PRÉVENTION SECONDAIRE DE LA MALADIE CORONAIRE PAR
LES HYPOLIPIDÉMIANTS
(F. Delahaye, Lyon)
Les études de prévention secondaire réalisées avant les statines,
portant essentiellement sur les fibrates, ont montré une diminu-
tion des infarctus mortels et non mortels, mais sans réduction
significative de la mortalité globale. À l’inverse, les études de
prévention secondaire ont démontré un bénéfice des statines sur
la morbi-mortalité cardiovasculaire et sur la mortalité globale.
Dans l’étude 4S (simvastatine 10 à 40 mg/j), le LDL-cholestérol
et la mortalité totale sont diminués de 30 %. Les patients avec
cholestérol à 2,4 g/l ont le même bénéfice que les patients avec
cholestérol entre 2,7 et 2,98 g/l. Dans l’étude LIPID (pravasta-
tine 40 mg/j), la mortalité totale est diminuée de 23 %, que le cho-
lestérol avant traitement soit < 2,1 g/l ou > 2,5 g/l. Ce bénéfice
de la pravastatine est confirmé dans l’étude CARE. Ces trois
études sont en faveur d’une prescription systématique de sim-
vastatine ou de pravastatine chez tous les coronariens (après
infarctus du myocarde, angor stable ou instable), chez l’homme
comme chez la femme, chez les sujets jeunes et chez les sujets
âgés (sans bénéfice actuellement démontré après 80 ans), quelle
que soit la cholestérolémie de base (sans bénéfice actuellement
démontré quand la cholestérolémie est inférieure à 2 g/l). En pré-
vention secondaire, les recommandations pour l’instauration d’un
traitement médicamenteux hypolipidémiant sont fondées sur la
valeur du LDL-cholestérol, supérieur ou égal à 1,3 g/l malgré une
diététique suivie pendant trois mois. Il est nécessaire d’abaisser
le cholestérol total à moins de 2 g/l (LDL-C < 1 g/l). La réduc-
tion des événements cardiovasculaires est d’autant plus impor-
tante que la cholestérolémie est abaissée. La prescription d’une
statine ne doit pas faire oublier la prise en charge diététique et la
correction des autres facteurs de risque.
La sécurité d’emploi des statines est excellente. Les effets
secondaires (3 à 5 %) sont musculaires ou hépatiques. Le traite-
ment doit être arrêté en cas de myalgies, d’élévation de la CK à
plus de cinq fois la normale, ou des transaminases à plus de trois
fois la normale. L’association d’une statine avec un fibrate a été
longtemps déconseillée en raison du risque de myosite. Cette
association peut être retenue en milieu spécialisé en cas de dys-
lipidémie sévère et non contrôlée en monothérapie chez un patient
à risque vasculaire élevé.
L’indication d’un fibrate peut être envisagée chez un patient avec
hypertriglycéridémie ou diminution du HDL-C. Le gemfibrozil
diminue la morbi-mortalité coronaire dans l’étude VA-HIT. Par
contre, le bézafibrate est sans effet significatif dans l’étude BIP.
La statine doit donc rester le médicament hypolipidémiant de pre-
mière intention en prévention secondaire.
LES HYPOLIPIDÉMIANTS PEUVENT-ILS PRÉVENIR LES
ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX ?
(P. Lechat, Paris)
Les facteurs de risque d’accident vasculaire cérébral sont par
ordre de fréquence : l’hypertension artérielle, la fibrillation auri-
culaire, le diabète, le tabagisme, l’hypercholestérolémie. Une aug-
mentation du risque d’accident vasculaire cérébral corrélée au
niveau de LDL-cholestérol a été constatée dans l’étude
cas/témoins GÉNIC. Aucune étude avec les fibrates n’avait pour
objectif principal la diminution du risque d’accident vasculaire
cérébral. À l’inverse, une méta-analyse regroupant
25 000 patients des études LIPID, 4S, REGRESS, WOSCOPS et
CARE retrouve un béné
fice des statines avec une réduction de
22 % des accidents vascu
laires cérébraux fatals ou non fatals
(RR = 0,785, p < 0,001). Les statines pourraient donc diminuer
le risque d’accident vasculaire cérébral chez les patients à risque
élevé. Cette efficacité pourrait être secondaire à un effet stabili-
sateur de plaque ou à une amélioration de la fonction endothé-
liale. Deux essais cliniques de prévention secondaire d’accident
vasculaire cérébral avec des statines sont en cours : l’étude
SPARCL, portant sur 4 200 patients, et l’étude PARIS, portant
sur 2 500 patients.
PLACE DE LA DIÉTÉTIQUE DANS LA PRÉVENTION CARDIO-
VASCULAIRE
(B. Jacotot, Créteil)
Les principaux facteurs alimentaires qui augmentent le risque de
maladies cardiovasculaires sont :
✔l’excès d’apport en graisses, surtout si cet apport est supérieur
à 40 % de l’énergie totale des aliments,
✔
l’excès de graisses saturées, qui augmentent LDL-C et HDL-C,
associé à une insuffisance d’apport en graisses monoinsaturées,
qui diminuent
LDL-C et HDL-C
, et polyinsaturées en n-3, qui
diminuent les VLDL, surtout en cas d’élévation des triglycérides,
✔l’excès de cholestérol alimentaire, mais il existe une grande
variabilité génétique,
✔l’insuffisance de glucides complexes, de fibres ou d’anti-
oxydants.
Une diminution du risque de mort subite a été retrouvée avec l’ap-
port d’huiles de poisson (études DART, GISSI 3). Le bénéfice d’un
régime de type méditerranéen ou asiatique traditionnel, pauvre en
graisses, a été retrouvé dans plusieurs études. Dans l’étude lyon-
naise (Lyon Heart Study) portant sur 600 patients de moins de
70 ans avec antécédent d’infarctus, le régime méditerranéen dimi-
nue de 66 % les événements coronaires, de 73 % le risque de décès
cardiaque, et de 70 % le risque de décès de toutes causes. Ce béné-
fice est constaté à 27 mois et se maintient à 4 ans. Dans l’étude
STARS, le risque de survenue d’un événement coronaire diminue
de 69 % dans le groupe régime, et de 80 % dans le groupe asso-
La Lettre du Cardiologue - n° 341 - janvier 2001
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I
NFORMATIONS
Limiter les laitages.