conduite à tenir devant une occlusion intestinale aiguë (3)

CONDUITE À TENIR DEVANT UNE OCCLUSION INTESTINALE AIGUË (3)
TRAITEMENT DES OCCLUSIONS
La prise en charge d'un syndrome occlusif comporte toujours un traitement médical fait d'une rééquilibration hydroélectrolytique et d'une aspiration gastrique.
Le traitement chirurgical est fonction du type d'occlusion. Il importe surtout de ne pas retarder l'indication opératoire en cas
d'occlusion par stragulation avec risque d'ischémie
irréversible.
Occlusions du grêle
En cas d'adhérences, le traitement médical associé ou non à un transit hydrosoluble peut parfois suffire à la levée de
l'obstacle. Dans la série de 166 patients pris en charge pour occlusions du grêle sur bride rapportée par Fevang, 146 ont eu
un traitement médical premier avec 64% de succès [9]. Aussi, en l'absence de signe d'ischémie (clinique et
scannographique), il est recommandé d'instaurer un traitement médical. Ce n'est qu'en cas d'échec de celui-ci que sera
proposé après un nombre de jours variable selon les équipes (allant de 2 à 10 jours) que sera proposé un geste chirurgical.
En cas d'échec, on peut être amené à intervenir pour réaliser une adhésiolyse en sachant la difficulté de ces interventions,
longues et périlleuses avec des résultats aléatoires. A distance, après traitement médical ou chirurgical de l'épisode
occlusif, on observe cependant une récidive occlusive dans 53% des cas après le premier épisode et de 85% après le
deuxième épisode [10]. Lorsqu'une résection intestinale est nécessaire, il est recommandé de rétablir immédiatement la
continuité en l'absence de péritonite [7,11]. Dans les cas douteux, notamment si la résection implique une
large exérèse, peut se discuter le second look à la 24ème heure.
Laparoscopie et occlusion du grêle
Le recours à l'approche laparoscopique parait séduisant dans cette indication, compte tenu de la simplicité apparente du
geste à réaliser (section de bride, adhésiolyse limitée) ne justifiant pas une large incision.
La technique doit être bien standardisée : open coelioscopie pour réduire le risque de plaies intestinales en cas
d'introduction à l'aveugle des trocarts. L'exploration doit être systématisée, complète, débutant par la jonction iléo-caecale
et remontant jusqu'à l'angle duodéno-jéjunal. La mobilisation des anses distendue doit être très prudente. La découverte de
brides ou adhérences justifie leur section aux ciseaux ou à la pince bipolaire (éviter le crochet monopolaire). Tout doute sur
une souffrance intestinale impose la laparotomie.
Le taux de conversion varie selon les études de 13 à 52%, fonction de la sélection des patients, de la compétence de
l'opérateur et du stade de l'occlusion [12-14]:
Au total, la faisabilité dans le traitement de l'occlusion aiguë du grêle est de l'ordre de 50%. La plaie du grêle, parfois
diagnostiquée en post-opératoire est la complication la plus fréquente. Il convient d'être extrêmement prudent dans
l'indication et la réalisation du geste.
Ainsi dans la série multicentrique de Levard portant sur 308 explorations coelioscopiques, il est retrouvé 26 plaies du grêle
(dont 4 méconnues initialement) et 14 réinterventions précoces
Au total, la mortalité globale des occlusions du grêle est de l'ordre de 5%, avec une morbidité de 20 à 30% [11,13]
Occlusions coliques
Dans l'occlusion colique par sténose, un traitement médical premier peut être tenté si l'obstruction n'est pas complète. La
persistance de quelques gaz, une distension abdominale modérée et l'absence de distension du grêle peuvent laisser
espérer une régression du syndrome occlusif, permettant de préparer le patient pour une intervention au décours de
l'épisode aigu, évitant ainsi la chirurgie en plusieurs temps. Dans les autres cas, une intervention s'impose dont les
modalités sont très variables fonction du siège de l'obstacle, de l'état du patient et de l'expérience de l'opérateur: simple
colostomie d'amont, résection sans rétablissement de la continuité, résection avec anastomose protégée ou non,
colectomie subtotale. La règle de prudence reste la chirurgie en plusieurs temps
La place des stents placés par voie endoscopique dans les occlusions tumorales coliques n'est pas encore bien établie,
mais elle peut être une alternative séduisante pour éviter une colostomie première.
Dans le volvulus colique, en l'absence de signe d'ischémie, la détorsion se fera soit par mise en place sous contrôle
radiologique d'une sonde type Faucher, soit par endoscopie sous contrôle de la vue. A distance, se discutera l'opportunité
de réaliser une résection idéale
CONCLUSION
Les tableaux cliniques de l'OIA sont très variées selon la lésion causale et le terrain du patient. Le principal question qui se
pose au chirurgien est de ne pas retarder l'heure de la chirurgie en cas de souffrance intestinale. Ceci est facile en cas de
hernie étranglée ou lorsqu'il existe une ischémie intestinale évidente. Ceci est plus difficile dans les autres cas, et il faudra
s'appuyer sur les données de la TDM pour établir un diagnostic lésionnel et rechercher d'éventuels signes de strangulation.
En leur absence, on peut se donner le temps de réfléchir à la meilleure stratégie thérapeutique médicale et ou chirurgicale.
RÉFÉRENCES
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3: Barth X, Monneuse O, Gruner L. Conduite à tenir devant un syndrome occlusif. In Abdomens aigus. Monographie de
l'AFC ; Arnette 2004 :pp121-133
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5: Onoue S, Katoh T, Shibata Y et al. The value of contrast radiology for postoperative adhesive small bowel obstruction.
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du grêle. J Radiol 2004 ;85 :541-551
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obstruction-a prospective randomized study. Eur J Surg 2000;166:39-43
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11 : Fevang BT, Fevang J, Stangeland L et al. Complications and death after surgical treatment of small bowel obstruction:
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12: Slim K. Traitement coelioscopique des occlusions aiguës du grêle. Chirurgie 1999 ;124 :177-181
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14: Levard H, Boudet MJ, Msika S et al. Laparoscopic treatment of acute small bowel obstruction. A multicentre
retrospective study. Anz J Surg 2001;71:641-646
Le taux de succès est nettement amélioré lorsque les patients sont opérés au décours de l'épisode aigu avec un
grêle redevenu plat.
L'expérience de l'opérateur est primordial dans le traitement de ces patients. Meilleure exploration du tue digestif,
meilleure appréciation des difficultés techniques. La principale complication est la plaie intestinale favorisée par la fragilité
des anses distendues (10% dans les séries de la littérature).
Plusieurs équipes ont tenté de préciser les facteurs de succès. La meilleure indication semble être l'occlusion après
appendicectomie par McBurney. Dans les autres cas, un nombre de laparotomies supérieur à 2 laisse présager des
difficultés opératoires. Devant des adhérences multiples ou un nombre de brides supérieur à 3, il ne sert à rien de
s'obstiner et mieux vaut repasser en laparotomie classique.
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Conduite à tenir devant une occlusion intestinale aiguë (1)
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Les péritonites de l’adulte (1)
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Diagnostic des syndromes douloureux de la fosse iliaque droite
Stratégie diagnostique et thérapeutique devant des douleurs abdominales chez la femme enceinte (1)
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