prise en charge asthme urgence

Prise en charge de l’asthme
aigu grave en urgence
Dr Philippe R. Eric KELKEL
C H M S CHAMBERY
Apprécier la gravité à l’accueil
● Le patient peut parler normalement ou pas
● Il est agité ou somnolent ou confus
● Sa fréquence respiratoire ( < 30 ) , Sa O 2 > 95%
● Son Pouls (< 120 )
● Plus tardif cyanose , sueurs ,…
● Il a déjà pris un traitement ?
● Il est connu des services d’urgences ?
Démarrer en urgence un
traitement
● Un aérosol de Bricanyl ou Ventoline + Atrovent en 10
minutes avec un débit d’O 2 de 6 à 8 l/ min ou 10
bouffées de Ventoline dans une chambre d’inhalation
● Puis maintenir une Sa O2 > 92 % ( O2 aux lunettes )
● Administrer un Corticoïde oral (Maxi 50 mg
prednisolone ) ou IV 1 mg/kg
● Renouveler l’aérosol dans les 15 minutes jusqu’à une
amélioration franche ou un DEP > 50% de la prédite
● DEP : < 30% : hospitalisation , > 70 % ambulatoire
Un autre diagnostic ?
● Insuffisance cardiaque chez les gens âgés
● Dysfonction des CV , un corps étranger inhalé
● Une embolie pulmonaire
● L’évolution favorable à court terme confirme le
diagnostic d’exacerbation de l’asthme
● Exacerbation spastique d’une BPCO mais
traitement similaire
Chercher un facteur déclenchant
● Infectieux , souvent viral
● Médicamenteux ( AINS , collyre, bétabloquant )
● Allergique ( pollens ,poils d’animaux , moisissures ,
aspergillus,.. )
● Rupture de traitement +++
● Pic de pollution, exposition professionnelle
● Sans facteur identifié
Les examens paracliniques
● Peu utile en urgence
● Radio pulmonaire : une complication type
pneumomédiastin ou fracture costale ,
pneumonie si hyperthermie, une atélectasie
segmentaire ou lobaire
une
● Biologie : CRP , NFS ( éosinophiles , polynucléose
à neutrophiles fréquente ), GDS non indispensable
● ECG si pouls > 120 / min
Poursuite des BD et des CO
● Renouveler les Béta2 mimétiques tant que
nécessaire ( 3 la première heure )
● Poursuivre Corticoïdes Oraux 5 jours 0.5 mg/ kg
● Antibiotiques rarement nécessaires mais penser au
Mycoplasme , si fièvre ou expectoration purulente
● Si amélioration insuffisante , sulfate de Mg 2+ à la
dose de 2 grammes à passer en 20 minutes ( effets
II : céphalées, hypotension )
Surveillance les 24 premières
heures
● Correction complète de l’hypoxie
● Amélioration d’au moins 50% du DEP
● Plus de dyspnée de repos et sibilants moindres
● Fréquence cardiaque < 100 /min
● L’absence de difficultés nocturnes peut être plus
long
Une épine irritative ?
● A évoquer au décours d’une exacerbation
● Rechercher des facteurs irritants ORL ( polypose ,
sinusite ) , un RGO , un facteur environnemental
( Intervention d’un CEI ) ou professionnel , un
terrain atopique sur les données de l’interrogatoire
● Un asthme à éosinophiles ou dans le cadre d’une
maladie de Vidal , plus rarement ABPA, Churg et
Strauss ou une autre vascularite
Prévenir une éventuelle rechute
● Vérifier la technique de prises des sprays et
renforcer l’observance souvent insuffisante
● Introduire ou majorer les Corticoïdes Inhalés
● Proposer un Plan d’Action Ecrit
● L’inciter à intégrer un programme d’éducation
thérapeutique dans une « école de l’asthme » ou
avec un professionnel formé
● Contrôler à distance la normalisation du VEMS
L’éducation thérapeutique
● Maillon essentiel de l’arsenal thérapeutique
● Rendre plus autonome le patient
● Améliore l’observance et diminue les
hospitalisations ou consultations inopinées
● Tient compte de sa vision de sa maladie , de son
acceptation du traitement , de ses inquiétudes , du
volet psycho-social et de ses projets
● Diagnostic éducatif puis contrat éducatif
Les profils à risque
● Adolescent ou personne âgée
● ATCD d’asthme aigue grave pris en charge en SI
● Patient peu observant , fumeur, obèse
● Mauvais percepteur du TVO , VEMS < 60%
● Dépressif ou psychiatrique
● Difficultés sociales , isolement
● Gros consommateur de béta2
Comment éviter cette situation
● Introduire des Corticoïdes Inhalés dés que :
● 1 des symptômes d’asthme plus de 2 fois/mois
● 2 un réveil nocturne plus d’une fois/mois
● 3 il existe des facteurs de risques ( cf infra )
● S’assurer de la bonne prise des traitements et de la
bonne compréhension de sa maladie
● Jamais de béta2 LDA seuls ++ sauf AIE
Conclusions
● L’asthme aigu grave peut être évité grâce à un
traitement de fond adapté et bien pris
● L’exacerbation sévère est un échec de la prise en
charge au long cours
● On ne doit plus mourir d’asthme en 2016
● Connaître les profils à risque et les prémisses d’une
exacerbation
NB : le contrôle de l’asthme
● Des symptômes diurnes < 2 fois/ semaine
● Pas de réveil nocturne
● Prise de Béta2 < 2 fois / semaine
● Aucune limitation dans ses activités physiques
● Ces éléments sont évalués sur les 4 semaines
précédent la consultation ( ACT )
● Notion de traitement par Paliers ( 5 )