Actualité A ctualité Congrès de l’AFOP 2007 Congress of the French Pediatric ENT Society M. François* L a réunion de printemps de l’Association française d’ORL pédiatrique s’est tenue cette année au centre de conférence de l’UICP, au pied de la tour Eiffel. Le thème choisi était l’amygdalectomie. DonnÉEs ÉPiDÉMioloGiQuEs (Pr Françoise Denoyelle, hôpital Trousseau, Paris) Selon les données du PMSI, 72 800 amygdalectomies ont été pratiquées en France, en l’an 2000, dont 90 % chez des enfants. Selon l’Agence technique d’information sur l’hospitalisation, 154 000 amygdalectomies et/ou adénoïdectomies ont été réalisées en 2004, dont 24 % dans le secteur hospitalier public. En 2002, la Société française d’ORL a fait une enquête par voie postale auprès de 1 900 ORL français membres de la SFORL sur les 2 885 en exercice. Trente pour cent ont répondu. Ces opérateurs faisaient 43 456 amygdalectomies par an, ce qui, si l’on se réfère aux données du PMSI, représente environ 60 % des amygdalectomies pratiquées. La moyenne d’âge des opérateurs était de 48 ans, avec des extrêmes de 27 et 77 ans. Vingt pour cent des opérateurs avaient un exercice hospitalier pur, 55 % une activité purement libérale et 25 % une activité mixte. L’amygdalectomie était pratiquée dans 74 % des cas par dissection, sous intubation, et dans 26 % des cas au Sluder® : 18 % au Sluder® sans intubation et 8 % au Sluder® avec intubation. RElEVÉ ET AnAlYsE DEs ACCiDEnTs ET inCiDEnTs (Pr François Legent, consultant à la MACSF, Sou Médical) Le Pr Legent a repris les dossiers de déclaration de sinistre au cours d’amygdalectomie de l’enfant entre 1997 et 2006. Il y a eu 29 déclarations, dont 10 avec décès de l’enfant. Les 19 sinistres avec issue médicale favorable se répartissent comme suit : • hémorragie ............................................................................ 5 • hyponatrémie avec œdème cérébral ................................ 3 • compresse ou Surgicel® laissé(e) dans une loge ............ 4 • brûlure du mollet ou de la commissure labiale ............. 2 • trouble de la phonation ...................................................... 1 • dent lésée ............................................................................... 1 • hépatite virale ....................................................................... 1 * Hôpital Robert-Debré, Paris. 6 • lymphome découvert 1 mois après l’amygdalectomie .... 1 • pneumothorax ........................................................................ 1 Parmi les 10 décès, cinq étaient dus à une hémorragie incontrôlée. Dans un cas, le saignement a pu être imputé à l’arrachage d’une artère pharyngienne par une pince de Taptas® utilisée pour retirer un moignon au pôle inférieur. Le saignement a été méconnu probablement pendant plusieurs heures dans deux cas. Dans les deux derniers cas, l’enfant a saigné a plusieurs reprises et est décédé malgré plusieurs reprises chirurgicales pour hémostase. Les autres causes de décès sont l’inhalation au moment de l’intubation, l’hyponatrémie majeure due à une perfusion mal contrôlée (deux cas), une surcharge d’anesthésiques et des convulsions. ÉVoluTion DEs PRATiQuEs AnEsTHÉsiQuEs : lEs nouVEllEs ConTRAinTEs ET lEuRs ConsÉQuEnCEs PouR l’oRl (Pr Gilles Orliaguet, hôpital Necker, Paris) Les conclusions du groupe d’experts réunis par la Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR), l’ADARPEF et le GAR ORL sur l’anesthésie pour amygdalectomie chez l’enfant ont été publiées en octobre 2006 et sont disponibles sur le site de la SFAR. Ces recommandations ont été établies à partir d’une revue de la littérature et de recommandations en médecine factuelle. L’évaluation préopératoire, lors de la consultation d’anesthésie, a pour objectif d’évaluer le risque et d’informer les parents et l’enfant. Le bilan préopératoire est fondé avant tout sur l’interrogatoire et l’examen clinique. Un bilan d’hémostase doit être demandé chez les enfants de moins de trois ans et chez ceux ayant des antécédents hémorragiques. L’infection des voies aériennes au moment de