-RADS de l’ACR a été décrite aux États-
Unis dès 1993 et est de plus en plus répandue, de façon à uni-
formiser les comptes-rendus mammographiques et de corréler
les images avec une conduite à tenir. Un lexique des anomalies
est édité et décrit opacités, calcifications, désorganisations
architecturales et lésions associées.
Sur des séries rétrospectives, les auteurs américains, tels Orel,
Liberman et Sickles, retrouvent dans leur classe 3 pas plus de
2 à 3 % de cancers. Berg, auteur de cette étude, avait déjà
insisté, lors de travaux précédents, sur la difficulté de repro-
duction de cette classification. Dans ce travail tout récent, il
confirme la variabilité entre les observateurs et pour un même
observateur, deux lectures étant réalisées à un mois d’inter-
valle. Il en conclut que l’on doit pouvoir améliorer cette classi-
fication.
Résonance magnétique nucléaire
Tardivon A, Dromain Cl. IRM du sein : techniques, sémiolo-
gie et indications. Feuil Radiol 2000 ; 40-186.
Les techniques et pièges sont ici bien détaillés. Rappelons que
de nombreux faux positifs sont liés à un mauvais choix de la
date d’examen, la période optimale étant la deuxième semaine
du cycle. Après injection intraveineuse de sels de gadolinium,
la prise de contraste est très rapide et le temps d’acquisition
Revue de presse
●A. Travade*
* Centre de sénologie République, 63000 Clermont-Ferrand.

doit donc être inférieur à deux minutes. Le suivi peut ensuite
être étudié jusqu’à huit minutes après l’injection : les lésions
malignes se caractérisent par un phénomène de wash-out,
décroissance d’intensité de la lésion ou de sa périphérie 5 à
8minutes après l’injection en rapport avec la présence anor-
male de shunts artério-veineux. Ce phénomène de décrois-
sance n’a jamais été décrit dans les lésions bénignes.
L’auteur rappelle les indications retenues en pratique courante.
L’absence de prise de contraste dans les deux minutes permet
en effet d’affirmer l’absence de cancer invasif dans 95 % des
cas. Il reste donc le problème de la détection des carcinomes
canalaires in situ, qui n’est pas résolu. Par ailleurs, dans un
sein traité par radiothérapie, la spécificité de l’IRM atteint
90 %, alors qu’elle n’est que de 50 % dans les autres cas : cela
en fait une indication importante dans la recherche des réci-
dives sur sein conservé à condition d’observer un délai de six
mois après la chirurgie et d’un an après la radiothérapie.
Kuhl CK et al. Breast MR imaging screening in 192 women
proved or suspected to be carriers of a breast cancer suscep-
tibility gene : preliminary results. Radiology 2000 ; 215-67.
Jusqu’à maintenant, l’IRM était considérée comme un examen
de deuxième intention permettant l’étude des problèmes non
résolus par un bilan classique. Cette étude menée à Bonn, sur-
tout si elle est confirmée par d’autres, évalue l’intérêt de
l’IRM utilisée en dépistage systématique chez les femmes à
haut risque. Cent quatre-vingt-douze femmes asymptoma-
tiques et 6 femmes symptomatiques à haut risque du fait de
leurs antécédents familiaux et personnels ou de la présence
d’un gène de prédisposition type BRCA1 ou BRCA2 ont eu un
examen par résonance magnétique en complément de la mam-
mographie et de l’échographie : les 9 cancers détectés ont été
correctement imagés par l’IRM. Pour éviter les faux positifs
fréquents, les auteurs ont systématiquement, lorsque la lésion
était visible uniquement en IRM, renouvelé l’examen après un
délai de trois mois de façon à éviter un trop grand pourcentage
de chirurgie pour lésion bénigne.
Mammoscintigraphie
Hermans J et al. Apport de la mammoscintigraphie 99 m Tc
MiBi dans le diagnostic et le suivi des cancers du sein. Bull
Cancer 2000 ; 87-334.
