Quel est votre diagnostic ? C

Cas clinique - Cl. S.
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Quel est votre diagnostic ?
Patiente de 91 ans.
Tracé ECG enregistré aux urgences (figure 1).
Insuffisance cardiaque globale décompensée.
Quel est votre diagnostic ?
Figure 1.
Réponse : voir page 14
La Lettre du Cardiologue - n° 289 - février 1998
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Réponse
Il s’agit d’une tachycardie régulière à 115/min à complexes larges
(retard gauche, axe environ + 10°) sans onde P nettement visibles ;
il existe un discret crochetage de la partie terminale du QRS
visible sur les dérivations aVR et C5, dont l’origine ventriculaire
ou auriculaire n’est pas évidente.
On peut donc discuter une tachycardie sinusale ou supra-ventriculaire avec bloc de branche gauche ou une tachycardie ventriculaire. La morphologie des QRS dans les dérivations précordiales et l’axe de QRS ne permettent pas d’orienter formellement
vers le diagnostic de tachycardie ventriculaire.
Le massage du sinus carotidien n’est pas contributif, n’entraînant
aucune modification du tracé.
L’enregistrement de l’activité auriculaire par voie transœsophagienne (figure 2) confirme la relation auriculo-ventriculaire 1/1
avec un auriculogramme synchrone de la partie terminale du ventriculogramme.
La stimulation auriculaire rapide par voie transœsophagienne
(figure 3) montre une capture ventriculaire sans changement
de la morphologie des ventriculogrammes, avec un point de
Wenckebach (
) à 130/min. Les modifications observées,
surtout de V3 à V6, sont liées aux artefacts de stimulation.
À l’arrêt de la stimulation, on retrouve le rythme de base à la
même fréquence (115/min).
Figure 3.
Figure 2.
Trois diagnostics restent possibles :
– une tachycardie sinusale ou une tachycardie atriale avec conduction auriculo-ventriculaire 1/1, BAV du premier degré, et bloc de
branche gauche ;
– une tachycardie jonctionnelle avec bloc de branche gauche ;
– une tachycardie ventriculaire avec conduction rétrograde 1/1.
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La relation auriculo-ventriculaire 1/1 et surtout la persistance d’un
ventriculogramme de même morphologie pour une fréquence
auriculaire supérieure à celle de la tachycardie clinique éliminent
une tachycardie ventriculaire. La stimulation auriculaire rapide
jusqu’au point de Wenckebach, ne modifiant pas le rythme spontané, permet d’éliminer une tachycardie jonctionnelle.
Il s’agit donc d’une simple tachycardie sinusale, avec BAV du
premier degré et bloc de branche gauche. L’activité auriculaire
en raison du BAV est confondue avec la repolarisation du ventriculogramme précédent. Le diagnostic de tachycardie atriale est
peu probable, car on peut penser que l’activité auriculaire aurait
dû normalement être modifiée par la stimulation auriculaire
rapide.
Dr C. Sebag,
service cardiologie, Hôp. Antoine-Béclère,
157, av. de la Porte-de-Trivaux,
92141 Clamart Cedex
La Lettre du Cardiologue - n° 289 - février 1998