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Soins Libéraux
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Hypercholestérolémie
Insuffisamment contrôlée en France
Pour tendre vers l’optimisation de la prise en charge des
hypercholestérolémies, on préconise désormais d’agir sur
deux sources principales de cholestérol dans l’organisme : le
foie et l’intestin.
U
ne nouvelle classe de médicaments représentée par
l’ézétimibe permet de réduire l’absorption du cholestérol par
l’intestin et, en association aux statines
qui ciblent la biosynthèse du cholestérol dans le foie, elle ouvre de nouvelles
perspectives pour augmenter l’efficacité des traitements hypolipidémiants.
Les maladies cardiovasculaires
Les maladies cardiovasculaires représentent la principale cause de mortalité en France, avec plus de
170 000 décès annuels, dont plus de
50 % sont dus aux infarctus du myocarde ou aux AVC. Bien que la corrélation entre le taux de cholestérol total
ou cholestérol LDL et la survenue
d’événements cardiovasculaires soit
démontrée et que des médicaments
hypolipidémiants soient disponibles,
force est de constater que les objectifs
thérapeutiques concernant le LDL-cholestérol ne sont pas atteints. Les statistiques actuelles, en Europe comme
aux États-Unis, suggèrent qu’environ la
moitié des patients hypercholestérolémiques traités n’atteignent pas les
valeurs cibles de LDL-cholestérol
recommandées. Selon les recommandations françaises établies par
l’AFSSAPS, les valeurs seuils de LDLcholestérol au-dessous desquelles il
faut traiter lorsqu’une intervention diététique ne suffit pas sont 1,30 g/l en
prévention secondaire et en présence
de deux facteurs de risque, 1,60 g/l en
présence de deux facteurs de risque,
1,90 g/l en présence d’un facteur de
risque et 2,20 g/l en l’absence de facteur de risque. Chez les patients ayant
déjà une maladie cardiovasculaire avérée cliniquement et chez les patients
diabétiques, le LDL-cholestérol devrait
être inférieur à 1 g/l, d’après les nou-
velles recommandations des sociétés
européennes de prévention des maladies cardiovasculaires. Lorsqu’un traitement hypolipidémiant est instauré
chez le patient à haut risque, son efficacité doit être suffisante pour obtenir
une baisse de LDL-cholestérol d’au
moins 30 à 40 %. Or, les médicaments hypocholestérolémiants tels
que les statines ne permettent pas
toujours aux patients d’atteindre de
nouveaux objectifs : plus le risque
coronaire est élevé, moins l’objectif
thérapeutique est atteint. On incrimine,
entre autres, la réticence à augmenter
les doses des statines par crainte des
effets secondaires (toxicité hépatique
et musculaire) et le manque de
contrôles lipidiques.
Une nouvelle stratégie thérapeutique
vise à inhiber à la fois la synthèse
hépatique du cholestérol et son
absorption intestinale afin de diminuer
sa concentration dans la circulation
sanguine. Avec comme but de contrôler plus de patients à risque et, par là,
de réduire la mortalité cardiovasculaire.
mentaire ; il est absorbé par les cellules intestinales pour moitié ; l’autre
moitié est éliminé dans les selles.
L’ézétimibe agit au niveau des entérocytes par blocage de l’absorption du
cholestérol d’origine majoritairement
biliaire, tout en respectant la physiologie
de l’absorption intestinale d’autres composés comme les vitamines liposolubles. Il a été démontré que l’association d’ézétimibe aux statines entraîne
une réduction supplémentaire significative du LDL-cholestérol par rapport à la
réduction observée avec une monothérapie par statine, c’est-à-dire une réduction comparable à celle obtenue avec
les plus fortes doses de statines administrées seules. Cette nouvelle association thérapeutique bien tolérée permet
donc une meilleure efficacité à dose
stable de statine. En France, l’ézétimibe
a obtenu une AMM dans l’hypercholestérolémie primaire en association avec
une statine en traitement adjuvant au
régime chez les patients non contrôlés
de façon appropriée par une statine
seule, et en monothérapie en traitement adjuvant au régime chez les
patients pour lesquels un traitement par
statine est inapproprié ou mal toléré.
LC
Entretiens de Bichat 2004
Le cholestérol
Il convient de rappeler que le cholestérol est un composant fondamental
des membranes cellulaires, des hormones stéroïdes et de la bile. Il provient majoritairement de la synthèse
endogène (fabriqué quotidiennement
surtout par le foie) et, pour une faible
part, de l’alimentation. Les LDL assurent la distribution du cholestérol aux
cellules périphériques mais l’excès de
LDL-cholestérol est athérogène, alors
que les HDL récupèrent le cholestérol
dans les organes pour le ramener au
foie, où il est dégradé et éliminé. Le
cholestérol contenu dans l’intestin est
constitué de 70 % de cholestérol
biliaire et de 30 % de cholestérol ali-
Quand et pourquoi
prescrire une statine ?
Selon l’Afssaps, les indications thérapeutiques des statines sont les
hypercholestérolémies isolées ou
associées à une hypertriglycéridémie, en complément d’un régime
adapté et assidu. Cette indication
repose sur la propriété d’abaisser le
LDL-cholestérol, facteur de risque
majeur de l’insuffisance coronaire.
Comparé au risque de rhabdomyolyse, qui est exceptionnel, le bénéfice
attendu avec les statines reste indiscutable. Actuellement, environ 3 millions de patients en France sont traités par statines.
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 60 • décembre 2004