l’intervention majore le risque de complications respiratoires, en particulier encombrement et pauses. L’intervention doit être reportée d’au moins trois semaines en cas de signes spastiques bronchiques, de laryngite aiguë, de température supérieure à 38 °C. En cas de forme grave de syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS), il faut faire évaluer la fonction cardiaque (échographie et consultation) et maintenir une surveillance rapprochée en salle de réveil pendant 24 heures à cause du risque majoré de désaturation. Pendant l’intervention, les voies aériennes doivent être sécurisées, au mieux avec une sonde d’intubation à ballonnet. La surveillance postopératoire porte sur La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale - n° 311 - octobre-décembre 2007 les constantes habituelles, mais aussi sur la vérification de l’absence de saignement oropharyngé. Les liquides peuvent être autorisés au bout de 2 heures et l’alimentation au bout de 6 heures. La douleur postopératoire dure en moyenne une semaine et est maximale les trois premiers jours. Il faut prescrire des antalgiques de paliers I et II, les AINS ne sont pas recommandés. L’antibioprophylaxie n’est pas recommandée, hors cas particuliers (valvulopathie, drépanocytose, etc.). Les apports hydroélectrolytiques doivent être précisés par écrit et surveillés avec un contrôle du débit. Les complications les plus graves sont respiratoires et hémorragiques (0,5 à 3 % des cas), mais les plus fréquentes sont les nausées et les vomissements (40 à 70 % des cas). L’intervention ne sera réalisée en ambulatoire qu’en cas d’accord consensuel des parents, de l’anesthésiste et du chirurgien. Certaines conditions doivent être réunies (parents comprenant les consignes, ayant un téléphone, une voiture, n’habitant pas trop loin de l’hôpital ou de la clinique… et sur le plan médical : enfant de plus de 3 ans, n’ayant pas de SAOS ni de comorbidité). AMYGDAlEs oBsTRuCTiVEs (Table ronde modérée par Michel Mondain [Montpellier] avec la participation de Vincent Couloigner [hôpital Necker], Henri Girschig [Boulogne-sur-Mer] et Philippe Contencin [hôpital Necker]) Des études épidémiologiques ont montré que 1 à 3 % des enfants ont des troubles respiratoires lors du sommeil, avec un pic de fréquence entre 2 et 6 ans. Ces troubles comportent à des degrés divers ronflements, réveils nocturnes, sueurs, bavage, pauses, voire apnées. Il s’y associe des troubles diurnes à type d’asthénie plus que de somnolence. L’obésité est moins souvent en cause que chez l’adulte. Il faut rechercher une malformation craniofaciale favorisante, une maladie métabolique ou neuromusculaire et des antécédents de prématurité. L’examen clinique retrouve bien souvent une hypertrophie amygdalienne bilatérale, mais doit vérifier qu’il n’existe pas un autre obstacle sur les voies aériennes supérieures. Les risques sont un fléchissement de la croissance staturo-pondérale, des risques cardiovasculaires et des troubles neurocognitifs, qui sont trois fois plus fréquents chez les enfants ronfleurs que chez les autres. L’examen de référence pour mettre en évidence la gène respiratoire lors du sommeil est la polysomnographie, qui comporte un enregistrement du ronflement, par un microphone posé sur le cou, des flux ventilatoires pour mettre en évidence apnées et hypopnées, des mouvements respiratoires pour différencier un trouble périphérique d’un trouble central, des échanges gazeux par oxymétrie de pouls, de la capnie, et du sommeil. Cet examen peut ainsi différencier un ronflement simple d’un SAOS et d’un syndrome d’augmentation des résistances Actualité A ctualité des voies aériennes supérieures (SARVA). Cet examen a été développé, car la spécificité et la sensibilité de la clinique sont faibles. Il a aussi un intérêt pronostique, car en cas de SAOS il y a un risque majoré d’apnées en postopératoire, ce qui contre-indique l’ambulatoire, et il y a un risque d’échec de l’adéno-amygdalectomie sur les symptômes. Mais l’examen est coûteux, il y a peu de centres, surtout pour les enfants, et il y a