HOPITAL BEAUJON, Service de Cancérologie du Pr RAYMOND 100, Boulevard du Général Leclerc, 92118 CLICHY CEDEX Tel : 01 40 87 56 14, fax : 01 40 87 54 87 Fiche de screening Essai clinique de Phase I – Hôpital Beaujon Afin d’inclure un patient dans un essai clinique de Phase I, veuillez compléter les informations ci-dessous et retourner la fiche par fax au 01 40 87 54 87. Etablissement: Médecin demandeur: Service: Téléphone: Fax: Date de la demande: Information patient: Nom : …………………………………… ……Prénom:………………………….. …..Sexe: ……… Date de naissance: …….. / …………. / ……… Téléphone :………………………………. Type de Tumeur: ………………………………….. ……………………..Stade: …………………… Sites des métastases: …………………………………………………………………………………. Traitements antérieurs : Chirurgie Radiothérapie pelvienne Chimiothérapie Autres :………………………………………………………………….. Nombre de lignes de Chimiothérapie: ………………………………………………………………. Nom et date de la dernière Chimiothérapie: ………………………………………………………… ECOG status ATCD d’immunothérapie, hormonothérapie, traitement biologique Oui Non ou intervention chirurgicale dans les 28 derniers jours Traitement en cours ……………………………….. …………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ATCDs notables: HTA non contrôlée Insuffisance cardiaque Infarctus du myocarde Troubles du rythme cardiaque Thrombose veineuse ou embolie pulmonaire Autres pathologies sévères associées/concomitantes:………………………………. IMPORTANT: Oui Avez-vous abordé avec le patient les principes généraux des essais cliniques de phase I avec notamment les incertitudes quant à l’efficacité de ce type de traitement ? Non Veuillez joindre à cette fiche un résumé du dossier médical, les résultats des examens biologiques datant de moins de 15 jours (hématologie, ionogramme sanguin, bilan hépatique, créatininémie) et coordonnées du patient. Faxer au 01 47 37 48 23 Z:\Recherche Clinique\ETUDES\Cancérologie\RESSOURCES\Suivi Etudes 20090312