Fertilité et cancer du sein La publication dans le Journal of Clinical Oncology de juin dernier des recommandations de l’ASCO (American Society of Clinical Oncology) sur la préservation de la fertilité des patients atteints de cancer a alimenté le débat, en particulier dans le domaine du cancer du sein. Parmi les multiples méthodes exposées, les auteurs citaient la cryoconservation d’embryons ou, pour raison éthique ou à défaut de père disponible, la cryoconservation d’ovocytes (méthode moins efficace). Ces deux méthodes nécessitent une stimulation ovarienne avant le recueil des ovocytes : le début de la chimiothérapie est donc différé d’au moins 2 à 6 semaines. Mais le principal sujet de polémique est la stimulation ovarienne chez les patientes avec un cancer du sein à récepteurs hormonaux positifs : la possibilité d’une administration concomitante de FSH et de tamoxifène, ou de létrozole (Fémara®), est envisagée. Cette association n’entraînait pas de risque accru de récidive dans les études présentées par les auteurs de l’ASCO. Del Mastro et Venturini ont néanmoins souligné les biais potentiels de ces études, ainsi que le risque pour l’embryon de malformation cardiaque et du système locomoteur du fait du létrozole. Les auteurs de l’ASCO ont reconnu qu’il existait, à l’heure actuelle, un manque de données fiables concernant le risque de récidives, mais que l’étude concernant le risque malformatif n’était pas, elle non plus, exempte de tout reproche méthodologique… Une autre méthode de préservation de la fertilité envisagée par les auteurs de l’ASCO était le blocage ovarien par agoniste de la LH-RH avant la chimiothérapie. Ce blocage ovarien reste controversé : il permet de limiter la fréquence des aménorrhées définitives postchimiothérapie, mais on ne dispose pas de données suffisantes sur la fertilité proprement dite. Wildiers et al. font remarquer que ce blocage ovarien préalable à la chimiothérapie n’a pas prouvé son innocuité dans les cancers du sein à récepteurs hormonaux positifs. En théorie, la chimiothérapie pourrait être moins active sur des cellules tumorales déjà freinées par l’hormonothérapie. La plupart des études en cours sur cette modalité thérapeutique utilisent l’administration concomitante LH-RH-chimiothérapie comme un standard, sans la comparer avec une administration séquentielle (chimiothérapie puis agoniste de la LHRH). Il serait pourtant souhaitable de déterminer si ces deux séquences ont une efficacité équivalente en termes de récidive. Le débat sur la fertilité post-thérapeutique des patientes atteintes de cancer du sein n’est donc pas clos : les études en cours permettront peut-être d’apporter des éléments de réponse. Il incombe néanmoins à tout praticien d’aborder le sujet avec sa patiente si elle est en âge de procréer et, le cas échéant, de l’adresser rapidement à un centre spécialisé avant le début d’une chimiothérapie. 1. Lee SJ, Schover LR, Partridge AH et al. American Society of Clinical Oncology recommendations on fertility preservation in cancer patients. J Clin Oncol 2006;24:291731. 2. Del Mastro L, Venturini M. Fertility preservation strategy for breast cancer patients. J Clin Oncol 2006;24(25):4220-1. 3. Wildiers H, Neven P, Paridaens R et al. Fertility preservation in (breast) cancer patients: is it safe? J Clin Oncol 2006;24(33):5335-6. Institut Claudius-Regaud, Toulouse. Détermination du statut ménopausique chez des patientes traitées pour cancer du sein Les estrogènes jouent un rôle majeur dans la physiopathologie et l’évolution de la plupart des cancers du sein, justifiant la place du traitement antihormonal en cas de tumeur exprimant les récepteurs hormonaux. Le tamoxifène a été longtemps le chef de file des traitements antihormonaux. Actuellement, l’hormonothérapie adjuvante par inhibiteurs de l’aromatase a également sa place, mais uniquement La Lettre du Sénologue - n° 34 - octobre-novembre-décembre 2006 Se no de c06.indd 25 » Aurélien Blouet Revue de presse R evue de presse chez la femme ménopausée. Ils ne sont pas recommandés en pré- ou périménopause. Déterminer le statut