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46-330 Adénoïdectomie et amygdalectomie C. Martins Carvalho, C. Clodic, F. Rogez, L. Delahaye, R. Marianowski En France, environ 50 000 amygdalectomies associées ou non à une adénoïdectomie sont réalisées par an chez l’enfant (source Programme de médicalisation des systèmes d’information [PMSI] 2008). Malgré la fréquence du geste chirurgical, l’amygdalectomie n’est pas un geste anodin et sa morbimortalité reste non négligeable, notamment en termes de douleur et d’hémorragie postopératoires. Depuis une vingtaine d’années, de nouveaux outils chirurgicaux sont apparus et leur utilisation dans l’amygdalectomie donne des résultats satisfaisants. Il s’agit de la radiofréquence et du microdébrideur notamment. De nombreuses études comparent ces techniques aux techniques plus anciennes de coagulation. D’autres évolutions ont eu lieu concernant les indications opératoires. Chez l’enfant, les indications d’adénoamygdalectomie pour infections à répétition ont vu leur part diminuer au profit des syndromes d’apnées obstructives du sommeil qui représentent maintenant deux tiers des indications. Une dernière évolution est la prise en charge de l’amygdalectomie de l’enfant en chirurgie ambulatoire, selon certains critères bien définis dans les recommandations. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : Amygdalectomie ; Adénoïdectomie ; Hémorragie postopératoire ; Syndrome d’apnées obstructives du sommeil Introduction Plan ■ Introduction 1 ■ Rappel anatomique 2 ■ Évaluation préanesthésique 2 ■ Adénoïdectomie Indications Contre-indications Anesthésie Installation Technique chirurgicale Modalités de surveillance postopératoires Complications postopératoires Suites postopératoires habituelles et suivi 2 2 3 3 3 3 5 5 6 ■ Amygdalectomie Indications Contre-indications Anesthésie Installation Technique chirurgicale Examen histologique des pièces anatomiques Modalités de surveillance postopératoires Complications postopératoires Conditions pour la chirurgie amygdalienne en ambulatoire 6 6 6 5 7 7 9 10 11 12 L’adénoïdectomie est l’ablation des végétations adénoïdes, tissu lymphoïde du rhinopharynx. C’est un geste chirurgical récent datant du XIXe siècle. L’amygdalectomie est l’ablation des amygdales palatines, tissu lymphoïde de l’oropharynx, pratique chirurgicale plus ancienne, relatée dans des écrits hindous 3000 ans avant JC. L’amygdalectomie avec ou sans adénoïdectomie est l’une des chirurgies les plus réalisées en oto-rhino-laryngologie (ORL). Dans 90 % des cas, les patients sont des enfants de 4 à 10 ans ou des préadolescents. La fréquence en France de l’amygdalectomie était de 19/10 000 habitants en 1996 [1] . Environ 50 000 amygdalectomies associées ou non à une adénoïdectomie sont réalisées en France chaque année (source Programme de médicalisation des systèmes d’information [PMSI] 2008) [2] . En comparaison, 300 000 à 400 000 amygdalectomies sont réalisées par an aux États-Unis [3] . L’adénoïdectomie et l’amygdalectomie ont toujours eu deux indications principales : l’exérèse d’un tissu lymphoïde inflammatoire site d’infections à répétition et la levée d’un obstacle dans l’hypertrophie adénoïdienne ou amygdalienne symptomatique. Les indications d’amygdalectomie ont évolué depuis une vingtaine d’années. À l’heure actuelle, les troubles respiratoires du sommeil de l’enfant secondaires à l’obstruction des voies aériennes supérieures par une hypertrophie adénoïdoamygdalienne représentent les deux tiers des indications chirurgicales [4] . Ainsi les indications d’amygdalectomie pour angines à répétition sont passées au second plan des indications opératoires [5, 6] . Les techniques chirurgicales ont tendance à évoluer. Depuis plus de 10 ans, de nouvelles techniques opératoires et une nouvelle instrumentation se sont développées. L’inscription de EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou Volume 7 > n◦ 1 > octobre 2012 http://dx.doi.org/10.1016/S1624-5849(12)55863-7 Document téléchargé de ClinicalKey.fr par Faculte de Medecine de Tunis octobre 13, 2016. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Tous droits réservés. 1 46-330 Adénoïdectomie et amygdalectomie Évaluation préanesthésique Figure 1. Schéma de la vascularisation de la loge amygdalienne [10] . 1. Artère palatine descendante ; 2. artère palatine ascendante ; 3. artère linguale ; 4. artère maxillaire interne ; 5. artère pharyngienne ascendante ; 6. artère faciale. l’amygdalectomie à l’amygdalotome en tant qu’acte chirurgical a d’ailleurs été retirée par la Haute Autorité de santé en 2006 des codes de la Classification commune des actes médicaux (CCAM) [7] . Les modalités d’hospitalisation ont également évolué depuis plus de 5 ans : l’amygdalectomie peut maintenant être réalisée en chirurgie ambulatoire pour certains patients. En respectant certains critères cliniques et géographiques, certains patients sont maintenant autorisés à un retour à domicile le jour même de l’intervention limitant au maximum la durée d’hospitalisation [8] . En 2010, la Société française d’ORL a été le promoteur avec la Société française d’anesthésie-réanimation (Sfar) et l’Association française de chirurgie ambulatoire de la rédaction de recommandations pour la pratique clinique de l’amygdalectomie de l’enfant. Ces recommandations précisent les indications opératoires d’amygdalectomie, le bilan préopératoire, les modalités d’hospitalisation et de suivi des enfants [2] . Rappel anatomique Les végétations adénoïdes sont un amas plus ou moins volumineux de follicules lymphoïdes situé sur la paroi postérieure du rhinopharynx. Chez le jeune enfant, les végétations adénoïdes peuvent se prolonger sur toute la hauteur du rhinopharynx. Elles ont un rapport latéral avec l’orifice tubaire de chaque trompe auditive et un rapport antérieur avec les choanes. Chez le nourrisson, le rhinopharynx est situé très bas plaçant l’orifice tubaire de la trompe auditive en arrière de la queue du cornet inférieur. Le développement maximal des végétations adénoïdiennes est atteint vers l’âge de 5 ans puis le tissu régresse pendant l’adolescence pour disparaître à l’âge adulte. La vascularisation du rhinopharynx est assurée par des branches de l’artère carotide externe, les artères pharyngienne ascendante et palatine ascendante et des branches de l’artère maxillaire [9, 10] . L’amygdale ou tonsille palatine est une formation lymphoïde ovalaire située dans la paroi latérale de l’oropharynx entre pilier antérieur et postérieur, dans la loge amygdalienne. L’amygdale palatine est présente dès la naissance et augmente progressivement de volume jusqu’à l’âge de 5 ans. Sa face latérale est limitée par une capsule fibreuse qui est le plan de dissection lors du geste chirurgical d’amygdalectomie. La capsule amygdalienne est en rapport latéralement avec les muscles et aponévroses de la paroi pharyngienne. Des tractus conjonctifs ainsi que des fibres du muscle amygdaloglosse traversent l’espace celluleux de clivage qui sépare la coque amygdalienne de la paroi musculoaponévrotique du pharynx [9, 10] . On retrouve également les différents éléments vasculaires dans cet espace de clivage et notamment les pédicules supérieurs et inférieurs (Fig. 1). L’anneau lymphatique ou de Waldeyer est la zone annulaire de tissu lymphoïde constituée par les végétations adénoïdiennes, les amygdales palatines, linguales et les follicules disséminés entre ces différents éléments [9] . 