51 s2 0 s2211040212558630 4

46-330
Adénoïdectomie et amygdalectomie
C. Martins Carvalho, C. Clodic, F. Rogez, L. Delahaye, R. Marianowski
En France, environ 50 000 amygdalectomies associées ou non à une adénoïdectomie sont réalisées
par
an chez l’enfant (source Programme de médicalisation des systèmes d’information [PMSI] 2008).
Malgré
la fréquence du geste chirurgical, l’amygdalectomie n’est pas un geste anodin et sa morbi-
mortalité
reste non négligeable, notamment en termes de douleur et d’hémorragie postopératoires.
Depuis
une vingtaine d’années, de nouveaux outils chirurgicaux sont apparus et leur utilisation dans
l’amygdalectomie
donne des résultats satisfaisants. Il s’agit de la radiofréquence et du microdébrideur
notamment.
De nombreuses études comparent ces techniques aux techniques plus anciennes de
coagulation.
D’autres évolutions ont eu lieu concernant les indications opératoires. Chez l’enfant, les
indications
d’adénoamygdalectomie pour infections à répétition ont vu leur part diminuer au profit des
syndromes
d’apnées obstructives du sommeil qui représentent maintenant deux tiers des indications.
Une
dernière évolution est la prise en charge de l’amygdalectomie de l’enfant en chirurgie ambulatoire,
selon
certains critères bien définis dans les recommandations.
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Mots-clés : Amygdalectomie ; Adénoïdectomie ; Hémorragie postopératoire ;
Syndrome
d’apnées obstructives du sommeil
Plan
■Introduction
1
■Rappel
anatomique 2
■Évaluation
préanesthésique 2
■Adénoïdectomie
2
Indications
2
Contre-indications
3
Anesthésie
3
Installation
3
Technique
chirurgicale 3
Modalités
de surveillance postopératoires 5
Complications
postopératoires 5
Suites
postopératoires habituelles et suivi 6
■Amygdalectomie
6
Indications
6
Contre-indications
6
Anesthésie
5
Installation
7
Technique
chirurgicale 7
Examen
histologique des pièces anatomiques 9
Modalités
de surveillance postopératoires 10
Complications
postopératoires 11
Conditions
pour la chirurgie amygdalienne en ambulatoire 12
Introduction
L’adénoïdectomie est l’ablation des végétations adénoïdes, tissu
lymphoïde
du rhinopharynx. C’est un geste chirurgical récent
datant
du XIXesiècle. L’amygdalectomie est l’ablation des amyg-
dales
palatines, tissu lymphoïde de l’oropharynx, pratique chi-
rurgicale
plus ancienne, relatée dans des écrits hindous 3000 ans
avant
JC. L’amygdalectomie avec ou sans adénoïdectomie est
l’une
des chirurgies les plus réalisées en oto-rhino-laryngologie
(ORL).
Dans 90 % des cas, les patients sont des enfants de
4
à 10 ans ou des préadolescents. La fréquence en France de
l’amygdalectomie
était de 19/10 000 habitants en 1996 [1].
Environ
50 000 amygdalectomies associées ou non à une
adénoïdectomie
sont réalisées en France chaque année (source
Programme
de médicalisation des systèmes d’information [PMSI]
2008) [2].
En comparaison, 300 000 à 400 000 amygdalectomies
sont
réalisées par an aux États-Unis [3].
L’adénoïdectomie
et l’amygdalectomie ont toujours eu deux
indications
principales : l’exérèse d’un tissu lymphoïde inflam-
matoire
site d’infections à répétition et la levée d’un obstacle
dans
l’hypertrophie adénoïdienne ou amygdalienne symptoma-
tique.
Les indications d’amygdalectomie ont évolué depuis une
vingtaine
d’années. À l’heure actuelle, les troubles respiratoires
du
sommeil de l’enfant secondaires à l’obstruction des voies
aériennes
supérieures par une hypertrophie adénoïdoamygda-
lienne
représentent les deux tiers des indications chirurgicales [4].
