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ne nouvelle classe de mé-
dicaments représentée par
l’ézétimibe permet de ré-
duire l’absorption du cholestérol par
l’intestin et, en association aux statines
qui ciblent la biosynthèse du cholesté-
rol dans le foie, elle ouvre de
nouvelles
perspectives pour augmen
ter l’effica-
cité des traitements hypolipidémiants.
Les maladies cardiovasculaires
Les maladies cardiovasculaires re-
présentent la principale cause de mor-
talité en France, avec plus de
170 000 décès annuels, dont plus de
50 % sont dus aux infarctus du myo-
carde ou aux AVC. Bien que la corréla-
tion entre le taux de cholestérol total
ou cholestérol LDL et la survenue
d’événements cardiovasculaires soit
démontrée et que des médicaments
hypolipidémiants soient disponibles,
force est de constater que les objectifs
thérapeutiques concernant le LDL-cho-
lestérol ne sont pas atteints. Les statis-
tiques actuelles, en Europe comme
aux États-Unis, suggèrent qu’environ la
moitié des patients hypercholestérolé-
miques traités n’atteignent pas les
valeurs cibles de LDL-cholestérol
recommandées. Selon les recomman-
dations françaises établies par
l’AFSSAPS, les valeurs seuils de LDL-
cholestérol au-dessous desquelles il
faut traiter lorsqu’une intervention dié-
tétique ne suffit pas sont 1,30 g/l en
prévention secondaire et en présence
de deux facteurs de risque, 1,60 g/l en
présence de deux facteurs de risque,
1,90 g/l en présence d’un facteur de
risque et 2,20 g/l en l’absence de fac-
teur de risque. Chez les patients ayant
déjà une maladie cardiovasculaire avé-
rée cliniquement et chez les patients
diabétiques, le LDL-cholestérol devrait
être inférieur à 1 g/l, d’après les nou-
velles recommandations des sociétés
européennes de prévention des mala-
dies cardiovasculaires. Lorsqu’un traite-
ment hypolipidémiant est instauré
chez le patient à haut risque, son effi-
cacité doit être suffisante pour obtenir
une baisse de LDL-cholestérol d’au
moins 30 à 40 %. Or, les médica-
ments hypocholestérolémiants tels
que les statines ne permettent pas
toujours aux patients d’atteindre de
nouveaux objectifs : plus le risque
coronaire est élevé, moins l’objectif
thérapeutique est atteint. On incrimine,
entre autres, la réticence à augmenter
les doses des statines par crainte des
effets secondaires (toxicité hépatique
et musculaire) et le manque de
contrôles lipidiques.
Une nouvelle stratégie thérapeutique
vise à inhiber à la fois la synthèse
hépatique du cholestérol et son
absorption intestinale afin de diminuer
sa concentration dans la circulation
sanguine. Avec comme but de contrô-
ler plus de patients à risque et, par là,
de réduire la mortalité cardiovasculaire.
Le cholestérol
Il convient de rappeler que le choles-
térol est un composant fondamental
des membranes cellulaires, des hor-
mones stéroïdes et de la bile. Il pro-
vient majoritairement de la synthèse
endogène (fabriqué quotidiennement
surtout par le foie) et, pour une faible
part, de l’alimentation. Les LDL assu-
rent la distribution du cholestérol aux
cellules périphériques mais l’excès de
LDL-cholestérol est athérogène, alors
que les HDL récupèrent le cholestérol
dans les organes pour le ramener au
foie, où il est dégradé et éliminé. Le
cholestérol contenu dans l’intestin est
constitué de 70 % de cholestérol
biliaire et de 30 % de cholestérol ali-
mentaire ; il est absorbé par les cel-
lules intestinales pour moitié ; l’autre
moitié est éliminé dans les selles.
L’ézétimibe agit au niveau des entéro-
cytes par blocage de l’absorption du
cholestérol d’origine majoritairement
biliaire, tout en respectant la physiologie
de l’absorption intestinale d’autres com-
posés comme les vitamines liposo-
lubles. Il a été démontré que l’associa-
tion d’ézétimibe aux statines entraîne
une réduction supplémentaire significa-
tive du LDL-cholestérol par rapport à la
réduction observée avec une monothé-
rapie par statine, c’est-à-dire une réduc-
tion comparable à celle obtenue avec
les plus fortes doses de statines admi-
nistrées seules. Cette nouvelle associa-
tion thérapeutique bien tolérée permet
donc une meilleure efficacité à dose
stable de statine. En France, l’ézétimibe
a obtenu une AMM dans l’hypercholes-
térolémie primaire en association avec
une statine en traitement adjuvant au
régime chez les patients non contrôlés
de façon appropriée par une statine
seule, et en monothérapie en traite-
ment adjuvant au régime chez les
patients pour lesquels un traitement par
statine est inapproprié ou mal toléré.
LC
Entretiens de Bichat 2004
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 60 • décembre 2004
Soins Libéraux
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Hypercholestérolémie
Insuffisamment contrôlée en France
Pour tendre vers l’optimisation de la prise en charge des
hypercholestérolémies, on préconise désormais d’agir sur
deux sources principales de cholestérol dans l’organisme : le
foie et l’intestin.
Quand et pourquoi
prescrire une statine ?
Selon l’Afssaps, les indications théra-
peutiques des statines sont les
hypercholestérolémies isolées ou
associées à une hypertriglycéridé-
mie, en complément d’un régime
adapté et assidu. Cette indication
repose sur la propriété d’abaisser le
LDL-cholestérol, facteur de risque
majeur de l’insuffisance coronaire.
Comparé au risque de rhabdomyo-
lyse, qui est exceptionnel, le bénéfice
attendu avec les statines reste indis-
cutable. Actuellement, environ 3 mil-
lions de patients en France sont trai-
tés par statines.