DOSSIER THÉMATIQUE Aromatase, inhibiteurs de l’aromatase et cancers du sein : biologie Aromatase, aromatase inhibitors and breast cancers: biological aspects P. de Cremoux* L e rôle des estrogènes dans la prolifération des tumeurs mammaires hormonodépendantes a été montré depuis de nombreuses années (1). Il est aussi clairement établi que des taux élevés d’estrone et d’estradiol sont retrouvés dans les tumeurs du sein de patientes ménopausées alors que l’activité ovarienne a totalement cessé (2). Des estrogènes continuent à être synthétisés chez ces patientes par aromatisation des androgènes d’origine surrénalienne grâce à une activité aromatase extra-ovarienne. Chez la femme ménopausée, l’estrone (E1) est synthétisé à partir d’androstènedione et peut ensuite être transformé en estradiol (E2) par une 17ß hydroxystéroïde déshydrogénase (3, 4). L’aromatase est un complexe enzymatique essentiel, responsable de la synthèse des estrogènes à partir d’androgènes par décarboxylation du carbone 19 (C19) et aromatisation du cycle A du stéroïde. Aromatase L’aromatase, produit du gène CYP19, est un complexe enzymatique essentiel dont le rôle dans la stéroïdogenèse est majeur. C’est une enzyme clé, catalysant la dernière étape de la stéroïdogenèse, c’est-à-dire la transformation des androgènes en estrogènes, en particulier induisant l’aromatisation de l’androstènedione en estrone et de la testostérone en estradiol (figure). Chez les femmes non ménopausées, la principale source d’estrogènes est l’ovaire ; chez les femmes ménopausées, quand les ovaires ne sont plus fonctionnels, une aromatisation se produit dans le tissu adipeux, l’os, la peau mais aussi le tissu mammaire normal ou tumoral. Classiquement, les hormones stéroïdes exercent leur action au niveau des tissus et organes cibles selon un mode endocrine, après sécrétion et circulation dans le sang périphérique où elles sont principalement sous forme liée aux protéines plasmatiques (99 %). Seule une faible fraction d’hormones actives parvient au niveau des tissus cibles, définis par la présence de récepteurs d’estrogènes et/ou de progestérone où elles exercent leur activité sur un mode endocrine, paracrine ou autocrine. Cependant, il a aussi été décrit en particulier dans les cancers du sein, une sécrétion intracrine d’estrogènes permettant d’exercer in situ leur effet, bien que les concentrations d’estrogènes soient très faibles (5). Il n’existe qu’une seule enzyme catalysant les estrogènes, l’aromatase, liée au réticulum endoplasmique. Elle est constituée d’un complexe enzymatique comprenant une hémoprotéine cytochrome P450arom qui convertit un stéroïde en C19 (androgène, le substrat majeur est l’androstènedione) un stéroïde en C18 (estrogène) contenant un noyau phénolique (A) et une NADPH-cytochrome P450 réductase qui transfère les équivalents réduits au CYP450arom (6). Des travaux récents ont permis de mieux comprendre le mécanisme d’action de cette enzyme par l’analyse de sa structure en cristallographie, montrant que l’aromatase appartient à une famille de mono-oxygénases et oxyde, à la suite d’une cascade de réactions, quelques substrats androgéniques spécifiques en estrogènes (7). L’androstènedione se lie étroitement et spécifiquement au site actif de l’enzyme permettant la transformation de grandes quantités d’estrone. Le gène codant pour l’aromatase (CYP19) est situé sur le chromosome 15q21.1. Il est constitué * Institut Curie, Paris. La Lettre du Sénologue • n° 45 - juillet-août-septembre 2009 | 11 Séno45septokimp.indd 11 25/09/09 14:57 Mots-clés Aromatase Estrogènes Cancer du sein Inhibiteurs d’aromatase Métabolisme Highlights Aromatase is the key enzyme for estrogens synthesis in women. Aromatase inhibitors are major treatment for hormone-dependent breast cancers. Comprehensive targeting either in normal tissue or in breast cancer cells lead to better understand efficacy and adverse side effects of aromatase inhibitors. Points forts L’aromatase est l’enzyme clé de la synthèse des estrogènes endogènes chez la femme Les inhibiteurs d’aromatase sont des molécules majeures dans le traitement des cancers du sein hormone-dépendants. La meilleure connaissance de la biologie de l’aromatisation des estrogènes au niveau des tissus cibles (normaux et tumoraux) permet de mieux comprendre le mécanisme d’action des inhibiteurs d’aromatase ainsi que leurs effets indésirables. GLANDE SURRÉNALE Pregnenolone 17 hydroxylase 17 hydroxylase Aromatase Estrogens Breast cancers Aromatase inhibitors Metabolism Minéralocorticoïdes 21 hydroxylase 11 hydroxylase Glucocorticoïdes 17 0H progestérone 17 0H Pregnenolone 17.20 desmolase 21 hydroxylase 11 hydroxylase 18 hydroxylase Progestérone 17.20 desmolase Déhydroépiandrostérone Keywords Cholestérol 20,22 desmolase Testostérone Androstènedione TISSU