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AmygdalesetcavitŽbuccale
Hypertrophie amygdalienne bilatérale
et amygdalectomie chez l’enfant
Bilateral tonsil enlargement and tonsillectomy in children
● M. François*
CE QU’IL FAUT RETENIR
LÕamygdalectomieestformellementindiquŽeencasdÕhypertrophieamygdaliennebilatŽrale,sietseulementsi
celle-ciestsymptomatique.
Niveaudepreuve
2c
Mots-clés : Hypertrophie amygdalienne - Apnées du sommeil Amygdalectomie.
Keywords: Tonsil enlargement - Sleep apnea - Tonsillectomy.
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amygdalectomie est une intervention relativement courante chez l’enfant. Une enquête de la Société française
d’ORL et de chirurgie cervico-faciale fait état d’environ 75 000 amygdalectomies par an en France, dont 90 % chez des enfants (1). Les
deux principales indications sont les angines récidivantes et les
amygdales obstructives (2).
L’hypertrophie amygdalienne est une pathologie relativement
récente : exceptionnelle dans les années 1970, elle est devenue de
plus en plus fréquente et représente actuellement un motif courant
d’amygdalectomie chez l’enfant. Cette pathologie est particulière
à l’enfant de moins de 5 ans. Pour des raisons actuellement inexpliquées, certains enfants développent une hypertrophie amygdalienne progressive bilatérale, sans ou avec très peu d’épisodes
d’angine. Des cœurs pulmonaires chroniques secondaires à une
hypertrophie amygdalienne négligée ont été décrits dans la littérature, d’où l’intérêt d’un diagnostic et d’un traitement avant que
les complications ne surviennent.
L’hypertrophie amygdalienne peut être découverte fortuitement
lors d’un examen de l’oropharynx et, si elle est asymptomatique,
tous les auteurs sont d’accord pour dire qu’une simple surveillance
suffit.
* Service ORL, hôpital Robert-Debré, Paris.
Dans d’autres cas, l’hypertrophie amygdalienne est découverte lors
de l’examen motivé par une symptomatologie d’obstruction pharyngée, particulièrement la nuit. Les signes d’appel les plus fréquents et les plus évocateurs sont un ronflement très sonore, entrecoupé d’arrêts de la respiration de plus de 5 secondes, et un
sommeil agité avec des réveils fréquents. Les signes diurnes sont
plus frustres et peu spécifiques : céphalées matinales, somnolence
ou au contraire agitation, dysphagie aux solides. Il peut aussi y
avoir un retentissement pondéral, avec cassure de la courbe de
poids. Une polysomnographie nocturne, ou même un enregistrement, pendant le sommeil, de la saturation transcutanée en oxygène, permettraient d’objectiver des apnées avec désaturation (3).
Chez ces enfants avec apnées obstructives objectivées par polysomnographie et hypertrophie amygdalienne, l’amygdalectomie
est efficace dans environ 80 % des cas (3). L’échec du traitement
est lié à une cause associée : morphologie particulière, apnées
centrales, etc.
Mais, pour des raisons de coût et de disponibilité des appareils,
l’enregistrement polysomnographique est rarement fait. La décision opératoire est fondée uniquement sur l’interrogatoire et la constatation de volumineuses amygdales laissant peu d’espace entre
leurs bords internes. Il faut rechercher la notion d’apnées nocturnes,
de sueurs ou d’écoulement de salive par les lèvres restées entrouvertes. Parmi ces enfants, certains ont d’authentiques apnées du
sommeil, d’autres ont probablement une obstruction plus modérée et
ne présentent donc pas de risque de développer un cœur pulmonaire
chronique. Il a été cependant prouvé que ces enfants peuvent tirer
un bénéfice de l’amygdalectomie. Pour des raisons éthiques, il n’est
pas possible de faire des essais cliniques randomisés amygdalec-
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 295 - novembre-décembre 2004
Evidence-basedmedicine
tomie versus pas d’intervention chirurgicale (4). Mais on dispose
des résultats de quelques études cas-témoins au sujet de l’impact de
l’intervention sur la qualité de vie des enfants amygdalectomisés
pour amygdales obstructives, sans enregistrement préalable de polysomnographie ou de la saturation transcutanée en oxygène. Pour
la majorité des enfants, l’amélioration de la qualité de vie est substantielle (5, 6). Elle porte essentiellement sur la qualité du sommeil
et la diminution de l’anxiété parentale, mais aussi sur l’activité
de l’enfant. L’effet sur la courbe de poids est plus inconstant.
En conclusion, en cas de ronflements associés à des arrêts de la
respiration de plus de 5 secondes la nuit, à des sueurs, et en cas de
constatation de très grosses amygdales, l’amygdalectomie peut être
proposée chez l’enfant sans enregistrement préalable de la saturation transcutanée en oxygène ou polysomnographie.
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R
É F É R E N C E S
1. De Gaudemar I. Compte-rendu du 110e Congrès de la Société française d’ORL
et de chirurgie de la face et du cou. La Lettre d’ORL et de chirurgie cervicofaciale 2003;291:5-7.
2. Senez B, Laugier J, groupe de travail réuni par l’ANAES. Indications de l’adénoïdectomie et/ou de l’amygdalectomie chez l’enfant. Ann Otolaryngol Chir
Cervicofac 1998;115:S22-45.
3. Shintani T, Asakura K, Kataura A. The effect of adenotonsillectomy in children
with OSA. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1998;44:51-8.
4. Lim J, McKean M. Adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in children.
Cochrane Library 2003, issue 3.
5. Potsic WP, Pasquariello PS, Baranak CC, Marsh RR, Miller LM. Relief of
upper airway obstruction by adenotonsillectomy. Otolaryngol Head Neck Surg
1986;94:476-80.
6. De Serres LM, Derkay C, Sic K et al. Impact of adenotonsillectomy on quality of life in children with obstructive sleep disorders. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg 2002;128:489-96.
Autres ? uestions non résolues
LesfacteursfavorisantlÕhypertrophie
amygdaliennechezlesenfantsdemoinsde5 ans,
qui,engŽnŽral,nefontpasbeaucoup
dÕangines,sontencoreinconnus.
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