Ainsi
les indications d’amygdalectomie pour angines à répétition
sont
passées au second plan des indications opératoires [5,
6].
Les
techniques chirurgicales ont tendance à évoluer. Depuis
plus
de 10 ans, de nouvelles techniques opératoires et une
nouvelle
instrumentation se sont développées. L’inscription de
EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou 1
Volume 7 > n◦1 > octobre 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1624-5849(12)55863-7
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46-330 Adénoïdectomie et amygdalectomie
Figure 1. Schéma de la vascularisation de la loge amygdalienne [10].
1.
Artère palatine descendante ; 2. artère palatine ascendante ; 3. artère
linguale
; 4. artère maxillaire interne ; 5. artère pharyngienne ascendante ;
6.
artère faciale.
l’amygdalectomie à l’amygdalotome en tant qu’acte chirurgi-
cal
a d’ailleurs été retirée par la Haute Autorité de santé en
2006
des codes de la Classification commune des actes médicaux
(CCAM) [7].
Les
modalités d’hospitalisation ont également évolué depuis
plus
de 5 ans : l’amygdalectomie peut maintenant être réalisée en
chirurgie
ambulatoire pour certains patients. En respectant cer-
tains
critères cliniques et géographiques, certains patients sont
maintenant
autorisés à un retour à domicile le jour même de
l’intervention
limitant au maximum la durée d’hospitalisation [8].
En
2010, la Société franc¸aise
d’ORL a été le promoteur avec la
Société
franc¸aise
d’anesthésie-réanimation (Sfar) et l’Association
franc¸aise
de chirurgie ambulatoire de la rédaction de recom-
mandations
pour la pratique clinique de l’amygdalectomie de
l’enfant.
Ces recommandations précisent les indications opéra-
toires
d’amygdalectomie, le bilan préopératoire, les modalités
d’hospitalisation
et de suivi des enfants [2].
Rappel anatomique
Les végétations adénoïdes sont un amas plus ou moins volu-
mineux
de follicules lymphoïdes situé sur la paroi postérieure du
rhinopharynx.
Chez le jeune enfant, les végétations adénoïdes
peuvent
se prolonger sur toute la hauteur du rhinopharynx. Elles
ont
un rapport latéral avec l’orifice tubaire de chaque trompe
auditive
et un rapport antérieur avec les choanes.
Chez le nourrisson, le rhinopharynx est situé très bas plac¸ant
l’orifice
tubaire de la trompe auditive en arrière de la queue du
cornet
inférieur. Le développement maximal des végétations adé-
noïdiennes
est atteint vers l’âge de 5 ans puis le tissu régresse
pendant
l’adolescence pour disparaître à l’âge adulte.
La
vascularisation du rhinopharynx est assurée par des branches
de
l’artère carotide externe, les artères pharyngienne ascendante
et
palatine ascendante et des branches de l’artère maxillaire [9,
10].
L’amygdale
ou tonsille palatine est une formation lymphoïde
ovalaire
située dans la paroi latérale de l’oropharynx entre pilier
antérieur
et postérieur, dans la loge amygdalienne. L’amygdale
palatine
est présente dès la naissance et augmente progressive-
ment
de volume jusqu’à l’âge de 5 ans. Sa face latérale est limitée
par
une capsule fibreuse qui est le plan de dissection lors du
geste
chirurgical d’amygdalectomie. La capsule amygdalienne est
en
rapport latéralement avec les muscles et aponévroses de la
paroi
pharyngienne. Des tractus conjonctifs ainsi que des fibres du
muscle
amygdaloglosse traversent l’espace celluleux de clivage qui
sépare
la coque amygdalienne de la paroi musculoaponévrotique
du
pharynx [9,
10].
On retrouve également les différents éléments
vasculaires
dans cet espace de clivage et notamment les pédicules
supérieurs
et inférieurs (Fig. 1).
