VIVIER Emmanuel - DESC Réanimation Médicale
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Asthme Aigu Grave: conduite à tenir (sauf ventilation mécanique) Emmanuel Vivier Interne Anesthésie Réanimation Lyon Un Coût • Humain ~2000 morts par an en France Majorité en dehors de réa « anoxie cérébrale » • Financier: 6 miliards de dollars par an aux EU Pourquoi des patients meurent d’une maladie réversible? Cause médicale Organisation et éducation Obstruction terminale Pathologie associée Infection nosocomiale barotraumatisme • Décalage entre référentiels théoriques et applications pratiques • Difficultés des médecins à évaluer la gravité de la crise • Sous estimation par le patient ou refus initial des soins Evaluer la Gravité • Pas de score clinique validé • 2 écueils: – Trop hospitalisé ou sur-médicalisé…coût! – Méconnaître des malades graves faussement rassurants… • Donc importance – Sens clinique, expérience – Débit expiratoire de pointe Evaluer la Gravité Facteurs de risque: – – – – Sexe masculin Hospitalisation récente Antécédent d’ IOT/VA Traitement par corticoïdes <3 mois – Tabagisme – Abus de sédatif ou stupéfiant • Signes cliniques – – – – – nuits sans repos élocution difficile abattement ou agitation respiration paradoxale mise en jeu des muscles accessoires – silence auscultatoire – Tachycardie > 120 – Pouls paradoxal > 20 mmHg. Débit Expiratoire de Pointe • A l’admission: DEP< 150 l/min = gravité ++ • Evolution du DEP après 2h de traitement DEP<50%N Hospitalisation Traitement • Médicamenteux – – – – – – – – ß2 agonistes Anti-cholinergiques Corticoïdes inhalés Adrénaline Oxygène Hélium Sulfate de magnésium ATB • Non médicamenteux – Kinésithérapie – Ventilation mécanique Beta2-agonistes • Voie inhalée ++ la plus efficace – Pénétration locale – Effets systémiques limités – Quelque soit l’âge • Nébulisation possible même en cas: – d’obstruction bronchique – de troubles de conscience débutants Posologie Salbutamol ou Terbutaline: 5mg / 20’ pendant 1h puis 5mg /3H pendant 6H Beta2-agonistes • Aérosols doseurs Non • Voie IV – Très utilisée en France – Pas de gain démontré / voie inhalée – Surveillance ECG • Voie sous-cutanée – abandonnée Anti-cholinergiques • -puissant et + progressif que les ß2 mimétiques • Efficacité maximale 30’ après inhalation qui persiste 3 à 9 h • en association avec les ß2+ Posologies Bromure d’ipratropium: 0,5 mg / 20’ pendant 1H Puis 0 ,5mg /3H pendant 6H Methylxanthines • • • • Effets secondaires… Index thérapeutique faible Plus utilisées que chez l’enfant Pas d’indication Corticoïdes • Justification théorique+++ • Dose? • • • • Effet anti-inflammatoire nb de récepteurs ß2 afinités aux ß2 agonistes Efficacité en 6-8 heures – Posologies élevées inutiles • Voie d’administration? – Orale ou IV 1 à 2 mg/kg/j d’équivalent prednisolone Oxygène • Traitement adjuvant indispensable bien que l’hypoxie vraie soit rare dans l’asthme aigu grave • 6-8l /min en VS avec masque haute concentration • Pourrait aggraver l’hypercapnie…GDS! • Physiopathologie de l’hypoxémie: – Inhomogénéité du rapport VA/Q – Éventuellement aggravée par utilisation des ß2 qui lèvent la vasoconstriction hypoxique Hélium • Propriétés physicochimiques: • Justification théorique++ – Basse densité – Haute viscosité • Mais grande divergence des études menées chez le patient en ventilation spontanée… R: • Substitué à l’azote, réduit: – les résistances des voies aériennes – le travail respiratoire -Effet réversible -Fi02 > 50 % réduit la viscosité… Sulfate de Magnésium • Co-facteur de plusieurs réactions enzymatiques musculaires • Justification théorique+ • A proposer si: – DEP < 30% – Absence de réponse au TTT ß2+ • Le Mg2++ inhibe la contraction des fibres musculaires lisse Posologie: 1 à 2 g de MgSO4 en 20’ IV Adrénaline • Justification théorique • Longtemps utilisé en 1ère intention par voie souscutanée • Pas d’argment pour justifier une superiorité de l’Adrénaline sur les ß2+ – voie inhalée – parentérale • Sympathomimétique non-sélectif de référence • Effet cardio-vasculaire associé Proscrire • • • • • Antibiotiques systématiques Kinésithérapie Anti-tussifs (sécretions++) Mucolytiques (osmolarité) anxiolytiques Recherche en cours… • Génétique – Polymorphisme des récepteurs ß2, des protéines inflammatoires screening patients à risques? • Antileucotriènes en cours d’évaluation Bibliographie • • PRISE EN CHARGE DES CRISES D'ASTHME AIGUËS GRAVES DE L'ADULTE ET DE L'ENFANT (A L'EXCLUSION DU NOURRISSON) Actualisation 2002 de la 3e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1988) McFadden ER Jr. Acute severe asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2003 Oct 1;168(7):740-59