ADIPEUX OVAIRES, SEIN... AROMATASE Estradiol Estrone 17 cétostéroïde réductase Figure. Métabolisme des estrogènes. de 10 exons. La région codante est régulée par des promoteurs distincts selon le tissu. Cette régulation est complexe et des promoteurs spécifiques de tissus ont été identifiés en amont du gène de l’aromatase. Ces différents promoteurs incluent les promoteurs PI.1, PI.3, PI.4, PI.6, PI.7 et PII. Le promoteur PI.1 est présent dans le placenta, alors que le PII est retrouvé fréquemment dans le tissu ovarien et le tissu mammaire. Le PI.3 est identifié dans le tissu adipeux et dans le tissu tumoral mammaire. Les autres promoteurs sont retrouvés dans les tissus périphériques (8, 9). Une activité aromatase est retrouvée dans le tissu tumoral mammaire et son rôle dans la production intratumorale d’estrogènes a été montré (10). L’augmentation de l’activité aromatase dans le tissu mammaire tumoral est associée à l’effet prédominant du promoteur PII. En conséquence, la production in situ d’estrogènes est régulée par les glucocorticoïdes ainsi que par la prostaglandine E2 via les isoenzymes de la cyclo-oxygénase (COX-1 et COX-2). Mode d’action des inhibiteurs de l’aromatase Le rôle des estrogènes dans la genèse des cancers du sein et dans la prolifération des cancers du sein hormono-sensibles est bien connu ainsi que l’efficacité de la privation estrogénique quelles qu’en soient les modalités dans les traitements des cancers du sein hormonodépendants. L’effet des estrogènes est médié par leurs récepteurs nucléaires au niveau des cellules cibles. En dehors des estrogènes circulants a été montrée la sécrétion in situ d’estrogènes au niveau du tissu tumoral et aussi en périphérie ; cette sécrétion est assurée par les fibroblastes et préadipocytes entourant les cellules épithéliales (11, 12). Cependant, la qualité encore modeste des anticorps utilisés fait soupçonner aussi la sécrétion au niveau des cellules épithéliales tumorales (13, 14). De façon intéressante, la quantité d’estrogènes au niveau du tissu tumoral peut être très supérieure à celle observée au niveau périphérique. Il a été décrit des sécrétions in situ induisant une synthèse tumorale 12 | La Lettre du Sénologue • n° 45 - juillet-août-septembre 2009 Séno45septokimp.indd 12 25/09/09 14:57 DOSSIER THÉMATIQUE dix fois supérieure à la concentration périphérique d’estrogènes, et des rapports estradiol/estrone dans le tissu tumoral deux à trois fois supérieurs chez les femmes ménopausées que non ménopausées (15). L’aromatase est l’enzyme clé unique de l’aromatisation des androgènes en estrogènes et constitue une cible idéale de blocage périphérique et in situ de la synthèse des estrogènes chez la femme ménopausée. Les inhibiteurs de l’aromatase (IA) peuvent être classés en deux groupes selon leur structure chimique : les IA de type 1, stéroïdiens, et de type 2, non stéroïdiens. Les IA de type 1 sont des analogues du substrat, c’est-à-dire avec une structure androgénique, et se lient à l’enzyme de façon covalente. Ils sont reconnus par le site actif de l’aromatase et entrent en compétition avec son substrat naturel. Ils se lient de façon irréversible à l’aromatase, et sont ensuite convertis en substrats intermédiaires qui, à leur tour, se lient de façon covalente au site de liaison de l’enzyme, inactivant ainsi l’enzyme (16). Il s’agit de l’exémestane. Les IA de type 2 se lient de façon non covalente à l’enzyme – avec la partie hème de l’enzyme – et occupent le site de liaison du substrat, empêchant l’androgène de se lier à son site catalytique. Cet antagonisme est réversible. Il s’agit de dérivés triazoles : l’anastrozole et le létrozole (tableau). Ces différences de structure chimique et de mécanisme d’action conduisent à quelques différences d’effet dans les modèles expérimentaux. Il a été montré dans des modèles de lignées de cellules mammaires hormonodépendantes MCF7 transfectées par le gène de l’aromatase, que l’exémestane induisait une déstabilisation de la structure de l’aromatase et une augmentation de la dégradation de l’enzyme par rapport aux cellules non traitées (17). En revanche, les IA non stéroïdiens stabilisent l’aromatase en entraînant une augmentation de l’expression de ses ARN messagers (18-20). Cependant, dans les études cliniques, il a été rapporté que les IA de types 1 et 2 entraînaient une profonde inhibition de la sécrétion d’estrogènes chez les patientes ménopausées. Les effets à long terme sont cependant peu évalués. La puissance des différents IA en termes de blocage de la synthèse d’estrogènes a été évaluée Tableau. Inhibiteurs de l’aromatase. DCI Nom commercial Structure Type Exémestane Aromasine® Stéroïdienne 1 Anastrozole Arimidex® Non stéroïdienne 2 Fémara® Non stéroïdienne 2 Létrozole in vitro. Certaines études rapportent une meilleure