des limites techniques, car les valeurs normales sont variables selon les laboratoires du sommeil et les sociétés savantes. L’oxymétrie de pouls et la polysomnographie de la sieste n’ont de valeur que si elles sont anormales. La polygraphie à domicile est moins sensible que la polysomnographie car il manque l’EEG et la détection des microréveils. L’enregistrement de la capnie est une technique difficile, mais elle a une bonne valeur prédictive de l’hypertension artérielle pulmonaire et du risque d’apnées postopératoires par levée de l’hypercapnie. L’enregistrement audio ou vidéo du sommeil par les parents permet de rechercher un tirage. C’est une pathologie de plus en plus fréquente. Cependant, l’amygdalectomie pour amygdales obstructives n’augmente pas le risque hémorragique. L’extubation doit se faire préférentiellement en salle d’opération, pas trop tôt (risque d’inhalation de sang) ni trop tard (risque de laryngospasme). Les morphiniques doivent être réduits en cas de SAOS. La persistance ou la réapparition d’une obstruction des VAS après adéno-amygdalectomie doit faire rechercher une repousse de végétations adénoïdes ou un autre facteur d’obstruction, comme une morphologie craniofaciale favorisante. TECHniQuEs CHiRuRGiCAlEs (Table ronde modérée par Gilles Roger, avec la participation de Seth Pransky [San Diego, Californie], Martine François [hôpital Robert-Debré, Paris], Jean Abitbol [Paris] et Pierre Fayoux [Lille]) Parmi les techniques présentées, la plus ancienne est l’amygdalectomie au Sluder®. Le principe est d’isoler la base d’implantation de l’amygdale palatine dans la fenêtre du Sluder®, puis de faire une énucléation au doigt. L’hémostase se fait, car les vaisseaux sont plus arrachés que sectionnés. Cette technique, qui existe depuis des décennies, donne moins d’hémorragies postopératoires que la technique par dissection. Les douleurs seraient aussi moindres, mais sur ce sujet les résultats des études sont variés. Ce que l’on peut reprocher à la technique, c’est le risque de laisser en place un reliquat amygdalien et la difficulté d’enseignement lorsqu’elle est pratiquée sans intubation. Mais cet argument tombe puisqu’il y a un consensus des anesthésistes pour intuber tous les enfants opérés d’amygdalectomie. La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale - n° 311 - octobre-décembre 2007 7 Actualité A ctualité L’amygdalectomie par dissection provient des travaux d’anatomie réalisés sur la capsule amygdalienne et menés à la fin du XIXe siècle. Le principe est d’inciser le pilier antérieur de l’amygdale, de mettre en évidence le plan de décollement entre la capsule et la loge et de dégager progressivement l’amygdale de celle-ci. Il existe plusieurs variantes : dissection aux ciseaux, au peigne, à la curette, etc. L’hémostase se fait au bistouri électrique bipolaire (il faut éviter la monopolaire), mais certains font des points appuyés, ou des ligatures de piliers. J. Abitbol a présenté la technique d’amygdalectomie au laser CO2. Il s’agit en fait d’une réduction de 30 à 40 % du volume des amygdales palatines, emportant au moins toute la zone des cryptes amygdaliennes. Cette technique se pratique sous anesthésie générale, avec intubation nasale. Le tissu amygdalien est vaporisé de proche en proche au laser CO2, sous microscope. S’il apparaît des lumières vasculaires supérieures à 1,6 mm de diamètre, le vaisseau est coagulé à la pince bipolaire. L’intervention peut se pratiquer à partir de 4 ans. L’indication principale en est les angines récidivantes. Les parents choisissent cette technique par opposition à une autre plus classique soit par peur de la douleur postopératoire (cette technique est en effet moins douloureuse), soit parce qu’ils ont connaissance dans leur entourage de complications postamygdalectomie. La technique est efficace dans 85 % des cas. Dans 15 % des cas, il y a soit un échec immédiat et l’auteur propose une amygdalectomie par dissection, soit un échec tardif, après 10 mois, et il propose soit une deuxième séance laser, soit une amygdalectomie par dissection. Point