2 Avant une adénoïdectomie ou une amygdalectomie, la consultation d’anesthésie a deux objectifs : évaluer les risques inhérents à l’acte et informer le patient et éventuellement ses parents [11] . Les risques de l’adénoïdectomie et de l’amygdalectomie sont principalement hémorragiques et respiratoires. L’évaluation du risque hémorragique repose sur l’interrogatoire du patient et des parents (recherche de passé personnel ou familial d’hématomes ou d’hémorragies) et sur un examen clinique recherchant une symptomatologie hémorragique. En cas d’antécédents personnels ou familiaux d’hémorragie connus ou suspectés, ou lorsque l’évaluation préopératoire ne peut être considérée comme fiable (notamment chez l’enfant de moins de trois ans), une étude de l’hémostase (temps de céphaline avec activateur et numération plaquettaire) doit être réalisée [2] . Chez l’enfant de plus de 3 ans, lorsque l’évaluation du risque hémorragique est négative, l’étude systématique de l’hémostase ne s’impose pas [2] . Les troubles de la coagulation de type hémophilie ou de l’hémostase de type maladie de Willebrand décelés à la consultation préanesthésique impliquent une prise en charge médicale spécifique par des protocoles hématologiques adaptés que nous ne développons pas ici. L’évaluation du risque respiratoire repose sur la recherche de certaines pathologies respiratoires telles que l’asthme, le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS). Le SAOS représente environ deux tiers des indications d’adénoamygdalectomie et les enfants concernés ont le plus souvent moins de 5 ans. Les critères de gravité en cas de SAOS de l’enfant sont les suivants : • âge inférieur à 3 ans ; • malformation craniofaciale ou des voies aériennes supérieures ; • pathologie neuromusculaire et hypotonie pharyngée ; • insuffisance cardiaque droite et hypertension artérielle. En absence de critère de gravité, le SAOS ne modifie pas la prise en charge anesthésique. En cas de SAOS sévère, une évaluation cardiovasculaire préopératoire est nécessaire ainsi qu’une surveillance postopératoire en soins continus ou structure apparentée pendant au moins 24 heures [2] . Concernant l’adénoïdectomie de l’enfant, la consultation préanesthésique permet de décider du mode de ventilation au masque ou bien par intubation trachéale, deux modalités de réalisation du geste chirurgical. Adénoïdectomie Indications Les indications opératoires les plus fréquentes sont les pathologies infectieuses à répétition de type otites moyennes aiguës, l’otite séromuqueuse chronique résistante au traitement médical pendant plus de 3 mois et les syndromes obstructifs de type SAOS chez l’enfant avec, le plus souvent, un geste d’amygdalectomie associé. L’otite moyenne aiguë n’est pas une indication d’adénoïdectomie [1] . En revanche, l’otite moyenne aigue récidivante avec la survenue d’au moins trois épisodes en 6 mois, séparés chacun d’un intervalle libre de 3 semaines et résistant au traitement médical est une indication opératoire. L’otite séromuqueuse asymptomatique avec un audiogramme non altéré n’est pas une indication opératoire. En revanche, l’otite séromuqueuse entraînant une hypoacousie de transmission supérieure à 30 décibels pendant une période de plus de 3 mois, malgré un traitement médical bien conduit, est une indication opératoire. Des aérateurs transtympaniques sont souvent posés dans le même temps opératoire [1] . En cas d’obstruction chronique des voies aériennes supérieures responsables de SAOS et cela malgré un traitement médical, l’adénoïdectomie est recommandée. S’il existe une hypertrophie des amygdales palatines, l’adénoïdectomie est associée à une amygdalectomie. Dans le cas contraire, en absence d’hypertrophie EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou Document téléchargé de ClinicalKey.fr par Faculte de Medecine de Tunis octobre 13, 2016. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Tous droits réservés. Adénoïdectomie et amygdalectomie 46-330 des amygdales palatines [12] ou bien chez l’enfant de moins de 1 an [13] , l’adénoïdectomie peut être réalisée seule avec des résultats satisfaisants. Les rhinopharyngites à répétition sont très fréquentes chez l’enfant et ne sont pas à elles seules une indication à l’adénoïdectomie. En revanche, lorsqu’elles s’accompagnent d’une obstruction des voies aériennes, d’otites moyennes aiguës à répétition ou d’otite séromuqueuse chronique résistant au traitement médical, l’indication d’adénoïdectomie rejoint les indications citées précédemment [1] . L’hypertrophie des végétations adénoïdiennes n’est pas une spécificité pédiatrique et l’utilisation de plus en plus fréquente du nasofibroscope permet d’en faire le diagnostic chez l’adulte. Cette hypertrophie est peu souvent symptomatique chez l’adulte mais on rencontre parfois de vrais tableaux obstructifs nécessitant leur ablation. Il faut garder en mémoire que certaines pathologies plus graves peuvent se manifester par une hypertrophie du tissu lymphoïde rhinopharyngé, telles que le lymphome ou l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Chez l’adulte, l’adolescent et l’enfant immunodéprimés, toute tuméfaction du cavum s’accompagnant d’une otite séromuqueuse unilatérale doit faire réaliser une exploration radiologique et des biopsies du cavum pour éliminer une pathologie maligne. Contre-indications Il existe une contre-indication absolue à l’adénoïdectomie : la connaissance d’une anomalie vasculaire rhinopharyngée de type carotidien fait annuler l’intervention du fait du risque de plaie vasculaire et de saignement important avec risque de décès du patient [14] . Il est rare que ce type de variations anatomiques soit connu par les patients sauf dans certaines pathologies (la microdélétion 22q11 par exemple) ou à la suite d’examens complémentaires antérieurs prescrits. Il existe des contre-indications relatives comme les fentes vélopalatines, les divisions vélaires sous-muqueuses, le syndrome 22q11 du fait du risque d’insuffisance vélaire postopératoire [15] . Les troubles de l’hémostase doivent être dépistés et ne contreindiquent pas le geste opératoire s’il est entouré d’un protocole thérapeutique adapté à l’anomalie retrouvée. Un état fébrile aigu fait reporter l’intervention. L’âge de l’enfant ne constitue pas une contre-indication à l’intervention dès lors que l’indication est bien posée [1] . Anesthésie L’adénoïdectomie peut être réalisée sans intubation chez l’enfant dans certains cas. Entre 1 et 6 ans, lorsque l’enfant n’a pas d’antécédent particulier ni de facteur de risque obstructif respiratoire (American Society of Anesthesiologists I [ASA I]), l’adénoïdectomie peut être réalisée sans intubation [11] . Dans les autres cas, une protection des voies aériennes est fortement conseillée et une intubation avec une anesthésie classique est réalisée. Chez l’adulte, le geste est toujours réalisé sous intubation. La voie d’abord veineuse est obligatoire et posée dès la perte de contact après l’induction. Une infection des voies aériennes supérieures majore le risque de complications respiratoires entraînant désaturations, pauses respiratoires, voire bronchospasmes. De ce fait, l’intervention est différée de 3 semaines si l’enfant présente des signes spastiques bronchiques, une laryngite ou une température supérieure à 38◦ [11] . Installation Certains opérateurs utilisent la position de Rose [16] , position où le chirurgien est derrière l’enfant qui est en décubitus dorsal et extension cervicale par un billot glissé sous les épaules. Cette position n’est possible qu’en cas d’intubation de l’enfant. Dans les autres cas, l’enfant est en décubitus dorsal avec la tête laissée dans l’axe du corps. L’anesthésiste est à la tête de l’enfant et maintient celle-ci pendant le geste (Fig. 2). L’opérateur est à la droite de l’enfant. L’éclairage de l’oropharynx doit être optimal Figure 2. Position de l’enfant lors de l’adénoïdectomie. par une lumière frontale ou bien un scialytique. Les aspirations sont vérifiées, la première pour l’opérateur qui aspire le pharynx après le geste et la seconde pour l’anesthésiste qui aspire le nez et le cavum de l’enfant également après le geste alors que l’enfant se réveille et pleure. Technique chirurgicale Le but de l’adénoïdectomie est l’ablation des végétations adénoïdiennes sans endommager les tissus adjacents, à savoir l’orifice pharyngé de la trompe auditive, le voile du palais, le mur pharyngé postérieur et les choanes [16] . L’adénoïdectomie peut être réalisée seule ou bien en association avec une amygdalectomie. En France, la plupart des ORL réalisent l’adénoïdectomie à la curette par voie transorale « à l’aveugle », c’est-à-dire sans avoir une vision directe sur l’extrémité de l’instrument lorsqu’il est dans le cavum [8, 17] . Dans la littérature, les auteurs anglo-saxons décrivent une technique un peu différente avec visualisation du cavum par voie orale à l’aide d’un miroir laryngé glissé sous le voile du palais. Des publications plus récentes semblent privilégier la visualisation du cavum lors du geste chirurgical, sous-entendant une intubation et d’autres instrumentations de type microdébrideur ou aspiration coagulante [14, 16, 18] . Quelle que soit la technique utilisée, le premier temps est important et toujours le même : c’est l’évaluation au doigt du volume adénoïdien et de l’absence de battement artériel aberrant. Le doigt est glissé dans le rhinopharynx et le volume des végétations est apprécié pour guider le geste chirurgical. Par cette manœuvre, on vérifie également l’absence d’un battement artériel qui pourrait correspondre à une anomalie de position d’un tronc artériel (trajet carotidien aberrant dans le rhinopharynx par exemple) contreindiquant le geste chirurgical par le risque de plaie vasculaire et de saignement qu’il pourrait engendrer [14] . Ce geste se poursuit par une palpation du voile du palais et du palais osseux pour éliminer une division palatine sous-jacente. En consultation, la palpation du palais chez un jeune enfant n’est pas toujours sans risque pour le doigt de l’examinateur. En cas de division vélaire sous muqueuse, une adénoïdectomie partielle permet d’éviter une insuffisance vélaire postopératoire. Il est recommandé de réaliser l’ablation d’environ les deux tiers de la partie supérieure du paquet adénoïdien et de laisser le tiers inférieur [16] . Adénoïdectomie à la curette ou adénotome L’adénoïdectomie à la curette est la technique la plus employée, utilisant un adénoïdotome qui possède un plan de section horizontal et parfois des griffes où restent piégés les fragments de végétations sectionnés [17] . La taille de la curette est à choisir en EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou Document téléchargé de ClinicalKey.fr par Faculte de Medecine de Tunis octobre 13, 2016. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Tous droits réservés. 3 46-330 Adénoïdectomie et amygdalectomie Figure 3. Matériel chirurgical nécessaire pour l’adénoïdectomie : un ouvre-bouche de Jennings, un abaisse-langue angulé et une curette ou adénotome de Moure (ici sans griffes). fonction de l’âge de l’enfant ; il existe plusieurs tailles de curette possibles et plusieurs courbes (Fig. 3). C’est la largeur de la curette qui est décisive car elle doit être inférieure à la distance entre les deux trompes auditives pour éviter leur lésion. La plupart du temps, cette technique est réalisée « à l’aveugle » après palpation simple du cavum au doigt [19] . Certains opérateurs, notamment américains, placent un miroir laryngé derrière le voile pour plus de précision chez l’enfant intubé [16] . Une fois l’induction anesthésique terminée et l’enfant endormi, un ouvre-bouche est mis en place en respectant les dents et les lèvres. L’examen du cavum au doigt est réalisé. La curette est introduite derrière le voile du palais, puis verticalisée et plaquée sur la paroi postérieure du cavum en position médiane. D’un mouvement vertical du poignet, le paquet adénoïdien est sectionné de haut en bas, en une ou plusieurs fois (Fig. 4). Ce paquet est récupéré par aspiration oropharyngée car il faut éviter son inhalation. Pour évaluer l’efficacité du geste et éventuellement pour le compléter, un doigt est glissé dans le cavum en fin d’intervention. L’adénoïdectomie à la curette [17] est souvent réalisée sans intubation chez l’enfant selon certains critères cités précédemment. Dans ce cas, la coordination entre l’ORL et l’anesthésiste est primordiale car la procédure est très rapide. Une fois l’enfant endormi, la sédation est allégée pour permettre un réveil précoce car le geste opératoire ne se fait que lorsque certains signes de réveil apparaissent. C’est l’apparition d’une déglutition efficace, soit une contraction des muscles pharyngés et vélaires qui autorise l’adénoïdectomie à la curette. Dès que le geste est terminé, l’opérateur aspire les débris adénoïdiens dans le pharynx et l’anesthésiste aspire le cavum et le pharynx par voie nasale, complétant ainsi le geste. Lors du réveil de l’enfant, la déglutition devient efficace limitant ainsi les risques d’inhalation bronchique et les cris provoquent une contraction pharyngée utile à l’hémostase. L’ouvre-bouche est retiré et l’enfant est ensuite rapidement positionné en décubitus latéral pour limiter également l’inhalation, l’oxygénation au masque laissée près du visage de l’enfant et l’adénoïdectomie est terminée. Le transfert en salle de réveil est ensuite réalisé. Chez l’enfant intubé, la technique est semblable mais il existe deux avantages chirurgicaux à l’intubation. Le premier est de pouvoir contrôler l’efficacité du geste. Après le curetage, le doigt est introduit dans le cavum pour vérifier que tout le tissu adénoïdien a été réséqué. Le second avantage est de contrôler directement l’hémostase. Après le geste de curetage et de vérification du cavum, l’aspiration pharyngée et nasale débarrasse les éléments muqueux restants et un tamponnement par une compresse montée sur pince par exemple pendant quelques minutes suffit à assurer Figure 4. Adénoïdectomie à l’adénotome sur un enfant non intubé. A. Exposition pharyngée avec mise en place de l’ouvre bouche de Jennings, de l’abaisse-langue métallique et positionnement de la curette ou adénotome derrière le voile du palais. B. La curette est verticalisée. C. La curette est plaquée sur le paquet adénoïdien en position médiane. D. Section du paquet adénoïdien de haut en bas, qui sera récupéré sur l’abaisse-langue. 4 EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou Document téléchargé de ClinicalKey.fr par Faculte de Medecine de Tunis octobre 13, 2016. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Tous droits réservés. Adénoïdectomie et amygdalectomie 46-330 optique 0◦ , une pince droite et angulée de Bakesley, une aspiration. Un système d’irrigation-aspiration endonasal apporte une aide appréciable pour que le geste soit plus rapide. Certains auteurs remplacent la pince endonasale de Bakesley par la lame du microdébrideur. Le contrôle de l’efficacité du geste est direct via l’endoscope et l’hémostase peut se faire par tamponnement simple ou bien par électrocoagulation à la pince ou à l’aspiration coagulante si besoin. Certains auteurs associent cette technique à une voie transorale classique. Une fois le curetage terminé par voie transorale, une vérification est faite par voie endoscopique pour éliminer le tissu adénoïdien résiduel si besoin [21, 22] . Modalités de surveillance postopératoires Figure 5. Adénoïdectomie transorale au microdébrideur chez l’enfant intubé (d’après [18] ). l’hémostase. Certaines équipes chirurgicales ont choisi de privilégier l’intubation des enfants lors de l’adénoïdectomie pour ces deux raisons. L’intubation est, en général, orotrachéale laissant l’espace pharyngé suffisamment libre pour pouvoir effectuer ce geste sans gêne particulière. En cas d’intubation nasotrachéale, la sonde est doucement latéralisée par l’abaisse-langue et l’adénotome pour accéder facilement au cavum de l’enfant. Chez l’adulte, la technique est la même que pour un enfant intubé. La vérification du cavum par voie endoscopique est souhaitable en fin d’intervention pour vérifier que tout le tissu adénoïdien a bien été retiré. Adénoïdectomie au microdébrideur Le microdébrideur est un dispositif de section par lame rotative qui sectionne les tissus et aspire les débris tissulaires dans le même temps. Cet outil est constitué de trois éléments : une lame rotative, une pièce à main reliée à une aspiration et un moteur. L’opérateur sélectionne la vitesse et le sens de la rotation à l’aide d’une pédale, la lame est légèrement angulée et présente un diamètre de 5 à 7 mm. L’extrémité de la lame présente une face coupante et une face protégée de manière à cibler la zone de résection sans endommager les tissus adjacents ; la vitesse de rotation est de 2 000 rotations par minute [5] . Certains auteurs décrivent l’utilisation du microdébrideur dans l’adénoïdectomie par voie transorale [18] . Chez l’enfant intubé, après la mise en place de l’ouvre-bouche et de l’abaisse-langue, une sonde siliconée est glissée dans chaque fosse nasale et récupérée par la bouche pour tracter le voile sans le léser et exposer ainsi le cavum. Un miroir laryngé contrôle l’extrémité de la lame du microdébrideur et l’ablation des végétations adénoïdes (Fig. 5). Le même auteur décrit l’utilisation de la radiofréquence, la coblation plus particulièrement, par la même voie d’abord et la même exposition, la sonde de coblation remplaçant la lame du microdébrideur. Adénoïdectomie par voie endoscopique L’indication principale de l’adénoïdectomie par voie endoscopique sont les végétations choanales, difficilement accessibles par voie orale [20] . L’adénoïdectomie par voie endoscopique peut être réalisée en première intention ou bien après échec d’une technique transorale. Elle se pratique chez un patient intubé après préparation des fosses nasales par méchage avec un vasoconstricteur. La Xylocaïne® 5 % à la naphazoline peut être utilisée dès 6 ans, la Déturgylone® après l’âge de 12 ans. Pour l’enfant