L’anneau
lymphatique ou de Waldeyer est la zone annulaire de
tissu
lymphoïde constituée par les végétations adénoïdiennes, les
amygdales
palatines, linguales et les follicules disséminés entre ces
différents
éléments [9].
Évaluation préanesthésique
Avant une adénoïdectomie ou une amygdalectomie, la consul-
tation
d’anesthésie a deux objectifs : évaluer les risques inhérents
à
l’acte et informer le patient et éventuellement ses parents [11]. Les
risques
de l’adénoïdectomie et de l’amygdalectomie sont princi-
palement
hémorragiques et respiratoires.
L’évaluation
du risque hémorragique repose sur l’interrogatoire
du
patient et des parents (recherche de passé personnel ou fami-
lial
d’hématomes ou d’hémorragies) et sur un examen clinique
recherchant
une symptomatologie hémorragique.
En
cas d’antécédents personnels ou familiaux d’hémorragie
connus
ou suspectés, ou lorsque l’évaluation préopératoire ne
peut
être considérée comme fiable (notamment chez l’enfant de
moins
de trois ans), une étude de l’hémostase (temps de céphaline
avec
activateur et numération plaquettaire) doit être réalisée [2].
Chez
l’enfant de plus de 3 ans, lorsque l’évaluation du risque
hémorragique
est négative, l’étude systématique de l’hémostase
ne
s’impose pas [2].
Les
troubles de la coagulation de type hémophilie ou de
l’hémostase
de type maladie de Willebrand décelés à la consul-
tation
préanesthésique impliquent une prise en charge médicale
spécifique
par des protocoles hématologiques adaptés que nous
ne
développons pas ici.
L’évaluation
du risque respiratoire repose sur la recherche de
certaines
pathologies respiratoires telles que l’asthme, le syn-
drome
d’apnées obstructives du sommeil (SAOS). Le SAOS repré-
sente
environ deux tiers des indications d’adénoamygdalectomie
et
les enfants concernés ont le plus souvent moins de 5 ans. Les
critères
de gravité en cas de SAOS de l’enfant sont les suivants :
•
âge inférieur à 3 ans ;
•
malformation craniofaciale ou des voies aériennes supérieures ;
•
pathologie neuromusculaire et hypotonie pharyngée ;
•
insuffisance cardiaque droite et hypertension artérielle.
En
absence de critère de gravité, le SAOS ne modifie pas la
prise
en charge anesthésique. En cas de SAOS sévère, une éva-
luation
cardiovasculaire préopératoire est nécessaire ainsi qu’une
surveillance
postopératoire en soins continus ou structure appa-
rentée
pendant au moins 24 heures [2].
Concernant
l’adénoïdectomie de l’enfant, la consultation pré-
anesthésique
permet de décider du mode de ventilation au
masque
ou bien par intubation trachéale, deux modalités de réa-
lisation
du geste chirurgical.
Adénoïdectomie
Indications
Les indications opératoires les plus fréquentes sont les patho-
logies
infectieuses à répétition de type otites moyennes aiguës,
l’otite
séromuqueuse chronique résistante au traitement médical
pendant
plus de 3 mois et les syndromes obstructifs de type SAOS
chez
l’enfant avec, le plus souvent, un geste d’amygdalectomie
associé.
L’otite
moyenne aiguë n’est pas une indication d’adénoïde-
ctomie [1].
En revanche, l’otite moyenne aigue récidivante avec la
survenue
d’au moins trois épisodes en 6 mois, séparés chacun d’un
intervalle
libre de 3 semaines et résistant au traitement médical
est
une indication opératoire.
L’otite
séromuqueuse asymptomatique avec un audiogramme
non
altéré n’est pas une indication opératoire. En revanche, l’otite
séromuqueuse
entraînant une hypoacousie de transmission supé-
rieure
à 30 décibels pendant une période de plus de 3 mois, malgré
un
traitement médical bien conduit, est une indication opératoire.
