Fiche de demande d i..

HOPITAL BEAUJON, Service de Cancérologie du Pr RAYMOND
100, Boulevard du Général Leclerc, 92118 CLICHY CEDEX
Tel : [phone], fax : [phone]
Faxer au 01 47 37 48 23
Z:\Recherche Clinique\ETUDES\Cancérologie\RESSOURCES\Suivi Etudes 20090312
Fiche de screening
Essai clinique de Phase I – Hôpital Beaujon
 Afin d’inclure un patient dans un essai clinique de Phase I, veuillez compléter les
informations ci-dessous et retourner la fiche par fax au 01 40 87 54 87.
Etablissement:
Médecin demandeur:
Service:
Téléphone:
Fax:
Date de la demande:
Information patient:
Nom : …………………………………… ……Prénom:………………………….. …..Sexe: ………
Date de naissance: …….. / …………. / ……… Téléphone :……………………………….
Type de Tumeur: ………………………………….. ……………………..Stade: ……………………
Sites des métastases: ………………………………………………………………………………….
Traitements antérieurs :  Chirurgie  Radiothérapie pelvienne  Chimiothérapie
 Autres :…………………………………………………………………..
Nombre de lignes de Chimiothérapie: ……………………………………………………………….
Nom et date de la dernière Chimiothérapie: …………………………………………………………
ECOG status
ATCD d’immunothérapie, hormonothérapie, traitement biologique Oui Non
ou intervention chirurgicale dans les 28 derniers jours  
Traitement en cours ……………………………….. ……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
ATCDs notables:
 HTA non contrôlée  Insuffisance cardiaque  Infarctus du myocarde
 Troubles du rythme cardiaque  Thrombose veineuse ou embolie pulmonaire
 Autres pathologies sévères associées/concomitantes:……………………………….
IMPORTANT: Oui Non
Avez-vous abordé avec le patient les principes généraux des essais cliniques
de phase I avec notamment les incertitudes quant à l’efficacité de ce type de
traitement ?
Veuillez joindre à cette fiche un résumé du dossier médical, les résultats des
examens biologiques datant de moins de 15 jours (hématologie, ionogramme sanguin,
bilan hépatique, créatininémie) et coordonnées du patient.