L D o s s i e r t h...

Dossier thématique
Avant-propos
D ossier thématique
Quels traitements pour les carcinoses péritonéales
d’origine digestive ?
# Bruno Landi, Gabriel Rahmi*
L
a carcinose péritonéale correspond à l’envahissement du
péritoine par une tumeur maligne dont l’origine n’est pas
le péritoine lui-même. Les tumeurs le plus souvent impliquées sont gynécologiques et digestives. Seules les carcinoses
péritonéales à l’exception des sarcomes d’origine digestive seront
abordées dans cette monographie, en particulier dans le cadre
des tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) dont la prise en
charge est spécifique. Leur pronostic est globalement mauvais,
souvent à court terme, et elles sont souvent responsables de
symptômes induisant une qualité de vie médiocre. La mise en
place d’un traitement palliatif de qualité est donc essentielle.
Des progrès ont néanmoins été faits dans plusieurs domaines.
La prise en charge symptomatique, même si elle peut être particulièrement difficile, permet, dans les formes avancées avec
obstruction digestive, une fin de vie se déroulant généralement
dans des conditions de confort acceptables. Deux articles sont
consacrés à ce sujet par les équipes de B. Denis et de G. Laval,
qui se sont particulièrement impliquées dans ce domaine. Il est
intéressant de mettre en parallèle ces points de vue qui présentent de nombreuses similitudes. Il est clair que la prise en charge
doit tenir compte de l’ensemble des symptômes, digestifs ou
non, mais aussi des problèmes psychiques et sociaux rencontrés par le patient et par sa famille. Celle-ci s’intègre dans une
prise en charge globale de la maladie qui doit être réellement
multidisciplinaire.
Le recours à la chirurgie a diminué dans les occlusions par
carcinose péritonéale. Une revue de la Cochrane Library (1)
a montré que son efficacité et ses résultats ne pouvaient être
clairement établis. Il n’existe pas d’arguments pour attester que
la chirurgie serait supérieure au traitement symptomatique en
termes d’amélioration des symptômes, de morbidité, de mortalité et de qualité de vie. La chirurgie n’est donc envisagée qu’au
cas par cas chez les patients en bon état général, n’ayant pas
un mauvais pronostic à court terme, présentant des sténoses
extrinsèques en nombre limité et chez qui l’occlusion persiste.
Le recours à un traitement endoscopique par prothèse peut
aussi être envisagé en cas de sténose unique. Un bilan tomodensitométrique est donc souvent nécessaire pour essayer de
déterminer le ou les niveau(x) et le mécanisme de l’occlusion.
La cause possible d’une occlusion n’est pas univoque, même
en cas de carcinose péritonéale, et on a parfois la surprise de
découvrir une cause non tumorale d’occlusion, notamment une
bride. R. Douard et P. Wind nous livrent leur opinion sur “quels
malades opérer ?” en cas d’occlusion.
L’efficacité des chimiothérapies systémiques a augmenté dans
les cancers digestifs, en particulier dans le cancer colorectal.
Une chimiothérapie systémique palliative est généralement
réalisée chez les patients atteints de carcinose péritonéale d’origine digestive ayant un état général conservé, en l’absence de
signes d’occlusion intestinale. Les autres critères influençant
son administration sont l’âge, l’origine de la tumeur, le contexte
clinique et l’importance de la masse tumorale. En effet, son
efficacité reste très limitée en cas de carcinose évoluée, situation
où le risque occlusif augmente. Cependant, peu de résultats
concernant spécifiquement l’efficacité de la chimiothérapie dans
les carcinoses péritonéales d’origine digestive sont disponibles
dans la littérature.
La carcinose péritonéale d’un cancer colique reste isolée pour
plus de 30 % des patients. Ce processus particulier de dissémination tumorale est alors distinct des processus métastatiques
vasculaires et lymphatiques. Malgré les progrès de la chimiothérapie systémique et des thérapies ciblées, l’évolution négative
de cette carcinose est inéluctable. Quelle que soit la qualité
des exérèses chirurgicales, la chirurgie d’une carcinose est au
mieux de type R1, de par une maladie résiduelle microscopique
constante. C’est pour traiter cette maladie résiduelle que la
chimiohypertermie intrapéritonéale (CHIP) a été proposée.
Pour les cancers coliques, le niveau de preuve de l’efficacité sur
la survie d’une démarche associant chimiothérapie systémique,
chirurgie et CHIP est aujourd’hui très élevé, de grade B. Cela
n’est donc plus du domaine expérimental ou futuriste ! Parmi
les facteurs de succès, l’étendue limitée de la carcinose, son
exérèse macroscopique complète et un nombre limité de gestes
chirurgicaux sont des critères majeurs. Il faut donc éviter les
chirurgies itératives (l’idéal est de réaliser l’ensemble du traitement chirurgical en un seul temps) et sélectionner des carcinoses
dont l’exérèse semble raisonnable (donc chimiosensibles). Ces
aspects sont parfaitement développés dans l’article de M. Pocard et al. (p. 54).
Il ne nous reste plus qu’à vous souhaiter une bonne et enrichissante lecture !
N
RÉFÉRENCE BIBLIOGRAPHIQUE
1. Feuer DJ, Broadley KE, Shepherd JH, Barton DP. Surgery for the resolution
* Hôpital européen Georges-Pompidou, Paris.
La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue - Vol. XI - n° 2 - mars-avril 2008
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of symptoms in malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and
gastrointestinal cancer. In: The Cochrane Library, Oxford;issue 1, 2002.
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