Des
aérateurs transtympaniques sont souvent posés dans le même
temps
opératoire [1].
En
cas d’obstruction chronique des voies aériennes supérieures
responsables
de SAOS et cela malgré un traitement médical,
l’adénoïdectomie
est recommandée. S’il existe une hypertrophie
des
amygdales palatines, l’adénoïdectomie est associée à une
amygdalectomie.
Dans le cas contraire, en absence d’hypertrophie
2EMC
- Techniques chirurgicales - Tête et cou
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Adénoïdectomie et amygdalectomie 46-330
des amygdales palatines [12] ou
bien chez l’enfant de moins de 1
an [13],
l’adénoïdectomie peut être réalisée seule avec des résultats
satisfaisants.
Les
rhinopharyngites à répétition sont très fréquentes chez
l’enfant
et ne sont pas à elles seules une indication à
l’adénoïdectomie.
En revanche, lorsqu’elles s’accompagnent
d’une
obstruction des voies aériennes, d’otites moyennes aiguës
à
répétition ou d’otite séromuqueuse chronique résistant au
traitement
médical, l’indication d’adénoïdectomie rejoint les
indications
citées précédemment [1].
L’hypertrophie
des végétations adénoïdiennes n’est pas une
spécificité
pédiatrique et l’utilisation de plus en plus fréquente
du
nasofibroscope permet d’en faire le diagnostic chez l’adulte.
Cette
hypertrophie est peu souvent symptomatique chez l’adulte
mais
on rencontre parfois de vrais tableaux obstructifs nécessitant
leur
ablation. Il faut garder en mémoire que certaines patho-
logies
plus graves peuvent se manifester par une hypertrophie
du
tissu lymphoïde rhinopharyngé, telles que le lymphome ou
l’infection
par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH).
Chez
l’adulte, l’adolescent et l’enfant immunodéprimés, toute
tuméfaction
du cavum s’accompagnant d’une otite séromuqueuse
unilatérale
doit faire réaliser une exploration radiologique et des
biopsies
du cavum pour éliminer une pathologie maligne.
Contre-indications
Il existe une contre-indication absolue à l’adénoïdectomie :
la
connaissance d’une anomalie vasculaire rhinopharyngée de
type
carotidien fait annuler l’intervention du fait du risque
de
plaie vasculaire et de saignement important avec risque de
décès
du patient [14]. Il est rare que ce type de variations anato-
miques
soit connu par les patients sauf dans certaines pathologies
(la
microdélétion 22q11 par exemple) ou à la suite d’examens
complémentaires
antérieurs prescrits.
Il
existe des contre-indications relatives comme les fentes vélo-
palatines,
les divisions vélaires sous-muqueuses, le syndrome
22q11
du fait du risque d’insuffisance vélaire postopératoire [15].
Les
troubles de l’hémostase doivent être dépistés et ne contre-
indiquent
pas le geste opératoire s’il est entouré d’un protocole
thérapeutique
adapté à l’anomalie retrouvée. Un état fébrile aigu
fait
reporter l’intervention.
L’âge
de l’enfant ne constitue pas une contre-indication à
l’intervention
dès lors que l’indication est bien posée [1].
Anesthésie
L’adénoïdectomie peut être réalisée sans intubation chez
l’enfant
dans certains cas. Entre 1 et 6 ans, lorsque l’enfant n’a
pas
d’antécédent particulier ni de facteur de risque obstructif
respiratoire
(American Society of Anesthesiologists I [ASA I]),
l’adénoïdectomie
peut être réalisée sans intubation [11]. Dans les
autres
cas, une protection des voies aériennes est fortement
conseillée
et une intubation avec une anesthésie classique est réa-
lisée.
Chez l’adulte, le geste est toujours réalisé sous intubation.
La
voie d’abord veineuse est obligatoire et posée dès la perte de
contact
après l’induction.