efficacité du létrozole par rapport à l’anastrozole et l’exémestane (21). Ces données sont supportées par des dosages d’estrogènes circulants chez des patientes ménopausées montrant la persistance de bas niveaux d’estrone et d’estradiol chez les patientes traitées par anastrozole, mais inférieurs chez les patientes traitées par létrozole (22). Les IA de troisième génération sont très spécifiques et induisent une privation estrogénique profonde sur les tissus cibles, induisant une inhibition de l’activité aromatase de plus de 95 % et de plus de 99 % pour le létrozole (23). La structure androgénique de l’exémestane et de son dérivé, le 17-hydroexémestane, pourrait faire évoquer un effet bénéfique androgénique dans le cancer du sein. En effet, le dérivé de l’exémestane correspond à 15 % de la totalité de l’exémestane circulant, et il se lie avec une haute affinité au niveau des récepteurs des androgènes (24). Ces récepteurs sont présents dans environ 60 % des cancers du sein (25). Les androgènes exercent un modeste effet antiprolifératif dans les cancers du sein, cet effet est médié par ses récepteurs spécifiques. Cependant, il n’existe pas de preuve de ce concept en clinique chez des patientes traitée par exémestane. Autres effets des inhibiteurs de l’aromatase Les IA de troisième génération (anastrozole, létrozole et exémestane) sont de puissants inhibiteurs de la synthèse des estrogènes, entraînant une diminution d’environ 96 à 99 % de l’activité de l’enzyme (26-28). Leurs effets liés à la privation estrogénique se manifestent aussi au niveau de tissus cibles autres que le sein, pouvant induire des effets secondaires indésirables, en particulier au niveau osseux et du métabolisme des lipides. Les estrogènes induisent l’expression de l’ostéoprotégérine qui elle-même inhibe la différenciation ostéoclastique induite par rank ligand (29, 30). Par ailleurs, les estrogènes inhibent l’apoptose des ostéoclastes (31). La privation estrogénique entraîne une disparition de ces effets protecteurs sur l’os. La privation estrogénique entraîne aussi la production de cytokines (IL1, IL6 et TNF) qui induisent une différenciation ostéoclastique. Tous ces effets concourent à une augmentation majeure de la résorption osseuse (32). Les effets ostéoarticulaires des IA sont également liés à la privation estrogénique induite par les IA, mais leur mécanisme n’est qu’en partie élucidé. On retrouve Références bibliographiques 1. Miller WR, O’Neill J. Mammary steroidogenesis: therapeutic implications. Int J Rad Appl Instrum B 1987;14(4):369-75. 2. van Landeghem AA, Poortman J, Nabuurs M, Thijssen JH. Endogenous concentration and subcellular distribution of estrogens in normal and malignant human breast tissue. Cancer Res 1985;45(6):2900-6. 3. James VH, Reed MJ, Lai LC, Ghilchik MW, Tait GH, Newton CJ, et al. 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Il a été montré une production in situ d’estrogènes (E2) au niveau des chondrocytes et cette production stimule la prolifération des chondrocytes et une protection vis-à-vis de l’apoptose. Le létrozole inhibe la sécrétion de E2 par les chondrocytes et inhibe la prolifération des chondrocytes induits par E2 (34). Dans des modèles in vivo (rats), les animaux ovariectomisés ont une érosion du cartilage (35). Évalué chez un modèle de rat femelle ovariectomisé par la quantification du cholestérol total, des triglycérides et de l’activité lipoprotéine lipase, l’anastrozole n’a aucun effet sur le métabolisme des lipides (36). Une autre étude montre que l’exémestane, et non le létrozole, diminue de façon significative l’augmentation des taux de cholestérol et de LDL-cholestérol induits par l’ovariectomie chez ces mêmes rats (37). Les résultats montrent sur des modèles précliniques des différences qui doivent être confirmées chez l’homme. Conclusion Ces dernières années, les inhibiteurs spécifiques de l’aromatase ont été un apport majeur dans le traitement des cancers du sein hormonodépendant. Après plusieurs années d’utilisation persistent encore des questions quant à la stratégie d’utilisation de ces molécules pour une meilleure efficacité en tenant compte des effets secondaires indésirables à court et à long termes. Les mécanismes d’action sont bien connus. Cependant, de nombreux points restent encore à élucider quant à la physiopathologie des effets indésirables de ces molécules, qui ne sont pas complètement extrapolables directement d’une molécule à l’autre.■ Références bibliographiques 12. Santen RJ, Martel J, Hoagland M et al. Stromal spindle cells contain aromatase in human breast tumors. J Clin Endocrinol Metab 1994;79(2):627-32. 13. Esteban JM, Warsi Z, Haniu M, Hall P, Shively JE, Chen S. Detection of intratumoral aromatase in breast carcinomas. 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