plus jeune, une préparation de sérum adrénaliné avec 1 mg d’adrénaline dans 20 ml de sérum physiologique est préférée. Le matériel utilisé est le matériel habituel de la chirurgie endonasale : une Une fois le geste chirurgical terminé, le patient est transféré en salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI), qu’il ait bénéficié ou non d’une intubation. Le spasme laryngé ou bronchique est la complication respiratoire à redouter lors de l’adénoïdectomie. Il peut survenir chez un enfant non intubé en cas d’inhalation si le curetage a lieu trop tôt ou bien par simple réflexe. Il peut également survenir chez le patient intubé lors de l’ablation de la sonde d’intubation. Des manœuvres anesthésiques de réoxygénation et de levée du spasme sont immédiatement nécessaires. Complications postopératoires Les complications postopératoires de l’adénoïdectomie sont de plusieurs ordres : hémorragiques, infectieux, inflammatoires et fonctionnels. Les complications hémorragiques se traduisent par un saignement pharyngé et nasal qui est précoce, dans les six premières heures dans 80 % des cas. La fréquence des complications hémorragiques dans l’adénoïdectomie est inférieure à 1 % [23] . L’hémorragie postopératoire peut être due à un saignement direct du tissu adénoïdien résiduel, à une plaie vélaire ou amygdalienne, ou bien à une plaie artérielle intéressant l’artère vomérienne, l’artère pharyngienne ascendante, voire exceptionnellement l’artère carotide interne par un trajet aberrant dans le rhinopharynx. L’hémorragie postadénoïdectomie implique exceptionnellement une reprise chirurgicale pour tamponnement, voire une hémostase directe à la pince coagulante. Deux cas de décès postadénoïdectomie par atteinte de l’artère carotide interne dans un trajet aberrant rhinopharyngé sont décrits dans la littérature [14] . Les complications infectieuses postadénoïdectomie les plus fréquentes sont les otites moyennes aiguës, loin devant les pneumopathies ou les adénophlegmons. Une complication pulmonaire infectieuse postopératoire doit faire discuter un corps étranger bronchique sous-jacent. Pendant le geste chirurgical, même si le patient est intubé, il faut placer l’ouvre-bouche sans léser les dents et penser à vérifier avant et après le geste l’absence de traumatisme dentaire. L’inhalation d’un corps étranger est plus facile lorsque le patient n’est pas intubé mais peut survenir également avec une intubation, l’inhalation se produisant alors à l’extubation. Le syndrome de Grisel est un item particulier pouvant survenir dans les jours suivant le geste opératoire. Il correspond à une atteinte inflammatoire des muscles et ligaments prévertébraux situés en arrière du site opératoire. Cette inflammation a pour conséquence une subluxation C1-C2 entraînant un torticolis très douloureux laissant l’enfant dans une attitude de rotation-flexion cervicale non réductible. Un traitement orthopédique par traction cervicale peut parfois être nécessaire. Certains enfants ont des facteurs de risque pour le syndrome de Grisel. Ce sont par exemple les enfants présentant une trisomie 21 du fait d’une hyperlaxité ligamentaire congénitale [15] . Les complications fonctionnelles sont principalement l’insuffisance vélaire avec rhinolalie ouverte et reflux nasal liquidien lors de l’alimentation. L’insuffisance vélaire est l’incapacité à fermer le passage vélopharyngé pendant la parole ou la déglutition. C’est une complication rare mais reconnue de l’adénoïdectomie, son incidence étant comprise entre 1/1 500 et EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou Document téléchargé de ClinicalKey.fr par Faculte de Medecine de Tunis octobre 13, 2016. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Tous droits réservés. 5 46-330 Adénoïdectomie et amygdalectomie 1/10 000 adénoïdectomies [24] . Le risque est significativement plus élevé chez les enfants porteurs d’anomalies vélaires préexistantes (fentes vélopalatines, divisions sous-muqueuses, luettes bifides). Ces enfants doivent attirer l’attention et faire discuter une adénoïdectomie partielle, avec éventuellement des techniques plus récentes par microdébrideur pour laisser en place un peu de tissu adénoïdien qui maintient un contact entre le voile du palais et la paroi pharyngée postérieure [24] . Dans de rares cas, l’insuffisance vélaire survient chez des enfants exempts d’anomalie vélaire décelable à l’examen clinique. Dans certains cas, le tableau clinique s’améliore spontanément ou après rééducation. Dans d’autres cas, une chirurgie correctrice, de type pharyngoplastie, est nécessaire [25] . La sténose nasopharyngée postadénoïdectomie est exceptionnelle, due à une cicatrisation aberrante concentrique et son traitement est chirurgical et difficile [25] . Après une adénoïdectomie bien conduite, le taux de récidive est faible, moins de 1 % [26] . Suites postopératoires habituelles et suivi L’adénoïdectomie se pratique en chirurgie ambulatoire sauf contre-indication anesthésique telle qu’une myopathie ou autre pathologie lourde. Les suites sont habituellement simples sans syndrome douloureux important ni retentissement général. Une alimentation normale est reprise 6 heures après le geste sans douleur. L’ordonnance de sortie comporte des antalgiques de niveau I de type paracétamol et éventuellement des lavages de nez au sérum physiologique. L’acide salicylique est à éviter du fait des risques hémorragiques. Le patient est revu en consultation postopératoire environ 1 mois après, en fonction de l’opérateur. Amygdalectomie Indications Les deux principales indications d’amygdalectomie sont les tableaux d’obstruction des voies aériennes supérieures avec hypertrophie des amygdales palatines et les angines à répétition [1] . amygdalienne peut être responsable L’hypertrophie d’obstruction des voies aériennes supérieures chez l’enfant ou bien l’adulte et se manifester par des troubles du sommeil dont la forme la plus sévère est le SAOS. Chez l’enfant, le SAOS représente actuellement deux tiers des indications opératoires et intéresse plutôt l’enfant avant 5 ans. L’indication est posée après un interrogatoire et un examen clinique précis. L’interrogatoire des parents recherche les signes cliniques obstructifs (Tableau 1). Les signes cliniques d’appel sont les sueurs nocturnes, les pauses respiratoires, le sommeil agité, l’irritabilité ou l’asthénie au réveil et la respiration buccale prédominante [2] . L’examen clinique à l’abaisse-langue évalue le volume amygdalien en déprimant fortement la base de langue pour visualiser correctement les deux pôles inférieurs. Il recherche également une obstruction nasale associée et une malformation craniofaciale. L’examen nasofibroscopique permet d’évaluer le caractère obstructif du tissu adénoamygdalien sur les voies aériennes en situation de réveil, aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant. Tableau 1. Signes cliniques de syndrome d’apnées obstructives du sommeil de l’enfant [2] . Signes nocturnes Signes diurnes Pauses respiratoires Sueurs nocturnes Sommeil agité Ronflement Énurésie Position anormale pendant le sommeil Asthénie au réveil Hyperactivité, irritabilité Respiration buccale Difficultés au réveil Trouble de l’attention Fatigue diurne 6 L’amygdalectomie (associée à une adénoïdectomie le plus souvent) est le traitement de référence de l’obstruction des voies aériennes supérieures de l’enfant pendant le sommeil [27, 28] . Le ronflement simple isolé n’est pas une indication à l’amygdalectomie. En cas de doute, un enregistrement du sommeil de l’enfant peut être proposé dans certains centres [2] . Parfois, l’hypertrophie amygdalienne obstructive peut se traduire également par des difficultés alimentaires, notamment une dysphagie aux gros morceaux avec inflexion, voire cassure de la courbe staturopondérale. L’amygdalectomie peut être recommandée également dans ce cas de figure. La Société française d’ORL [2] a également cité dans ses recommandations les troubles du développement orofacial associés à une hypertrophie amygdalienne majeure sur des amygdales en position basse rétrobasilinguale chez l’enfant de moins de 6 ans. Une hypertrophie amygdalienne bilatérale isolée, sans signe obstructif respiratoire, sans infections à répétition ni suspicion de malignité n’est pas une indication à l’amygdalectomie [1] . Concernant les épisodes infectieux à répétition, les indications de l’amygdalectomie sont [1, 2] : • trois angines par an pendant 3 ans ; • cinq angines par an pendant 2 ans ; • l’amygdalite