Une
infection des voies aériennes supérieures majore le risque
de
complications respiratoires entraînant désaturations, pauses
respiratoires,
voire bronchospasmes. De ce fait, l’intervention est
différée
de 3 semaines si l’enfant présente des signes spastiques
bronchiques,
une laryngite ou une température supérieure à
38◦
[11].
Installation
Certains opérateurs utilisent la position de Rose [16], position
où
le chirurgien est derrière l’enfant qui est en décubitus dorsal
et
extension cervicale par un billot glissé sous les épaules. Cette
position
n’est possible qu’en cas d’intubation de l’enfant.
Dans
les autres cas, l’enfant est en décubitus dorsal avec la tête
laissée
dans l’axe du corps. L’anesthésiste est à la tête de l’enfant
et
maintient celle-ci pendant le geste (Fig. 2). L’opérateur est à la
droite
de l’enfant. L’éclairage de l’oropharynx doit être optimal
Figure 2. Position de l’enfant lors de l’adénoïdectomie.
par une lumière frontale ou bien un scialytique. Les aspirations
sont
vérifiées, la première pour l’opérateur qui aspire le pharynx
après
le geste et la seconde pour l’anesthésiste qui aspire le nez et
le
cavum de l’enfant également après le geste alors que l’enfant se
réveille
et pleure.
Technique chirurgicale
Le but de l’adénoïdectomie est l’ablation des végétations adé-
noïdiennes
sans endommager les tissus adjacents, à savoir l’orifice
pharyngé
de la trompe auditive, le voile du palais, le mur pharyngé
postérieur
et les choanes [16].
L’adénoïdectomie
peut être réalisée seule ou bien en associa-
tion
avec une amygdalectomie. En France, la plupart des ORL
réalisent
l’adénoïdectomie à la curette par voie transorale « à
l’aveugle
», c’est-à-dire sans avoir une vision directe sur l’extrémité
de
l’instrument lorsqu’il est dans le cavum [8,
17].
Dans la littéra-
ture,
les auteurs anglo-saxons décrivent une technique un peu
différente
avec visualisation du cavum par voie orale à l’aide d’un
miroir
laryngé glissé sous le voile du palais. Des publications
plus
récentes semblent privilégier la visualisation du cavum lors
du
geste chirurgical, sous-entendant une intubation et d’autres
instrumentations
de type microdébrideur ou aspiration coagu-
lante [14,
16, 18].
Quelle
que soit la technique utilisée, le premier temps est impor-
tant
et toujours le même : c’est l’évaluation au doigt du volume
adénoïdien
et de l’absence de battement artériel aberrant. Le doigt
est
glissé dans le rhinopharynx et le volume des végétations est
apprécié
pour guider le geste chirurgical. Par cette manœuvre, on
vérifie
également l’absence d’un battement artériel qui pourrait
correspondre
à une anomalie de position d’un tronc artériel (trajet
carotidien
aberrant dans le rhinopharynx par exemple) contre-
indiquant
le geste chirurgical par le risque de plaie vasculaire et
de
saignement qu’il pourrait engendrer [14].
Ce
geste se poursuit par une palpation du voile du palais et du
palais
osseux pour éliminer une division palatine sous-jacente. En
consultation,
la palpation du palais chez un jeune enfant n’est pas
toujours
sans risque pour le doigt de l’examinateur. En cas de divi-
sion
vélaire sous muqueuse, une adénoïdectomie partielle permet
d’éviter
une insuffisance vélaire postopératoire. Il est recommandé
de
réaliser l’ablation d’environ les deux tiers de la partie supérieure
du
paquet adénoïdien et de laisser le tiers inférieur [16].