non négligeable : comme il est impossible de coter deux amygdalectomies chez le même patient, l’auteur ne prend pas d’honoraires pour le deuxième geste chirurgical. G. Roger a présenté deux techniques plus récentes : la coblation et le microdébrideur. L’utilisation du microdébrideur permet de réduire de 80 à 90 % le volume de tissu amygdalien. Il s’agit d’une exérèse intracapsulaire, avec un risque d’hémorragie postopératoire très réduit et moins de douleur, puisque les muscles de la loge ne sont pas étirés ni mis à nu. La coblation combine l’effet d’une radiofréquence à une solution saline conductrice. Il y a transfert d’énergie sans échauffement. Cette technique permet de faire une exérèse extracapsulaire ou simplement une réduction amygdalienne. Elle est, d’après les études publiées (petites séries), moins douloureuse et moins hémorragique que la technique par dissection. Le frein pour l’utilisation des deux dernières techniques est le coût de l’équipement et du consommable. HÉMoRRAGiEs PER- ET PosToPÉRAToiREs (Table ronde modérée par Eréa-Noël Garabédian [hôpital Trousseau] Esther Harboun-Cohen [Boulogne-Billancourt], 8 François Legent, Richard Nicollas [hôpital de la Timone, Marseille] et Sébastien Pierrot [hôpital Necker]) Un à trois pour cent des amygdalectomies se compliquent d’hémorragies postopératoires. Ces hémorragies surviennent dans 80 % des cas avant la sixième heure. Une hémorragie peut survenir jusqu’à 20 jours après l’intervention. Les parents doivent être informés de ce risque, disposer d’un numéro de téléphone à appeler quels que soient l’heure et le jour et doivent rester disponibles pendant toute cette période. Cependant, trois quarts des hémorragies ne nécessitent pas de reprise chirurgicale. S. Pierrot a présenté une étude rétrospective menée sur 100 cas consécutifs d’enfants ayant consulté au service d’urgence ORL de l’hôpital Necker-Enfants Malades pour une hémorragie postamygdalectomie. Il y a un pic de fréquence à J10 et l’hémorragie la plus tardive est survenue à J16. Dans la plupart des cas, l’enfant est vu dès les premiers saignements, mais dans 6 cas il n’est venu que le lendemain, et dans un cas l’enfant saignait de manière répétée depuis 7 jours ! Au total, un tiers des enfants ont eu une reprise chirurgicale pour hémostase. Les arguments pour décider d’une reprise chirurgicale sont le terrain (cardiopathie), l’abondance ou la durée de l’hémorragie, l’aspect des loges (saignement actif ou caillot) et le taux d’hémoglobine. Celle-ci a été faite à la coagulation bipolaire dans deux tiers des cas, 21 % des enfants ont eu un ou plusieurs points d’hémostase au fil résorbable et 11 %, une ligature de piliers. Près de la moitié des enfants ont été mis sous antibiotiques et 21 % sous corticoïdes. Une supplémentation martiale a été prescrite à un quart des enfants. Le bilan d’hémostase est peu contributif pour donner une explication à cette complication. F. Legent a ensuite parlé des formes graves d’hémorragie per- et postopératoires. Les décès par hémorragie postamygdalectomie sont secondaires à des lésions des gros vaisseaux de la région : palatine ascendante, pharyngienne ascendante, linguale, faciale, sans oublier les carotides interne et externe qui peuvent avoir des trajets aberrants. Il a particulièrement insisté sur la ligature de la carotide externe, technique que la plupart des médecins ORL possèdent et qui ne nécessite pas de matériel sophistiqué ni de praticiens hyperspécialisés comme la radiologie interventionnelle. Windfuhr a publié en 2002 25 ligatures de la carotide externe sur 5 000 amygdalectomies. PRisE En CHARGE DE lA DoulEuR (Table ronde modérée par Rémi Marianowski, avec Marie-Paule Morisseau-Durand [BoulogneBillancourt], Anne-Laure Mansbach [Bruxelles] et Natacha Teissier [hôpital Robert-Debré, Paris]) L’expression de la douleur dépend de l’âge de l’enfant, de son apprentissage de la douleur, de sa personnalité, de son milieu La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale - n° 311 - octobre-décembre 2007 ethno-culturel, et des stratégies