chronique (douleurs pharyngées, halitose, aspect inflammatoire des amygdales) résistant au traitement médical pendant au moins 3 mois ; • le phlegmon périamygdalien récidivant. • D’autres indications infectieuses sont retenues par la Société française d’ORL : • le syndrome de Marshal ou syndrome periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis andadenitis (PFAPA) ; • les syndromes poststreptococciques des angines sauf pour la pathologie rénale ; • l’angine aiguë dyspnéisante au décours d’une mononucléose infectieuse ; • l’amygdalectomie « à chaud » lors du drainage endobuccal d’un phlegmon pharyngé. Enfin, l’amygdalectomie peut être recommandée dans une indication histologique lorsqu’une hypertrophie amygdalienne unilatérale est suspecte de malignité (lymphome, carcinome, etc.). En revanche, l’asymétrie amygdalienne isolée sans signe clinique de malignité n’est pas une indication opératoire [1, 2] . Contre-indications Il n’y a pas de contre-indication absolue à l’amygdalectomie mais des contre-indications relatives à examiner au cas par cas [1] . Tout comme pour l’adénoïdectomie, la connaissance d’une variation anatomique vasculaire de type artère carotide externe aberrante doit faire discuter l’indication [14] . Les troubles de la coagulation ou de l’hémostase peuvent être dépistés à la consultation préanesthésique et ne contre-indiquent pas une chirurgie impérative. Les fentes vélopalatines et les divisions vélaires sous-muqueuses ne contre-indiquent pas l’amygdalectomie ; un soin particulier à ne pas léser les structures musculaires adjacentes est apporté. De même que pour l’adénoïdectomie, l’âge de l’enfant n’est pas une contre-indication dès lors que l’indication est bien posée. Anesthésie L’amygdalectomie est réalisée sous anesthésie générale et intubation chez l’enfant et l’adulte. Le temps d’installation du patient et la phase anesthésique sont les mêmes, quelle que soit la technique chirurgicale choisie par l’opérateur. Une infection des voies aériennes supérieures majore le risque de complications respiratoires lors de l’amygdalectomie, entraînant désaturations, pauses respiratoires, voire bronchospasmes. De ce fait, l’intervention est différée si l’enfant présente des signes spastiques bronchiques, une laryngite ou une température supérieure à 38 ◦ C [11] . En cas de report d’intervention, le délai de reprogrammation est d’au moins 3 semaines. Les règles habituelles de jeûne adaptées à l’âge de l’enfant sont appliquées le matin même de l’intervention. Une prémédication sédative par anxiolytiques de type dichlorhydrate d’hydroxyzine EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou Document téléchargé de ClinicalKey.fr par Faculte de Medecine de Tunis octobre 13, 2016. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Tous droits réservés. Adénoïdectomie et amygdalectomie 46-330 ou midazolam est prescrite, sauf en cas de SAOS sévère, car elle augmente le risque de désaturation peropératoire. L’induction par inhalation et l’entretien avec un agent halogéné associé à un morphinique est la modalité la plus fréquemment utilisée [11] . En cas de SAOS sévère ainsi que chez le grand enfant, la Sfar recommande l’induction intraveineuse. La perfusion intraveineuse permet d’assurer les apports hydroélectrolytiques peropératoires nécessaires. Les solutés sont isotoniques en sel avec un débit que l’on adapte à l’âge et au poids de l’enfant. Le débit de la perfusion suit la règle des 4-2-1 : 4 ml kg−1 h−1 pour les 10 premiers kilogrammes de poids corporel, auxquels on rajoute 2 ml kg−1 h−1 pour les 10 kg suivants auxquels on rajoute 1 ml kg−1 h−1 pour les 10 kg de poids suivants. Ainsi, pour un enfant de 25 kg, le débit de la perfusion est de 65 ml h−1 [11] . La seule technique anesthésique recommandée par la Sfar est l’intubation trachéale avec une sonde à ballonnet pour assurer une protection des voies aériennes pendant le geste d’amygdalectomie. Une fois le geste chirurgical terminé et l’hémostase vérifiée, l’extubation du patient est réalisée lorsque les signes de réveil complet sont présents, à savoir l’ouverture des yeux à la demande. Plusieurs études ont montré que l’injection de dexaméthasone en peropératoire réduit les nausées et les vomissements postopératoires ainsi que le délai avant la reprise alimentaire [29] . Les corticoïdes ont également une action antalgique reconnue [30] motivant certains opérateurs à poursuivre leur prescription en postopératoire. En revanche, l’antibioprophylaxie peropératoire systématique n’a pas montré son intérêt. Installation Le patient est en décubitus dorsal, en position de Rose, la tête laissée dans l’axe du corps avec éventuellement un billot positionné sous ses épaules pour permettre une meilleure exposition du pôle inférieur de chaque amygdale. Il faut être attentif à limiter l’hyperextension cervicale dans certaines pathologies comme la trisomie 21 du fait du risque accru de subluxation C1-C2 et ne pas hésiter à avoir recours aux clichés radiologiques et à un avis orthopédique [15] . Les yeux sont protégés pour éviter tout frottement du champ sur la cornée et une couverture chauffante est maintenue en place pendant le temps opératoire s’il s’agit d’un enfant. La sonde d’intubation, en position orotrachéale, est fixée sur la ligne médiane de la lèvre inférieure par du sparadrap pour éviter un déplacement secondaire de la sonde et une extubation peropératoire. Par ailleurs, dans cette position, la sonde d’intubation se glisse parfaitement dans la gouttière de l’ouvre-bouche et y reste stabilisée pendant toute l’intervention (Fig. 6). L’ouvre-bouche est maintenu en position par son extrémité distale qui s’articule perpendiculairement avec un arceau ou bien une table-pont. Il faut être attentif à éviter une trop grande compression basilinguale car il existe des risques de dysesthésie linguale postopératoires. L’opérateur se tient ainsi à la tête du patient, l’anesthésiste lui faisant face. Technique chirurgicale Évolution des techniques d’amygdalectomie avec le temps On décrit deux méthodes chirurgicales : l’amygdalectomie extracapsulaire où l’ablation du tissu lymphoïde amygdalien est totale par une dissection péricapsulaire, et l’amygdalectomie intracapsulaire où l’ablation est partielle sans repérage de la capsule amygdalienne qui est conservée. Il est conseillé de réaliser une amygdalectomie extracapsulaire dans les cas d’angines à répétition car l’ablation du tissu amygdalien doit être complète pour éviter toute récidive. En revanche, dans les indications obstructives, le SAOS, on peut proposer un geste partiel d’amygdalectomie intracapsulaire car le but de la chirurgie est la levée de l’obstacle [28] . Figure 6. Positionnement de l’ouvre-bouche lors de l’amygdalectomie : la sonde d’intubation est maintenue en place dans la gouttière de l’ouvrebouche. On a longtemps réalisé l’amygdalectomie extracapsulaire à l’amygdalotome ou Sluder chez l’enfant mais depuis une vingtaine d’années, cette technique a progressivement été délaissée au profit de l’amygdalectomie extracapsulaire en dissection [7] . L’amygdalectomie extracapsulaire en dissection avec monopolaire ou bipolaire est la technique la plus fréquemment utilisée chez l’enfant et l’adulte actuellement. Depuis une dizaine d’années, d’autres outils chirurgicaux ont vu le jour et les techniques ont évolué avec l’utilisation de la radiofréquence et du microdébrideur. Amygdalectomie extracapsulaire en dissection Le premier temps opératoire est la mise en place des champs opératoires et l’installation de l’ouvre-bouche. L’exposition est optimale lorsque la visualisation des pôles supérieurs et inférieurs de chaque amygdale est obtenue. La visualisation des pôles inférieurs est parfois rendue difficile par une hypertrophie de la base de langue. En cas de difficulté, le repositionnement de la spatule de l’ouvre-bouche peut aider à une meilleure exposition en repoussant la base de langue. Après la mise en place de l’ouvre-bouche, la sonde d’intubation peut s’enfoncer de quelques centimètres et l’intubation devient sélective. L’anesthésiste doit donc vérifier son bon positionnement avant de poursuivre l’intervention. L’instrumentation utilisée est décrite en Figure 7, les temps opératoires en Figure 8. Premier temps chirurgical : incision de la muqueuse pharyngée et découverte du plan extracapsulaire L’amygdale est saisie à son pôle supérieur avec la pince de traction amygdalienne et tractée vers la luette sur la ligne médiane. Ce geste permet de bien visualiser le plan de dissection, à savoir la limite entre la capsule amygdalienne à proprement parler et le pilier antérieur. L’incision se fait à ce niveau, au plus près de l’amygdale pour préserver le pilier antérieur, au bistouri ou aux ciseaux de Metzenbaum en fonction de l’opérateur pour être dans le plan de dissection amygdalien extracapsulaire. Ce plan est reconnaissable à la couleur nacrée et à la consistance fibreuse de la capsule amygdalienne [17, 31] . De ce premier temps chirurgical dépend la dissection ultérieure, notamment pour l’opérateur débutant car il expose le plan de dissection. En cas de phlegmon périamygdalien ou bien d’angines à répétition, ce plan peut être fibreux, adhérent et difficile à disséquer. EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou Document téléchargé de ClinicalKey.fr par Faculte de Medecine de Tunis octobre 13, 2016. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Tous droits réservés. 7 46-330 Adénoïdectomie et amygdalectomie Figure 7. Instrumentation pour amygdalectomie. De gauche à droite et de haut en bas : pince à traction amygdalienne de Bourgeois ; porteaiguille ; ouvre-bouche de type Boyles Davis ou Kilner ; pince à traction amygdalienne ; releveur de voile ; peigne de Jost ; pince à disséquer ; ciseaux de type Metzenbaum ; pince bipolaire angulée. Second temps chirurgical : dissection péricapsulaire et hémostase des pédicules vasculaires La dissection se fait de haut en bas et de la superficie à la profondeur, au contact de la capsule amygdalienne pour éviter de traumatiser les muscles des piliers antérieurs et postérieurs. Elle peut être réalisée à l’aide du peigne de Jost, d’une spatule mousse, des ciseaux de Metzenbaum ou bien du doigt de l’opérateur pour libérer l’amygdale des muscles adjacents et des pédicules vasculaires après coagulation progressive à la pince bipolaire. Au pôle supérieur, une hémostase soigneuse du pédicule supérieur est nécessaire avant section. Une fois le pôle supérieur libéré, le geste est poursuivi vers le pôle inférieur. Le décollement est fait jusqu’au sillon amygdaloglosse, zone de jonction avec le tissu lymphoïde de la base de langue. L’hémostase doit, également, être soignée au pôle inférieur du fait de la présence du pédicule inférieur avant de libérer la totalité de l’amygdale. Troisième temps opératoire : amygdalectomie controlatérale Elle est réalisée de la même manière. Quatrième temps opératoire : vérification de l’hémostase La vérification de l’hémostase des loges amygdaliennes se fait en fin d’intervention à la pince bipolaire. Certains opérateurs ferment l’ouvre-bouche quelques minutes puis réexposent les loges amygdaliennes pour révéler un éventuel saignement invisible par la compression de la spatule sur la base de langue. En fin d’intervention, le compte des compresses et la vérification d’absence de lésion dentaire sont nécessaires. Avec cette technique, le temps opératoire est évalué à 24,5 ± 7,8 minutes par O-Lee, sur une étude récente reposant sur 106 enfants âgés de 2 à 10 ans [32] . Certains opérateurs préfèrent la pince monopolaire à la bipolaire pour la dissection et l’hémostase. Amygdalectomie extracapsulaire à l’amygdalotome L’amygdalotome ou Sluder est une pince en forme de guillotine dans laquelle est introduite puis sectionnée l’amygdale. Cette technique a été très longtemps utilisée du fait de sa rapidité, inférieure à 1 minute, mais elle a été progressivement abandonnée car elle se pratique sans intubation et donc sans protection des voies aériennes supérieures. Cette technique n’est plus enseignée mais 12 % des praticiens libéraux l’utilisaient encore lors d’une enquête de l’Association des anesthésistes-réanimateurs pédiatriques français en 1996 [7] . Nous résumons simplement à l’aide d’un schéma le geste d’amygdalectomie au Sluder (Fig. 9). L’avantage de l’amygdalectomie extracapsulaire au Sluder par rapport à l’amygdalectomie extracapsulaire en dissection était sa 8 rapidité de réalisation. L’anesthésie générale devait être courte pour permettre à l’enfant de se réveiller juste avant le saignement, en pratique, avant l’ablation de la seconde amygdale palatine. L’aspiration du sang et des débris muqueux par l’aide opératoire pendant le geste, puis l’obtention du cri de l’enfant et de la contraction des muscles pharyngés assuraient l’hémostase. À l’heure actuelle, les textes d’experts proscrivent sa réalisation sans protection des voies aériennes, du fait du risque d’inhalation. Sa réalisation avec intubation fait perdre l’intérêt de la rapidité par rapport à la dissection [7] . En avril 2006, la Haute Autorité de santé a évalué le service attendu de l’amygdalectomie extracapsulaire à l’amygdalotome et l’a jugé insuffisant du fait : • de l’absence de mention de cette technique dans la littérature récente ; • de l’existence d’un risque vital potentiel ; • de l’existence de techniques alternatives ne présentant pas ces deux caractéristiques. Cet acte n’est plus remboursé par la Caisse primaire d’Assurance maladie. Amygdalectomie extracapsulaire en dissection par radiofréquence (Harmonic® ) L’amygdalectomie extracapsulaire peut être réalisée avec les mêmes temps opératoires et la même technique de dissection avec d’autres instruments que la pince bipolaire. Le bistouri Harmonic® est un exemple [3, 13, 33] ; il utilise une énergie d’ultrasons qui fait vibrer la lame à 55 000 cycles par seconde. Cette énergie vibratoire est transmise au tissu avec un effet de section et d’hémostase simultanées, avec des températures locales situées entre 50 et 100 ◦ C [34] . Amygdalectomie intracapsulaire au microdébrideur Le microdébrideur est un instrument dérivé de la chirurgie orthopédique, un dispositif de section par lame rotative qui sectionne les tissus et aspire les débris tissulaires dans le même temps. Cet outil est constitué de trois éléments : une lame rotative, une pièce à main reliée à une aspiration et un moteur [5, 28] . L’opérateur sélectionne la vitesse et le sens de la rotation à l’aide d’une pédale ; la lame est légèrement angulée et présente un diamètre de 5 à 7 mm. L’extrémité de la lame présente une face coupante et une face protégée de manière à cibler la zone de résection sans endommager les tissus adjacents et notamment les piliers du voile ; la vitesse de rotation est de 2 000 rotations par minute [5] . Le geste se déroule sous anesthésie générale, sous intubation orotrachéale après mise en place d’un ouvre-bouche comme précédemment décrit pour l’amygdalectomie extracapsulaire en dissection [3, 13, 33] . Le geste de résection se fait parallèlement au bord libre de l’amygdale, de bas en haut en retenant le geste pour ne pas léser les piliers ou la luette, et de dedans en dehors. Le tissu amygdalien est sectionné par la lame rotative et aspiré dans la canule. La perte sanguine est peu importante et l’hémostase peut être complétée par une compression de la loge par une compresse imbibée de sérum physiologique seul ou adrénaliné (1 mg d’adrénaline dans 10 ml de sérum physiologique), voire par l’utilisation d’une pince bipolaire si besoin. L’amygdalectomie intracapsulaire au microdébrideur est indiquée dans l’hypertrophie amygdalienne symptomatique, car elle assure une réduction du volume amygdalien importante ; approximativement 95 % du volume tissulaire est sectionné et aspiré. L’amygdalectomie intracapsulaire au microdébrideur est aussi efficace que l’amygdalectomie extracapsulaire conventionnelle dans le SAOS de l’enfant [27] . Mais l’exérèse du tissu amygdalien étant incomplète et laissant 5 % de tissu ainsi que la capsule amygdalienne intacts, on préfère l’amygdalectomie extracapsulaire en dissection dans les cas d’angines à répétition. Amygdalectomie par coblation La coblation peut être utilisée pour l’amygdalectomie intra- et extracapsulaire. Le principe de fonctionnement de cette méthode est basé sur un courant de radiofréquence qui, appliqué sur une EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou Document téléchargé de ClinicalKey.fr par Faculte de Medecine de Tunis octobre 13, 2016. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Tous droits réservés. Adénoïdectomie et amygdalectomie 46-330 Figure 8. Amygdalectomie en dissection. A, B. Exposition de l’oropharynx : la traction médiale de l’amygdale laisse deviner sous le pilier antérieur la région capsulaire et la localisation des points d’injection de la solution d’anesthésie locale. C. Incision de la muqueuse le long du bord libre du pilier antérieur. D. Recherche et décollement du plan capsulaire. E, F. Libération de l’amygdale dont il ne reste plus qu’à dégager le pôle inférieur par une coagulation bipolaire et une section avec ciseaux. solution saline conductrice, se transforme en énergie cinétique capable de rompre les liaisons moléculaires avec une faible énergie [35] . De ce fait, la dissection est possible avec une diffusion de chaleur inférieure à celle de la monopolaire ou de la bipolaire (40 à 70 ◦ C pour la coblation, 400 ◦ C pour la pince bipolaire) [13] . La coagulation est également possible. Pour l’amygdalectomie extracapsulaire, la technique de dissection est superposable à celle préalablement décrite pour l’amygdalectomie extracapsulaire en dissection, la sonde de coblation remplaçant la pince bipolaire et les ciseaux de Metzenbaum. Pour l’amygdalectomie intracapsulaire, la technique se modifie pour laisser intacte la capsule amygdalienne. La résection s’effectue de bas en haut et de la profondeur à la superficie de l’amygdale (Fig. 10). Les incisions sont faites sur le mode « ablate » avec une puissance de 7, l’hémostase sur le mode « coag » [33] . Depuis l’avènement de ces nouvelles techniques chirurgicales, les débats et les études se multiplient pour définir la technique idéale qui minimise le taux de comorbidité, notamment la douleur et l’hémorragie postopératoires. Pour le moment, la littérature ne montre pas de supériorité d’une technique par rapport à une autre [4] . Certaines études sont en faveur de syndromes douloureux moins importants dans les premiers jours postopératoires avec la radiofréquence chez l’adulte [36] . D’autres études sont nécessaires pour conclure. Concernant l’hémorragie postopératoire, il n’y a pas de supériorité d’une technique par rapport à une autre dans la littérature actuelle [37] . Examen histologique des pièces anatomiques Dans l’amygdalectomie, l’examen histologique des pièces opératoires est nécessaire en cas de suspicion de malignité : devant une asymétrie amygdalienne, une lésion macroscopiquement visible ou tout autre symptôme faisant suspecter une néoplasie. En routine, certains ORL demandent un examen histologique systématique du fait de découvertes fortuites de lésions malignes décrites dans la littérature, voire dans leur expérience personnelle [38] . Certains auteurs se sont posé la question de l’utilité EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou Document téléchargé de ClinicalKey.fr par Faculte de Medecine de Tunis octobre 13, 2016. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Tous droits réservés. 9 46-330 Adénoïdectomie et amygdalectomie Figure 9. Amygdalectomie au Sluder. A. Exposition de l’oropharynx et engagement du pôle inférieur de l’amygdale gauche. B. Engagement complet de l’amygdale grâce à un mouvement de rotation de l’amygdalotome et à un massage-pression du pilier antérieur par l’index de la main libre. C. Contention de l’amygdale dans l’amygdalotome dont la lame vient se glisser au ras du bord médial du pilier antérieur, puis à sa face profonde. D. Vérification de la seule prise de l’amygdale. E. Décollement extracapsulaire de l’amygdale : l’index recourbé en crochet prend appui sur le bord convexe de l’amygdalotome. de ces examens systématiques chez l’enfant. En 2009, une étude rétrospective américaine portant sur 2 062 enfants ayant bénéficié d’une adénoamygdalectomie a évalué la fréquence des découvertes histologiques fortuites de lésions amygdaliennes malignes à 0,015 % [39] . Pour le moment, l’indication d’examen histologique est laissée au choix de l’opérateur en fonction des données cliniques et de sa pratique habituelle. 10 Modalités de surveillance postopératoires La surveillance en SSPI est systématique et doit être prolongée chez les jeunes enfants et en cas de SAOS sévère. La sortie de SSPI est autorisée par le médecin anesthésiste mais également par le chirurgien après vérification des loges amygdaliennes et de l’absence de saignement. EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou Document téléchargé de ClinicalKey.fr par Faculte de Medecine de Tunis octobre 13, 2016. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Tous droits réservés. Adénoïdectomie et amygdalectomie 46-330 Figure 10. Amygdalectomie en coblation. En service de chirurgie, l’évaluation de la douleur, des nausées et de la température est une surveillance habituelle. La perfusion intraveineuse avec un soluté isotonique en sel est maintenue en période postopératoire jusqu’à la reprise efficace de l’alimentation. La prise orale de liquides clairs est autorisée 2 heures après la fin de l’intervention. La reprise alimentaire est autorisée après la sixième heure en raison du risque hémorragique [2] . L’alimentation est initialement adaptée à la période postopératoire. La douleur postamygdalectomie est classée comme une douleur forte à composante inflammatoire, d’une durée moyenne de 8 jours chez l’enfant, avec un maximum les trois premiers jours. L’évaluation de la douleur et son traitement doivent être systématiques, y compris après le retour à domicile. L’intérêt de protocoles écrits et d’outils d’évaluation de la douleur adaptés, y compris à domicile, est important. L’utilisation de paracétamol doit être systématique par voie intraveineuse ou orale chez l’enfant et l’adulte. On associe au paracétamol un antalgique de palier II, voire III chez l’adulte. Chez l’enfant, la codéine en sirop est pratique d’utilisation et efficace. Chez l’adulte, la prescription de morphine peut être débutée en SSPI puis poursuivie en service d’hospitalisation en fonction de la douleur régulièrement évaluée par les échelles visuelles analogiques. Les antalgiques de palier II, en association avec le paracétamol, peuvent prendre le relais de la morphine intraveineuse. Le tramadol et la codéine sont efficaces et peuvent être prescrits à domicile. Leur administration par voie orale est débutée dès que possible. L’ordonnance de sortie du patient comporte donc un antalgique de niveau II pendant 8 à 10 jours. Les nausées et vomissements postopératoires sont présents chez 40 % à 70 % des patients opérés d’amygdalectomie du fait de la déglutition de sang en peropératoire notamment. En association avec la dexaméthasone, des antiémétiques de type ondansétron peuvent être prescrits dès l’âge de 2 ans avec efficacité. Concernant les anti-inflammatoires non stéroïdiens non sélectifs, les données de la littérature demeurent contradictoires concernant un rôle éventuel dans les reprises chirurgicales pour saignement. Une étude récente incluant 955 enfants et étudiant les hémorragies postamygdalectomies n’a pas incriminé les antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS) comme facteur de risque de reprise chirurgicale pour hémostase [40] . La sortie du patient est autorisée en absence de vomissement, de fièvre et de douleur intense, que ce soit en hospitalisation conventionnelle ou en ambulatoire. Un contrôle en consultation est prévu à la sortie et les consignes postopératoires sont données au patient ou aux parents, notamment en cas de saignement, de difficultés alimentaires ou de fièvre. Complications postopératoires La complication la plus fréquente de l’amygdalectomie, quelle que soit la technique utilisée, est le saignement postopératoire, qu’il soit précoce dans les premières heures ou tardif par chute d’escarre entre le sixième et le 15e jour. L’hémorragie précoce est reliée à l’acte chirurgical avec une hémostase considérée comme incomplète alors que l’hémorragie tardive n’est pas liée à la technique opératoire et correspond à la « chute d’escarre », soit la réépithélialisation de la surface de la loge amygdalienne disséquée. Les chiffres que nous donnons concernent des patients sans troubles de l’hémostase connus ou dépistés par l’examen anesthésique préalable. Il est à noter que le risque d’hémorragie postopératoire est plus important pour les patients présentant des troubles de l’hémostase. Witmer recense 17 % de reprise chirurgicale pour saignement tardif après amygdalectomie pour une population de 41 enfants atteints de maladie de Willebrand de type 1 et ayant bénéficié d’une adénoamygdalectomie [41] . L’hémorragie précoce peut survenir pour 1,4 % des patients et le plus souvent avant la 8e heure ; elle ne survient que dans 0,1 % des cas entre la 8e et la 24e heure [42] . Le risque d’hémorragie tardive postamygdalectomie est évalué entre 2 % et 10 % pour certains auteurs [43] et plus précisément entre 3 % et 4 % par certains autres [3, 44] . Windfuhr