Adénoïdectomie à la curette ou adénotome
L’adénoïdectomie à la curette est la technique la plus employée,
utilisant
un adénoïdotome qui possède un plan de section hori-
zontal
et parfois des griffes où restent piégés les fragments de
végétations
sectionnés [17]. La taille de la curette est à choisir en
EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou 3
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46-330 Adénoïdectomie et amygdalectomie
Figure 3. Matériel chirurgical nécessaire pour l’adénoïdectomie : un
ouvre-bouche
de Jennings, un abaisse-langue angulé et une curette ou
adénotome
de Moure (ici sans griffes).
fonction de l’âge de l’enfant ; il existe plusieurs tailles de curette
possibles
et plusieurs courbes (Fig. 3). C’est la largeur de la curette
qui
est décisive car elle doit être inférieure à la distance entre les
deux
trompes auditives pour éviter leur lésion.
La
plupart du temps, cette technique est réalisée « à l’aveugle »
après
palpation simple du cavum au doigt [19]. Certains opérateurs,
notamment
américains, placent un miroir laryngé derrière le voile
pour
plus de précision chez l’enfant intubé [16].
Une
fois l’induction anesthésique terminée et l’enfant endormi,
un
ouvre-bouche est mis en place en respectant les dents et les
lèvres.
L’examen du cavum au doigt est réalisé. La curette est intro-
duite
derrière le voile du palais, puis verticalisée et plaquée sur
la
paroi postérieure du cavum en position médiane. D’un mou-
vement
vertical du poignet, le paquet adénoïdien est sectionné
de
haut en bas, en une ou plusieurs fois (Fig. 4). Ce paquet est
récupéré
par aspiration oropharyngée car il faut éviter son inha-
lation.
Pour évaluer l’efficacité du geste et éventuellement pour le
compléter,
un doigt est glissé dans le cavum en fin d’intervention.
L’adénoïdectomie
à la curette [17] est souvent réalisée sans intu-
bation
chez l’enfant selon certains critères cités précédemment.
Dans
ce cas, la coordination entre l’ORL et l’anesthésiste est pri-
mordiale
car la procédure est très rapide.
Une
fois l’enfant endormi, la sédation est allégée pour per-
mettre
un réveil précoce car le geste opératoire ne se fait que
lorsque
certains signes de réveil apparaissent. C’est l’apparition
d’une
déglutition efficace, soit une contraction des muscles pha-
ryngés
et vélaires qui autorise l’adénoïdectomie à la curette. Dès
que
le geste est terminé, l’opérateur aspire les débris adénoïdiens
dans
le pharynx et l’anesthésiste aspire le cavum et le pharynx par
voie
nasale, complétant ainsi le geste. Lors du réveil de l’enfant, la
déglutition
devient efficace limitant ainsi les risques d’inhalation
bronchique
et les cris provoquent une contraction pharyngée
utile
à l’hémostase. L’ouvre-bouche est retiré et l’enfant est ensuite
rapidement
positionné en décubitus latéral pour limiter égale-
ment
l’inhalation, l’oxygénation au masque laissée près du visage
de
l’enfant et l’adénoïdectomie est terminée. Le transfert en salle
de
réveil est ensuite réalisé.
Chez
l’enfant intubé, la technique est semblable mais il existe
deux
avantages chirurgicaux à l’intubation. Le premier est de pou-
voir
contrôler l’efficacité du geste. Après le curetage, le doigt est
introduit
dans le cavum pour vérifier que tout le tissu adénoïdien
a
été réséqué. Le second avantage est de contrôler directement
l’hémostase.
Après le geste de curetage et de vérification du cavum,
l’aspiration
pharyngée et nasale débarrasse les éléments muqueux
restants
et un tamponnement par une compresse montée sur
pince
par exemple pendant quelques minutes suffit à assurer
Figure 4. Adénoïdectomie à l’adénotome sur un enfant non intubé.
A.
Exposition pharyngée avec mise en place de l’ouvre bouche de Jennings, de l’abaisse-langue métallique et positionnement de la curette ou adénotome
derrière
le voile du palais.
B.
La curette est verticalisée.
C.