ménopausique des patientes est donc essentiel dans le choix thérapeutique. Avant la ménopause, les estrogènes circulants sont essentiellement d’origine ovarienne sous contrôle de la FSH et LH hypophysaire. En postménopause, ils sont secondaires à l’aromatisation des précurseurs androgéniques d’origine surrénalienne dans les tissus périphériques comme la graisse. La périménopause a une traduction clinique avec l’irrégularité des cycles précédant l’aménorrhée définitive, et une traduction biologique avec la diminution du taux sérique d’estrogènes associée à une élévation du taux de FSH et LH par levée du rétrocontrôle négatif. Les traitements du cancer du sein rendent difficiles le diagnostic de ménopause, car ils modifient le profil hormonal. Les données de la littérature ne nous permettent pas de dégager des critères cliniques ou biologiques fiables. L’auteur s’appuie sur deux études (Delrio en 1986 et Balar en 1992) de la fonction endocrine de patientes préménopausées sous chimiothérapie par CMF (n = 23) et sous hormonothérapie par tamoxifène (n = 10). L’aménorrhée chimio-induite ne permet pas, à elle seule, d’affirmer la ménopause, mais traduit une insuffisance ovarienne avec chute de l’estradiolémie et élévation de la FSH et LH. Le tamoxifène peut entraîner une hyperestradiolémie variable selon les individus par une action agoniste sur les ovaires. Les effets endocriniens des agonistes de la LH-RH sont rapportés par Robertson en 2003 (n = 34) : suppression hypophysaire et ovarienne après une phase transitoire de stimulation. On observe une diminution des taux de FSH, LH et des estrogènes circulants après deux ou trois semaines de traitement. Les inhibiteurs de l’aromatase bloquent de façon incomplète la synthèse ovarienne d’estrogènes avec levée du rétrocontrôle négatif central, stimulant ainsi l’ovulation. Smith et al. (J Clin Oncol, 2006) objectivent ainsi une reprise de la fonction ovarienne après un délai mé25 19/12/06 12:31:25 Revue de presse R evue de presse dian de 12 mois dans une étude de 34 patientes préménopausées sous inhibiteurs de l’aromatase ayant une aménorrhée postchimiothérapie. Cela justifie le principe de l’association agoniste LHRH aux inhibiteurs de l’aromatase, en cours d’évaluation actuellement, pour assurer une suppression ovarienne efficace chez ces patientes. N o u ve l l e s d e l ’i n d u s t r i e p h a r m a ce u t i q u e Dans cette revue, les auteurs soulignent le manque de données endocriniennes, dans la littérature, des patientes prémé- nopausées sous traitement pour cancer du sein. La définition de la ménopause diffère donc selon les études et les groupes de recherche. Pour la World Health Organisation, le diagnostic est rétrospectif, reposant sur une aménorrhée d’au moins un an, à moduler selon les cas. Il semble donc indispensable d’étoffer nos connaissances par des études prospectives, à grande échelle, évaluant l’effet endocrinien des traitements afin de définir des critères fiables de diagnostic de ménopause. En l’absence de certitude sur le diagnostic de ménopause chez ces patientes, il reste recommandé d’utiliser le tamoxifène ou une suppression ovarienne (définitive ou médicale). 1. Clemons M, Simmons C. Identifying menopause in breast cancer patients: considerations and implications. Breast Cancer Res Treat 2006 oct. 24. » Carole Massabeau Institut Claudius-Regaud, Toulouse. N o u ve l l e s d e l ’i n d u s t r i e p h a r m a ce u t i q u e Amoena : toujours plus de féminité et de confort pour les femmes portant une prothèse mammaire externe La nouvelle collection lingerie automne-hiver proposée par Amoena allie maintien, bien-être et féminité pour correspondre à tous les besoins des femmes opérées d’un cancer du sein et portant une prothèse mammaire externe. La mode est saisonnière et les femmes aiment être au fait des dernières tendances vestimentaires : coloris, formes… Tous les détails ont leur importance. 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E-mail : [email protected] La Lettre du Sénologue - n° 34 - octobre-novembre-décembre 2006 19/12/06 12:31:27