foyers de microcalcifications, le taux de cancers invasifs et
de cancers in situ est de 23,5 %, le taux de lésions fron-
tières – regroupant les néoplasies lobulaires in situ et les hyper-
plasies canalaires atypiques – est de 11,5 %. Ces chiffres cor-
respondent aux résultats publiés par d’autres équipes.
Liberman L et al. One operation after percutaneous diagnosis
of nonpalpable breast cancer : frequency and associated factors.
AJR 2002 ; 178 : 673.
La thérapeutique chirurgicale des cancers impalpables n’est pas
toujours réalisée en une seule étape, surtout quand il n’y a pas
d’examen histologique extemporané. Lorsque le diagnostic de
cancer est établi au préalable par une biopsie percutanée, on
peut plus fréquemment assurer le traitement en un temps : mas-
tectomie d’emblée en cas de lésion multifocale, chirurgie loca-
lisée en passant d’emblée en marges saines, vérification des
ganglions axillaires si le diagnostic d’invasion a été fait. Pour
des raisons facilement compréhensibles de réduction du coût
financier et du retentissement psychologique, il faut tout faire
pour éviter des interventions itératives, et donc s’aider des tech-
niques de biopsies percutanées guidées par échographie ou par
stéréotaxie.
Liberman L et al. To excise or to sample the mammographic
target : what is the goal of stereotactic 11 gauge vacuum-
assisted breast biopsy ? AJR 2002 ; 179 : 679.
En ce qui concerne la macrobiopsie des anomalies mammaires
impalpables avec le Mammotome 11 G, faut-il simplement pré-
lever un échantillon de la lésion ou faut-il essayer d’enlever tota-
lement la cible ? L’exérèse complète du signal radiologique est
possible pour les petites lésions, mais elle ne réduit pas, en cas
de tumeur maligne, la fréquence du recours à la chirurgie,
puisque des lésions carcinomateuses résiduelles sont retrouvées
dans 79 % des cas. En revanche, si cette exérèse est complète, il
y a une meilleure fiabilité, avec moins de sous-estimations des
CCIS, tandis que les complications ne sont pas plus fréquentes.
Jackman RJ et al. Atypical ductal hyperplasia : can some
lesions be defined as probably benign after stereotactic 11
gauge vacuum-assisted biopsy, eliminating the recommenda-
tion for surgical excision ? Radiology 2002 ; 224 : 548.
Les biopsies percutanées permettent de faire le diagnostic
d’hyperplasie canalaire atypique (HCA) dans 5 % des cas
en moyenne (2 à 11 % selon les études). La signification d’une
HCA dont le diagnostic est fait par chirurgie est en théorie
celle d’un marqueur de risque pour le développement d’un
cancer du sein ultérieur, mais pas spécialement au niveau de
la région prélevée. En revanche, lorsque le diagnostic est fait
par Mammotome, le risque de sous-estimation, c’est-à-dire de
méconnaître un CCIS associé, est d’environ 20 %. Les auteurs
ont cherché à définir un groupe de patientes qui aurait un risque
de sous-estimation soit nul soit inférieur à 2 % (catégorie 3
“probablement bénigne” de la classification BI-RADS de
l’ACR). En fait, aucun groupe de patientes n’a un risque
inférieur à 8 %, ce qui justifie de proposer une exérèse systé-
matique.
ÉPIDÉMIOLOGIE : ALLAITEMENT
On savait déjà qu’avoir des enfants, et surtout les avoir jeune,
diminue le risque de cancer du sein. En revanche, le rôle de
l’allaitement n’était pas bien défini.
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer.
Breast cancer and breastfeeding : collaborative reanalysis of
individual data from 47 epidemiological studies in 30 coun-
tries, including 50 302 women with breast cancer and 96 973
women without the disease. Lancet 2002 ; 360 : 187.
À partir de 47 études épidémiologiques, les auteurs montrent
que, si l’on tient compte de la durée globale de l’allaitement,
on met en évidence une diminution du risque. Le risque relatif
de cancer du sein diminue de 4,3 % pour chaque durée d’allai-
tement de 12 mois, en plus de la réduction de 7 % pour chaque
naissance. Or, la durée moyenne d’allaitement global dans les
pays développés n’est actuellement que de six mois.
THÉRAPEUTIQUE
La mortalité par cancer du sein est en train de décroître, et cela
est probablement en relation avec l’apparition, depuis une
dizaine d’années, de nouveaux traitements. Leur efficacité paraît
se confirmer sur les cancers à un stade avancé, tandis que leur
évaluation en situation adjuvante est en cours.
SOR. Standards, Options et Recommandations : cancers du
sein infiltrants non métastatiques. 2eédition, mise à jour,
version abrégée. Bull Cancer 2002 ; 89 : 207.
Il s’agit d’une mise à jour de la version de 1996, motivée par la
parution de nouvelles publications modifiant la pratique clinique
concernant le traitement locorégional et général des cancers du
sein infiltrants non métastatiques. Les indications du surdosage
radiothérapique sont précisées, et l’importance de l’analyse des
marges d’exérèse est confirmée. Le traitement par tamoxifène
apparaît comme un standard pour les patientes non ménopausées
ayant des récepteurs aux estrogènes. Les patientes sans envahis-
sement ganglionnaire ayant au moins un facteur de risque de
rechute devraient bénéficier d’une chimiothérapie.
Smith IE. New drugs for breast cancer. Lancet 2002 ; 360 : 790.
Les auteurs font le point sur quatre groupes de molécules. Parmi
les cytotoxiques, citons le docétaxel et la capécitabine. Quant
à l’hormonothérapie, les inhibiteurs de l’aromatase de 3egéné-
ration (anastrozole, létrozole, exémestane) ont montré leur effi-
cacité et peut-être même leur supériorité par rapport au tamoxi-
fène. Ils restent toutefois contre-indiqués chez les patientes non
ménopausées. Ils n’ont pas les risques thromboemboliques ou
endométriaux du tamoxifène, mais le recul est faible, puisque
aucune étude n’atteint encore un suivi de 5 ans. Chez la patiente
non ménopausée, il ne faut pas oublier l’efficacité de l’asso-
ciation des analogues de la LHRH et du tamoxifène. Hercep-
tin®(trastuzumab) est l’un des traitements les plus efficaces
lorsqu’il y a une hyperexpression de R2-neu. Enfin, il ne faut
pas oublier le rôle des biphosphonates lorsqu’il y a des méta-
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La Lettre du Sénologue - n° 19 - janvier/février/mars 2003
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