Cette étude menée en Belgique a pour but d’analyser la mam-
moscintigraphie comme méthode diagnostique. Tous les can-
cers de plus de 10 mm sont correctement décelés. Il est pos-
sible de détecter des lésions multifocales ou controlatérales, de
même qu’une infiltration du muscle pectoral. Les faux positifs
sont souvent liés à des lésions d’adénose sclérosante.
Klaus AJ et al. Comparative value of 99m Tc-sestamibi scin-
timammography and sonography in the diagnostic workup of
breast masses. AJR 2000 ; 174-1779.
Les auteurs ont comparé l’intérêt de la mammoscintigraphie et
de l’échographie lorsque l’examen clinique et la mammogra-
phie ne suffisent pas au diagnostic, de façon à réduire le taux
de chirurgie pour lésions bénignes. Cette équipe, dont les tra-
vaux en échographie sont bien connus (Stavros), rapporte, sur
25 patientes ayant 33 lésions, un taux de faux négatifs de 0 %
pour l’échographie et de 5 % pour la mammoscintigraphie. Ce
taux ne permet pas d’éviter la chirurgie diagnostique. De plus,
les auteurs rappellent que l’avantage majeur de l’échographie
est la possibilité de faire le diagnostic de kyste ou de dystro-
phie kystique et de guider les ponctions à l’aiguille.
GANGLIONS AXILLAIRES
De très nombreux travaux paraissent régulièrement concernant
l’importance du statut ganglionnaire et les progrès réalisés
dans la technique du ganglion sentinelle, qui permettent
d’obtenir avec fiabilité un reflet de l’état ganglionnaire sans
avoir à déplorer les éventuelles séquelles d’un curage.
Envahissement ganglionnaire et risque de récidive
Hetelekidis S et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 ; 46 :
31.
Les auteurs ont étudié le risque de récidive (récidive locale
dans le sein, récidive ganglionnaire, axillaire, sus-claviculaire
ou mammaire interne, ou métastase à distance) en fonction de
divers facteurs pronostiques, dont le nombre de ganglions
envahis et la présence ou non d’une extension néoplasique
extracapsulaire. Ce dernier critère est lié au nombre de gan-
glions envahis et n’a pas de valeur statistique indépendante
pour apprécier le risque de rechute.
Quand peut-on éviter un curage axillaire ?
Maibenco DC et al. Axillary lymph node metastases associa-
ted with small invasive breast carcinomas. Cancer 1999 ; 85 :
1530.
Douze mille neuf cent cinquante patientes atteintes d’un can-
cer invasif de 1 cm ou moins et ayant eu un curage ont été éva-
luées. Dans certains groupes, le risque de trouver un envahis-
sement axillaire est très faible (moins de 5 %), et l’on pourrait
alors éviter le curage : cancers mucineux et tubuleux T1a et
T1b, cancers papillaires T1a et carcinomes de grade I T1a.
L’âge est aussi à prendre en compte : 10 % des patientes de
plus de 70 ans sont N+, contre 22,6 % de celles de moins de
40 ans.
Jackson JSH et al. A decision analysis of the effect of avoi-
ding axillary lymph node dissection in low risk women with
invasive breast carcinoma. Cancer 2000 ; 88 : 1852.
Les auteurs ont simulé deux groupes de patientes, avec ou sans
traitement adjuvant, pour évaluer l’impact de l’absence de
curage axillaire sur le risque de récidive à 5 ans. Dans le
groupe à bas risque d’envahissement ganglionnaire, évalué à
5%, l’absence de curage ne modifie pas significativement le
taux de rechutes.
Hoebers FJP et al. Primary axillary radiotherapy as axillary
treatment in breast conserving therapy for patients with
breast carcinoma and clinically negative axillary lymph
nodes. Cancer 2000 ; 88 : 1633.
