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Occlusion sur carcinose péritonéale: quels malades opérer?
Peritoneal carcinomatosis with bowel obstruction: who should we operate?
# Richard Douard*, Philippe Wind**
POINTS FORTS
La prise en charge des occlusions sur carcinose reste le
plus souvent médicale.
Chez 20 à 50 % des malades ayant un antécédent de cancer
digestif sans récidive tumorale connue, l’occlusion a une
cause bénigne.
Lorsque la carcinose est certaine, en cas de persistance du
syndrome occlusif, la chirurgie est toujours une option chez
des malades sélectionnés, encore en bon état général, sans
ascite et dont la carcinose est peu étendue.
Mots-clés : Carcinose péritonéale – Traitement chirurgical –
Traitement palliatif – Sélection des patients.
Keywords: Peritoneal carcinosis – Surgical treatment – Palliative treatment – Patient selection.
L
a survenue d’une carcinose péritonéale est un élément
déterminant dans l’évolution des cancers puisqu’elle est
responsable d’une altération de la qualité et de la durée
de vie. Ainsi, la médiane de survie des patients atteints de carcinoses d’origine ovarienne est estimée à 12 mois et varie de 1 à
7 mois pour les carcinoses d’origine digestive (1). Au cours de
son évolution, une carcinose peut être responsable d’épisodes
occlusifs dans 5 à 51 % des cancers de l’ovaire et dans 10 à 28 %
des cancers digestifs (2). La prise en charge des occlusions sur
carcinose demeure le plus souvent médicale. Cependant, en
cas de persistance du syndrome occlusif, la chirurgie reste une
option chez des malades sélectionnés, encore en bon état général,
sans ascite et dont la carcinose est peu étendue. En dehors de
ces critères, les résultats de la chirurgie dans les carcinoses en
occlusion sont peu satisfaisants et associés à une forte mortalité
et à une forte morbidité, pour des bénéfices modestes en termes
de durée et de qualité de vie.
* Service de chirurgie générale, digestive et oncologique, hôpital européen Georges-Pompidou,
Paris.
** Service de chirurgie générale et digestive, hôpital Avicenne, Bobigny.
La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue - Vol. XI - n° 2 - mars-avril 2008
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LE DIAGNOSTIC DE LA CARCINOSE
Chez un patient avec des antécédents de cancer digestif, la
survenue d’une occlusion à distance de l’intervention est principalement en rapport soit avec une récidive de la maladie tumorale (chez 50 à 75 % des malades) [3-6], soit avec une occlusion
du grêle sur bride.
Le principal problème est d’authentifier la présence d’une carcinose péritonéale, puisque des signes cliniques ou radiologiques
évocateurs de carcinose ne sont présents que dans un tiers des
cas environ (6). En pratique, c’est la notion de récidive de la
maladie tumorale qui reste le meilleur critère pour préjuger de
la cause d’une occlusion chez un malade ayant un antécédent
de cancer. En effet, lorsque la récidive est connue, l’occlusion
digestive est due à une carcinose péritonéale chez 70 à 90 % des
malades (3, 6, 7), alors que, en l’absence de récidive connue ou
identifiée, la cause de l’occlusion est bénigne chez 50 à 80 %
des patients (5, 8).
LORSQUE LA RÉCIDIVE EST CONNUE
Une occlusion de cause maligne est hautement probable (3, 6,
7). Le traitement initial est toujours médical. Une aspiration
digestive pendant 48 à 72 h est recommandée par la plupart
des auteurs (1) et permet une amélioration des symptômes
dans 45 % des occlusions incomplètes (3) et dans seulement
16 à 28 % des occlusions complètes (3, 8). Cependant, presque
la moitié des patients auront une récidive de l’occlusion avant
leur décès (3).
Il est possible d’associer à l’aspiration digestive une corticothérapie, un traitement par analogues de la somatostatine et un
inhibiteur de la pompe à protons (9).