La curette est plaquée sur le paquet adénoïdien en position médiane.
D.
Section du paquet adénoïdien de haut en bas, qui sera récupéré sur l’abaisse-langue.
4EMC
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Adénoïdectomie et amygdalectomie 46-330
Figure 5. Adénoïdectomie transorale au microdébrideur chez l’enfant
intubé
(d’après [18]).
l’hémostase. Certaines équipes chirurgicales ont choisi de pri-
vilégier
l’intubation des enfants lors de l’adénoïdectomie pour
ces
deux raisons. L’intubation est, en général, orotrachéale lais-
sant
l’espace pharyngé suffisamment libre pour pouvoir effectuer
ce
geste sans gêne particulière. En cas d’intubation nasotra-
chéale,
la sonde est doucement latéralisée par l’abaisse-langue et
l’adénotome
pour accéder facilement au cavum de l’enfant.
Chez
l’adulte, la technique est la même que pour un enfant
intubé.
La vérification du cavum par voie endoscopique est sou-
haitable
en fin d’intervention pour vérifier que tout le tissu
adénoïdien
a bien été retiré.
Adénoïdectomie au microdébrideur
Le microdébrideur est un dispositif de section par lame rotative
qui
sectionne les tissus et aspire les débris tissulaires dans le même
temps.
Cet
outil est constitué de trois éléments : une lame rotative,
une
pièce à main reliée à une aspiration et un moteur. L’opérateur
sélectionne
la vitesse et le sens de la rotation à l’aide d’une pédale,
la
lame est légèrement angulée et présente un diamètre de 5 à
7
mm. L’extrémité de la lame présente une face coupante et une
face
protégée de manière à cibler la zone de résection sans endom-
mager
les tissus adjacents ; la vitesse de rotation est de 2 000
rotations
par minute [5].
Certains
auteurs décrivent l’utilisation du microdébrideur dans
l’adénoïdectomie
par voie transorale [18]. Chez l’enfant intubé,
après
la mise en place de l’ouvre-bouche et de l’abaisse-langue,
une
sonde siliconée est glissée dans chaque fosse nasale et récu-
pérée
par la bouche pour tracter le voile sans le léser et exposer
ainsi
le cavum. Un miroir laryngé contrôle l’extrémité de la lame
du
microdébrideur et l’ablation des végétations adénoïdes (Fig. 5).
Le
même auteur décrit l’utilisation de la radiofréquence, la cobla-
tion
plus particulièrement, par la même voie d’abord et la même
exposition,
la sonde de coblation remplac¸ant la lame du micro-
débrideur.
Adénoïdectomie par voie endoscopique
L’indication principale de l’adénoïdectomie par voie endosco-
pique
sont les végétations choanales, difficilement accessibles par
voie
orale [20].
L’adénoïdectomie par voie endoscopique peut être réalisée en
première
intention ou bien après échec d’une technique trans-
orale.
Elle se pratique chez un patient intubé après préparation
des
fosses nasales par méchage avec un vasoconstricteur. La
Xylocaïne®5
% à la naphazoline peut être utilisée dès 6 ans,
la
Déturgylone®après
l’âge de 12 ans. Pour l’enfant plus jeune,
une
préparation de sérum adrénaliné avec 1 mg d’adrénaline
dans
20 ml de sérum physiologique est préférée. Le matériel
utilisé
est le matériel habituel de la chirurgie endonasale : une
optique
0◦, une pince droite et angulée de Bakesley, une aspira-
tion.
Un système d’irrigation-aspiration endonasal apporte une
aide
appréciable pour que le geste soit plus rapide. Certains
auteurs
remplacent la pince endonasale de Bakesley par la lame
du
microdébrideur. Le contrôle de l’efficacité du geste est direct
via
l’endoscope et l’hémostase peut se faire par tamponnement
simple
ou bien par électrocoagulation à la pince ou à l’aspiration
coagulante
si besoin. Certains auteurs associent cette technique
à
une voie transorale classique. Une fois le curetage terminé par
voie
transorale, une vérification est faite par voie endoscopique
pour
éliminer le tissu adénoïdien résiduel si besoin [21,
22].