a publié une série de 7 132 patients (adultes et enfants) ayant bénéficié d’une amygdalectomie associée ou non à une adénoïdectomie ; 2,86 % des patients ont présenté une hémorragie postopératoire et 63 % de sexe masculin [45] . Dans 77 % des cas, il s’agissait d’une hémorragie précoce dans les 24 premières heures. Il conclut que l’âge (avant 4 ans et après 70 ans), le sexe masculin, les antécédents d’angines à répétition et de mononucléose infectieuse sont des facteurs de risque pour une hémorragie postamygdalectomie. D’après Walker, la technique chirurgicale n’a pas d’impact sur le taux d’hémorragie postamygdalectomie ; l’âge en revanche est un facteur de risque avec 0,6 % d’hémorragie postamygdalectomie dans le groupe 0-4 ans (308 enfants) pour 10,1 % dans le groupe +18 ans (238 patients) avec p < 0,001 [43] . Cliniquement, l’hémorragie postopératoire peut se manifester par des crachats sanglants importants et extériorisés et le diagnostic est rapidement réalisé. Parfois, le saignement est dégluti et c’est l’examen de l’oropharynx avec abaisse-langue et lumière frontale qui permet de faire le diagnostic. De ce fait, l’examen clinique des loges amygdaliennes doit être réalisé en salle de réveil avant le retour du patient en service conventionnel et avant la reprise alimentaire, par le chirurgien. L’examen se renouvelle ensuite avant la sortie, qu’elle ait lieu le jour même s’il s’agit de chirurgie ambulatoire ou qu’elle ait lieu le lendemain. Tout saignement précoce implique une reprise chirurgicale sous anesthésie générale pour hémostase sans délai. L’hémostase peut être réalisée à la pince mono- ou bipolaire après visualisation du vaisseau responsable. Parfois, une ligature vasculaire sur pince, voire une suture des piliers peut être nécessaire pour assurer une hémostase satisfaisante. Effectivement, le geste d’hémostase peut être rendu difficile par une rétraction vasculaire dans les muscles pharyngés adjacents ou la présence d’un tissu de granulation de cicatrisation friable. Dans les formes graves, le choix d’une ligature de l’axe carotidien externe homolatéral doit être discuté au cas par cas, après repérage de l’artère thyroïdienne supérieure. Si le plateau technique le permet, l’embolisation artérielle peut être une alternative à cette ligature [2] . Tout saignement retardé implique un examen clinique ORL et une hospitalisation pour 24 heures de surveillance. En cas de caillot comblant la loge amygdalienne, celui-ci doit être retiré pour visualiser l’origine du saignement. Sans saignement actif (loges amygdaliennes libres et sèches) ni signe préoccupant (hémodynamique normale, taux d’hémoglobine normal), une surveillance en hospitalisation conventionnelle doit être réalisée avec examens réguliers des loges. En cas de saignement actif, la reprise chirurgicale doit être réalisée sans délai en tenant compte de l’induction anesthésique avec un estomac plein, d’une éventuelle hypovolémie ou anémie qu’il faut immédiatement corriger. L’origine de l’hémorragie est exceptionnellement un tronc artériel péripharyngé, mais certains signes peuvent alerter : • l’effraction de la paroi pharyngée pendant le geste chirurgical initial ; • une hémorragie importante avec un débit élevé ; EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou Document téléchargé de ClinicalKey.fr par Faculte de Medecine de Tunis octobre 13, 2016. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Tous droits réservés. 11 46-330 Adénoïdectomie et amygdalectomie • la visualisation d’un hématome de la base de langue, du plancher buccal, du voile du palais ou de la paroi latérale du pharynx ; • un, voire deux antécédents de reprise chirurgicale pour hémostase ; • un saignement tardif alors que la cicatrisation des loges est presque terminée ; • l’existence d’un signe de Claude Bernard-Horner pouvant évoquer un « pseudoanévrisme » carotidien et faire pratiquer un scanner avec injection, voire une angio-imagerie par résonance magnétique (IRM) dans ce cas. Dans ce cas, l’hémostase par cervicotomie homolatérale et ligature de l’artère carotide externe en aval de l’artère thyroïdienne supérieure est indiquée. Windfuhr a publié dans une étude rétrospective les cas de saignement postadénoïdectomie et amygdalectomie avec décès ou séquelles graves. Les différents cas relatés concernent des patients avec des trajets artériels aberrants et des variations anatomiques. Dans les différents cas décrits, les conséquences sont désastreuses pour le patient, sa famille et le soignant. Les signes d’appel sont des saignements épisodiques et répétés cessant spontanément et l’âge inférieur à 12 ans. Il conseille un examen soigneux de l’oropharynx avant chirurgie et une dissection au plus près de la capsule amygdalienne [14] . Les complications respiratoires sont principalement la désaturation postopératoire avec bronchospasme et/ou laryngospasme. En cas de SAOS, les complications respiratoires majeures surviennent dans la première heure postopératoire dans 70 % des cas alors que les complications respiratoires mineures peuvent survenir jusqu’à la sixième heure [2] . Les facteurs de risque de complications respiratoires postopératoires retenus par la Sfar sont la gravité du SAOS et l’importance de la désaturation artérielle préopératoire. D’autres complications moins subites sont à connaître, elles sont d’ordre chirurgical. • Les traumatismes dentaires ne sont pas rares, soit lors de l’intubation par appui du laryngoscope sur l’arcade dentaire supérieure, soit lors de la mise en place de l’ouvre-bouche en débutant le geste chirurgical. La dent peut être partiellement luxée mais bien maintenue dans l’alvéole ; il faut replacer la dent correctement dans l’alvéole et prévenir le patient au réveil. Il faut porter une attention particulière aux dents cassées ou bien totalement luxées qui peuvent migrer vers le pharynxpuis dans l’arbre respiratoire. • Les brûlures labiales notamment commissurales peuvent se rencontrer en cas d’utilisation de la coagulation monopolaire. • Les plaies muqueuses pharyngées des piliers antérieurs ou postérieurs sont possibles en cas de difficultés opératoires, lorsque le plan de dissection n’existe plus, notamment après un phlegmon périamygdalien. • Les effractions musculaires pharyngées peuvent également survenir en cas de dissection difficile et exposent à une plaie vasculaire sur les troncs artériels péripharyngés. La surveillance hospitalière postopératoire doit être de 6 heures et la procédure anesthésique doit prévenir les nausées et vomissements et anticiper l’analgésie postopératoire. L’analgésie se poursuit à domicile par des protocoles antalgiques préétablis. Après une amygdalectomie, l’ordonnance de sortie type comprend des antalgiques de niveau II systématiquement et parfois associés à des corticoïdes pour une courte période. En pratique chez l’enfant, le paracétamol est prescrit en sirop à la dose de 15 mg kg−1 toutes les 6 heures, soit 1 dose/kg toutes les 6 heures en association et en alternance avec du phosphate de codéine à la dose de 1 mg kg−1 toutes les 4 à 6 heures. Il est possible de prévoir une dose de corticoïde de type prédnisolone (1 mg kg−1 j−1 ) le lendemain matin de l’intervention, voire pendant quelques jours dans un but antalgique. Si une amygdalectomie en ambulatoire est réalisée, sont confiés aux parents des documents écrits à la sortie de l’enfant, qui sont l’ordonnance de sortie, le compte-rendu opératoire, le rendezvous de contrôle ainsi que les consignes à respecter au domicile, le numéro de téléphone à contacter si besoin. Références [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] Conditions pour la chirurgie amygdalienne en ambulatoire L’amygdalectomie réalisée en ambulatoire permet le retour du patient à son domicile le soir même de l’intervention. Les conditions sont : • l’absence de comorbidité notamment respiratoire ; • l’absence de trouble de l’hémostase ; • un âge supérieur à 3 ans ; • l’absence de SAOS ; • les critères habituels de proximité du domicile et d’entourage familial. Ces critères habituels sont les suivants : posséder un téléphone, un moyen de locomotion, habiter à moins de 30 minutes d’un centre hospitalier, avoir la capacité de compréhension et d’autonomie nécessaire à cette prise en charge. La présence d’un tiers à domicile est indispensable après l’intervention et la nuit suivante. 12 [13] [14] [15] [16] [17] [18] Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. 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