pour y faire face. L’évaluation de la douleur fait appel à des échelles d’auto-évaluation comme l’EVA, chez les enfants en âge de coopérer, à des échelles d’hétéro-évaluation, comme les échelles OPS (Objective Pain Scale, pour les enfants jusqu’à 2 ans), CHEOPS (Children Hospital East Ontario Pain Scale) ou l’EVA mesurée par l’infirmière pour les enfants plus jeunes. Une enquête récente faite à l’hôpital Robert-Debré (Paris) sur 48 enfants a montré que 21 avaient encore mal au bout d’une semaine, pour 7 d’entre eux la douleur était localisée à l’oreille, 18 ne mangeaient toujours pas bien et 9 n’avaient pas repris leurs activités habituelles. Pour les illettrés et les non-francophones il est prévu une “traduction” de l’ordonnance sous forme de dessins. L’objectif du traitement est d’obtenir une EVA inférieure à 3/10 et une reprise aussi rapide que possible d’une activité normale. Cela passe par la prise systématique pendant une durée déterminée de diverses médications, une adaptation des traitements à leur effet sur l’enfant et une information des parents des effets indésirables de ces médications. Quatre classes de médicaments ont été étudiées. Les corticoïdes figurent parmi les médicaments reconnus comme efficaces, sur 8 études ayant rassemblé 626 enfants. Le premier jour, ils diminuent la douleur d’un point sur l’échelle EVA. Mais le dosage optimal est encore à trouver. Ils diminuent aussi les vomissements. En cure courte, ils n’ont pratiquement pas d’effet indésirable. Les antibiotiques sont réputés diminuer la douleur, le risque de septicémie (mais il est déjà si faible…) ainsi que l’halitose, et accélérer la cicatrisation des loges amygdaliennes. En fait sur 5 études, ayant rassemblé 345 patients, les effets sur la douleur ne sont pas si nets que cela. Par ailleurs, ils ont des effets secondaires mineurs très fréquents (rash, nausées, Largeur mm (La Lettre,etc.). Le Courrier) douleurs176 abdominales, Le Conseil supérieur d’hygiène belge (recommandations pour l’utilisation prophylactique Actualité A ctualité des antibiotiques en chirurgie 2002) ne les recommande pas (tout comme la conférence d’experts de la SFAR en France, en 2006). Les anesthésiques locaux peropératoires : sur 6 études ayant rassemblé 284 patients, l’infiltration d’anesthésiques locaux facilite la dissection et diminue le saignement postopératoire, mais n’a pas d’effet sur la douleur ni sur le recours à des analgésiques supplémentaires. En revanche, quelques accidents graves ont été décrits. Les études les plus nombreuses concernent les analgésiques. Mais les séries sont souvent petites. Ce qu’il y a de sûr c’est qu’une dose unique est insuffisante, qu’il faut combiner les antalgiques de paliers I et II, et que le paracétamol est plus actif par voie orale (quand l’enfant veut bien le prendre) que par voie rectale. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ne sont pas recommandés dans le doute d’un effet délétère sur l’hémostase secondaire. En ce qui concerne les antalgiques de palier II chez le jeune enfant, le seul autorisé est le Codenfan®. La posologie initiale, récemment rappelée tant par le laboratoire que par l’Afssaps est de 0,5 mg/kg 4 fois par jour. En cas de douleur persistante, la posologie peut être augmentée à 0,75 à 1 mg/ kg/prise. La dose maximale ne doit pas dépasser 6 mg/kg/j. Si la constipation est l’effet secondaire le plus fréquent, il faut se méfier des céphalées secondaires à la codéine (et plus on donne de Codenfan®, moins on soulage les douleurs si ce sont en fait des céphalées). Par ailleurs, environ 7 % des enfants sont des métaboliseurs lents ou dépourvus du cytochrome 2D6, et chez eux le Codenfan® est inefficace. Depuis quelques mois, le tramadol (Topalgic gouttes®) peut être prescrit à partir de 3 ans à raison de 4 à 8 gouttes/10 kg 3 à 4 fois par jour. La limite d’utilisation est les nausées qui peuvent nécessiter l’administration d’ondansetron (Zophren®) ou de métoclopramide (Primpéran®). ■ La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale - n° 311 - octobre-décembre 2007 9