Modalités de surveillance postopératoires
Une fois le geste chirurgical terminé, le patient est transféré en
salle
de surveillance postinterventionnelle (SSPI), qu’il ait bénéfi-
cié
ou non d’une intubation.
Le
spasme laryngé ou bronchique est la complication respira-
toire
à redouter lors de l’adénoïdectomie. Il peut survenir chez un
enfant
non intubé en cas d’inhalation si le curetage a lieu trop
tôt
ou bien par simple réflexe. Il peut également survenir chez
le
patient intubé lors de l’ablation de la sonde d’intubation. Des
manœuvres
anesthésiques de réoxygénation et de levée du spasme
sont
immédiatement nécessaires.
Complications postopératoires
Les complications postopératoires de l’adénoïdectomie sont de
plusieurs
ordres : hémorragiques, infectieux, inflammatoires et
fonctionnels.
Les
complications hémorragiques se traduisent par un saigne-
ment
pharyngé et nasal qui est précoce, dans les six premières
heures
dans 80 % des cas. La fréquence des complications
hémorragiques
dans l’adénoïdectomie est inférieure à 1 %[23].
L’hémorragie
postopératoire peut être due à un saignement
direct
du tissu adénoïdien résiduel, à une plaie vélaire ou
amygdalienne,
ou bien à une plaie artérielle intéressant l’artère
vomérienne,
l’artère pharyngienne ascendante, voire exception-
nellement
l’artère carotide interne par un trajet aberrant dans
le
rhinopharynx. L’hémorragie postadénoïdectomie implique
exceptionnellement
une reprise chirurgicale pour tamponne-
ment,
voire une hémostase directe à la pince coagulante. Deux
cas
de décès postadénoïdectomie par atteinte de l’artère carotide
interne
dans un trajet aberrant rhinopharyngé sont décrits dans
la
littérature [14].
Les
complications infectieuses postadénoïdectomie les plus
fréquentes
sont les otites moyennes aiguës, loin devant les
pneumopathies
ou les adénophlegmons. Une complication pul-
monaire
infectieuse postopératoire doit faire discuter un corps
étranger
bronchique sous-jacent.
Pendant le geste chirurgical, même si le patient est intubé, il
faut
placer l’ouvre-bouche sans léser les dents et penser à véri-
fier
avant et après le geste l’absence de traumatisme dentaire.
L’inhalation
d’un corps étranger est plus facile lorsque le patient
n’est
pas intubé mais peut survenir également avec une intuba-
tion,
l’inhalation se produisant alors à l’extubation.
Le
syndrome de Grisel est un item particulier pouvant surve-
nir
dans les jours suivant le geste opératoire. Il correspond à une
atteinte
inflammatoire des muscles et ligaments prévertébraux
situés
en arrière du site opératoire. Cette inflammation a pour
conséquence
une subluxation C1-C2 entraînant un torticolis très
douloureux
laissant l’enfant dans une attitude de rotation-flexion
cervicale
non réductible. Un traitement orthopédique par traction
cervicale
peut parfois être nécessaire. Certains enfants ont des fac-
teurs
de risque pour le syndrome de Grisel. Ce sont par exemple
les
enfants présentant une trisomie 21 du fait d’une hyperlaxité
ligamentaire
congénitale [15].
Les
complications fonctionnelles sont principalement
l’insuffisance
vélaire avec rhinolalie ouverte et reflux nasal
liquidien
lors de l’alimentation. L’insuffisance vélaire est
l’incapacité
à fermer le passage vélopharyngé pendant la parole
ou
la déglutition. C’est une complication rare mais reconnue de
l’adénoïdectomie,
son incidence étant comprise entre 1/1 500 et
EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou 5
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