À l’issue de la période de traitement médical, l’absence d’amélioration doit faire envisager un traitement chirurgical, puisque
la probabilité d’amélioration par le seul traitement conservateur
devient alors réduite (8). La chirurgie ne peut s’appliquer qu’à
des malades sélectionnés pour lesquels l’intervention permettrait
d’obtenir une alimentation orale sans douleur ou au minimum
un retour à domicile sans aspiration digestive. L’état général
préopératoire est le principal facteur prédictif de complications
postopératoires, et seuls les malades ayant un performance
status OMS inférieur à 1 et n’ayant pas eu de perte de poids
importante (10) peuvent bénéficier de l’intervention (11). En
ce qui concerne l’extension intra-abdominale de la récidive,
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la présence d’une ascite abondante et, bien entendu, de multiples masses abdominales palpables est une contre-indication
à une réintervention (6, 10, 12). En dehors de ces critères, un
antécédent de radiothérapie augmente la mortalité postopératoire (12). La survie médiane après chirurgie d’une occlusion
sur carcinose est de 2 à 7 mois (3, 4, 13, 14), la durée médiane
d’hospitalisation de 12 à 25 jours (4, 6, 14) et le contrôle des
symptômes est obtenu dans 37 à 51 % des cas (4, 6, 13-15). Sur des
malades sélectionnés, l’occlusion peut être levée dans 90 % des
cas lors de l’intervention (6), notamment lorsque l’on découvre
qu’un seul nodule est responsable de l’occlusion, nodule dont
on peut alors faire l’exérèse ou réaliser la dérivation. Dans une
étude comparant le traitement chirurgical au traitement médical
(4), la durée d’hospitalisation (21 versus 10 jours), la durée de
maintien de la sonde gastrique (8 versus 4 jours) et la survie (7
versus 13 mois) étaient en faveur du traitement médical, même
si la qualité de vie semblait meilleure après traitement chirurgical. La mortalité postopératoire des malades en occlusion sur
carcinose péritonéale est d’environ 13 à 25% (3, 4, 8, 14, 15). Les
causes principales de complications postopératoires sont le sepsis
intra-abdominal et les fistules digestives. La moitié des décès
postopératoires est en rapport avec l’évolution terminale de la
maladie chez des patients dont la laparotomie n’a pas permis de
geste efficace. Ces données soulignent l’importance de la sélection des malades susceptibles de tirer un bénéfice du traitement
chirurgical en termes de qualité de survie. Dans certains cas, le
bilan mettra en évidence une sténose isolée et courte, haute ou
basse sur le tube digestif et qui pourra être traitée par la mise
en place d’une prothèse endoscopique. Ainsi, l’occlusion pourra
être levée dans près de 90 % des cas, et cela de façon durable
jusqu’au décès du patient dans 50 à 60 % des cas (16).
difficile, avec une sensibilité estimée entre 55 et 75 % (19, 20).
De plus, cet examen sous-estime l’extension de la maladie en ne
montrant que les plus gros nodules péritonéaux. L’IRM aurait
une sensibilité et une spécificité de 84 et 87 % (19). Quant au
PET scan, sa sensibilité est de 35 %, et probablement supérieure
pour les nodules de plus de 1 cm (20).
CONCLUSION
En l’absence d’un tableau d’occlusion du grêle évoquant une strangulation et imposant une intervention en urgence, un traitement
médical comportant une aspiration digestive est institué. Après
exploration clinique et radiologique, si le diagnostic d’occlusion
par carcinose est avéré, le traitement médical est maintenu,
puisque ce seul traitement permet d’obtenir une amélioration
chez la moitié des malades (3, 8). C’est seulement en l’absence
d’amélioration que le traitement chirurgical sera envisagé. Les
patients pour lesquels celui-ci est la meilleure indication sont
ceux en bon état général, ayant une maladie d’évolution lente,
une carcinose non palpable, peu ou pas visible au scanner, sans
ascite et pour lesquels l’occlusion est liée à une sténose unique
mais non accessible à un traitement endoscopique. Si aucune
récidive n’est identifiée à l’issue du bilan clinique et radiologique, l’intervention chirurgicale est indispensable si l’occlusion
persiste, car une cause bénigne est retrouvée dans la moitié des
cas (5, 6, 8).
