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Correspondances en Risque CardioVasculaire - Vol. IV - n° 1 - janvier-février-mars 2006
Après FIELD, quelle place
reste-t-il pour le fénofibrate
en prévention
cardiovasculaire ?
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M. Farnier*
L
es essais cliniques utilisant des statines chez des patients diabétiques montrent de
façon convaincante un bénéfice cardiovasculaire plus important que dans l’étude
FIELD, réalisée avec le fénofibrate. Une statine doit être le traitement de première
intention chez le diabétique de type 2.
Quelle place reste-t-il alors pour le fénofibrate en pratique quotidienne ? Trois situations
peuvent être envisagées : les patients avec intolérance aux statines, les patients avec hyper-
triglycéridémie majeure, et, enfin, les patients déjà traités par statine, à haut risque vas-
culaire, et pour lesquels le bilan lipidique reste non normalisé.
✓Pour les patients avec une intolérance prouvée aux statines, en prévention secondaire, les
résultats de FIELD n’encouragent guère à proposer un traitement par fénofibrate : aucun
bénéfice n’est apparu dans le sous-groupe de diabétiques en prévention secondaire. Pour un
diabétique de type 2 ayant un LDL-cholestérol inférieur à 1 g/l, mais des triglycérides élevés
et un HDL-cholestérol bas, le gemfibrozil est à utiliser de préférence en tenant compte des
résultats de VA-HIT. Pour les patients avec une intolérance aux statines en prévention secon-
daire et ayant un LDL-cholestérol supérieur à 1 g/l, il faut choisir une autre stratégie d’abais-
sement du LDL-cholestérol, comme par exemple l’ézétimibe. Toujours chez un patient intolé-
rant aux statines, en prévention primaire dans le diabète de type 2, le fénofibrate peut être
utilisé, puisque c’est dans ce sous-groupe que le bénéfice est apparu significatif dans FIELD.
Si, alors, le LDL-cholestérol n’est pas normalisé, il est logique d’envisager une stratégie
complémentaire pour le faire baisser.
✓La deuxième situation est celle des patients ayant une hypertriglycéridémie importante,
en pratique des triglycérides supérieurs à 4 g/l, c’est-à-dire avec un LDL-cholestérol non cal-
culable. Aucune étude de prévention ne permet de privilégier une stratégie par rapport à une
autre pour ces cas particuliers. Un traitement par fibrate est indiqué, mais, très souvent,
sous fibrate, persiste une élévation du LDL-cholestérol pouvant faire envisager secondaire-
ment une association avec une statine. Pour cette raison, le fénofibrate est à privilégier en
première intention plutôt que le gemfibrozil, dans l’optique d’une éventuelle association
médicamenteuse. Il faut toutefois rappeler que les mesures hygiénodiététiques sont capitales
pour ces patients avec des triglycérides franchement augmentés et que, en dehors des formes
familiales, peu de patients conservent des triglycérides supérieurs à 4 g/l lorsque les conseils
diététiques sont bien suivis.
✓La troisième situation est celle des patients à haut risque traités par statine et pour
lesquels persistent des anomalies lipidiques. Ce sont toutes les hyperlipidémies mixtes ou
combinées sévères avec, sous statine à posologie standard, la persistance d’une élévation
des triglycérides, d’une baisse du HDL-cholestérol, et, souvent, un LDL-cholestérol atteignant
à peine les objectifs. Faut-il alors plutôt utiliser des stratégies de statine à forte dose, ou
éditorial
*Point Médical, Dijon.