Une solution pour éviter les séquelles du curage axillaire serait
d’irradier systématiquement le creux axillaire sans faire de
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curage dans le cas des petites tumeurs de bon pronostic sans
ganglion palpable chez les patientes ménopausées. Dans cette
étude, le taux de récidives axillaires est effectivement bas et
les séquelles de la radiothérapie sont limitées.
Galper et al. Factors associated with regional nodal failure
in patients with early stage breast cancer with 0-3 positive
axillary nodes following tangential irradiation alone. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 1999 ; 45 : 1157.
Les auteurs ont l’habitude de n’irradier le creux axillaire après
curage et chimiothérapie adjuvante que si 4 ganglions ou plus
sont envahis. Lorsqu’il y a moins de 4 ganglions envahis, les
facteurs de rechutes sont la taille (0,7 % pour les T de moins
de 1 cm) et la présence d’une composante intracanalaire exten-
sive. Toutefois, le faible taux de rechute ne justifie pas que
l’on irradie le creux axillaire.
Ganglion sentinelle
Nos C et al. Détection du ganglion sentinelle dans les can-
cers du sein. Expérience de l’Institut Curie. J Gynecol Obstet
Biol Reprod 2000 ; 29 : 251.
Excellente mise au point sur la technique du ganglion senti-
nelle associant injection de bleu et injection de colloïdes radio-
actifs. Dans le but d’éviter les séquelles du curage, cette
méthode pourrait être proposée dans les petites tumeurs de
moins de 2 cm.
Bedrosian I et al. Accuracy of sentinel lymph node biopsy in
patients with large primary breast tumors. Cancer 2000 ; 88 :
2540.
Contrairement à l’article précédent, les auteurs pensent que
l’on peut proposer la technique du ganglion sentinelle même
en cas de grosse tumeur, lorsque la chimiothérapie d’induction
est indiquée alors qu’il n’y a pas de ganglion axillaire pal-
pable.
Schrenk P et al. Morbidity following sentinel lymph node
biopsy versus axillary lymph node dissection for patients with
breast carcinoma. Cancer 2000 ; 88 : 608.
Les auteurs ont évalué les séquelles dans deux groupes de
35 patientes ayant subi soit un curage axillaire des niveaux I et
II, soit la technique du ganglion sentinelle. Dans le dernier cas,
les séquelles sont négligeables.
Dowlatshahi K et al. Occult metastases in the sentinel lymph
nodes of patients with early stage breast carcinoma. Cancer
1999 ; 86 : 990.
L’étude histologique faite en routine des ganglions axillaires
obtenus soit par curage soit par ganglion sentinelle sous-estime
la présence de micrométastases. Celles-ci ne sont en effet
détectées que sur les coupes rapprochées, 0,25 mm au lieu de
2mm, avec étude immunohistochimique en cytokératine.
L’intérêt de la technique du ganglion sentinelle est que l’on
peut analyser de façon plus approfondie ces ganglions en
faible nombre, alors que l’on ne peut pas faire de coupes
sériées sur toute une pièce de curage.
Weaver DL et al. Pathologic analysis of sentinel and nonsen-
tinel lymph nodes in breast carcinoma. Cancer 2000 ; 88 :
1099.
À rapprocher de l’article précédent. Les auteurs ont évalué la
distribution des métastases occultes ou non dans le ganglion
sentinelle et les ganglions d’un curage (coupes rapprochées,
0,2 mm et technique en immunohistochimie, cytokératine). Ils
en ont conclu que cela permet de valider l’hypothèse du gan-
glion sentinelle : l’état des ganglions sentinelles est prédictif
du statut axillaire global. De plus, la recherche de métastases
occultes est facilitée, puisqu’il y a peu de ganglions à analyser.
Toutefois, la signification clinique de la présence de méta-
stases occultes est encore à déterminer.
Voir l’éditorial de Laura Liberman : Pathologic analysis of sen-
tinel lymph nodes in breast carcinoma. Cancer 2000 ; 88 : 971.
L’eau, Dan Dailey - © CFC Daum
Avec les remerciements du Dr A. Lesur