N
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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LORSQUE LA RÉCIDIVE EST INCONNUE
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Dans cette situation, l’occlusion a une cause bénigne chez 20 à
50 % des malades ayant un antécédent de cancer digestif (5, 6,
8). Compte tenu de la difficulté à établir la cause de l’occlusion,
l’abstention chirurgicale pose le problème majeur de méconnaître
une occlusion du grêle sur bride pour laquelle une opération
chirurgicale en urgence peut être nécessaire. Le tableau clinique
observé peut orienter vers une cause maligne ou une cause
bénigne. Un délai depuis l’intervention pour cancer supérieur
à 5 ans (4, 6), un début brutal des symptômes (6) et un arrêt
complet du transit (6) sont plus fréquemment observés en cas
d’occlusion sur bride. À l’inverse, une maladie initiale étendue ou
un antécédent de tumeur perforée dans l’abdomen (3) sont des
arguments en faveur d’une carcinose péritonéale. La tomodensitométrie abdominale est l’examen de choix, car elle diagnostique l’occlusion mécanique du grêle avec une sensibilité et une
spécificité de plus de 90 % (17). Cet examen affirme l’existence
d’une récidive tumorale dans 80 % des cas (6) et recherche une
occlusion colique, qui peut être associée dans 8 % des cas d’occlusion du grêle sur carcinose (18). Le diagnostic proprement
dit de la carcinose par la tomodensitométrie abdominale est
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Troubles Fonctionnels Intestinaux
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DENOMINATION : METEOSPASMYL®, capsule molle. COMPOSITION QUALITATIVE ET
QUANTITATIVE : ALVERINE CITRATE : 60 mg, SIMETICONE : 300 mg pour une capsule molle.
Composition de la capsule molle : gélatine, glycérol, dioxyde de titane. FORME
PHARMACEUTIQUE : capsule molle. DONNEES CLINIQUES : Indications thérapeutiques :
Traitement symptomatique des manifestations fonctionnelles intestinales, notamment avec
météorisme. Posologie et mode d’administration : RESERVE A L’ADULTE. 1 capsule molle 2
à 3 fois par jour au début des repas. Contre-indications : Antécédent de réaction allergique ou
d’intolérance à l’alvérine ou à l’un des excipients. Grossesse et allaitement : GROSSESSE : Il
n’y a pas de données fiables de tératogenèse chez l’animal. En clinique, aucun effet malformatif
ou fœtotoxique particulier n’est apparu à ce jour. Toutefois, le suivi de grossesses exposées à
l’alvérine est insuffisant pour exclure tout risque. En conséquence, par mesure de précaution, il
est préférable de ne pas utiliser l’alvérine pendant la grossesse. ALLAITEMENT : En raison de
l’absence de données sur le passage de ce médicament dans le lait maternel, l’utilisation de
celui-ci est à éviter pendant l’allaitement. Effets indésirables : Dus à la présence d’alvérine :
- rares cas d’urticaire, avec parfois œdème laryngé, choc, - rares cas d’atteinte hépatique
régressive à l’arrêt du traitement. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES : ANTISPASMODIQUE
MUSCULOTROPE/ ANTIFLATULENT (A : appareil digestif et métabolisme). L’alvérine est un
antispasmodique musculotrope de type papavérinique non atropinique. La siméticone est une
substance physiologiquement inerte et qui n’a donc pas d’activité pharmacologique. Elle agit en
modifiant la tension superficielle des bulles de gaz provoquant ainsi leur coalescence. DONNEES
PHARMACEUTIQUES : Durée de conservation : 3 ans. Nature et contenance du récipient :
Plaquette thermoformée en PVC/aluminium de 10 capsules molles. PRESENTATION ET
NUMERO D’IDENTIFICATION ADMINISTRATIVE : 332 540.6 : 20 capsules molles. A.M.M.
validée en 1990, révisée en 2004. PRIX : 3,62 . Coût du traitement journalier : 0,36 à 0,54 .
Remb. Séc. Soc. à 35 %. Agréé aux collectivités. DATE D’APPROBATION/ REVISION : Octobre
2004. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : Laboratoires MAYOLY
SPINDLER - 6, Avenue de l’Europe - B.P. 51 - 78401
CHATOU CEDEX. Information médicale : Tél. : 01 34 80 55 55.
600 189 02/08
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