E Les inhibiteurs de l’aromatase dans le cancer du sein DOSSIER THÉMATIQUE

8 | La Lettre du Sénologue • n° 45 - juillet-août-septembre 2009
Les inhibiteurs de l’aromatase dans le cancer du sein
DOSSIER THÉMATIQUE
Figure 2. Publicité
pour Nolvadex®
dans Home Beautiful.
Les inhibiteurs de l’aromatase
dans le cancer du sein
Aromatase inhibitors in breast cancer
A. Lesur*
E
n novembre 2003, l’anastrozole, inhibiteur de
l’aromatase (IA) de troisième génération, obte-
nait l’autorisation de mise sur le marché en situa-
tion adjuvante du cancer du sein, bouleversant trente
années d’utilisation du tamoxifène, dont on se souvient
que N. Wilcken écrivait : “Is there anything tamoxifene
cannot do ?”, faisant référence à un parcours sans faille
et remarquable du ICI 46 474, (appelé Nolvadex®),
donné à la patiente métastatique avec succès et
qualité de vie inespérée (figure 1) au tamoxifène,
donné en prévention, aux mérites vantés dans les
revues américaines (figure 2). Puis dans les années
suivantes, les résultats des études réalisées avec les
deux autres IA se succèdent, supplantant chaque fois
de quelques pourcents le tamoxifène… Peu à peu, le
standard a glissé vers l’utilisation première de cette
classe médicamenteuse, et le tamoxifène s’est vu
progressivement mais implacablement remplacé.
Certes, en 2009, il n’est toujours pas possible de
mettre en évidence une différence en survie globale
entre les deux tenants du titre (IA ou tamoxifène),
mais doit-on encore parler de survie globale à l’heure
où les rattrapages possibles sont légions tant en
hormonothérapie qu’en chimiothérapie, sans parler
des thérapies ciblées ? Quoi qu’il en soit, il existe un
différentiel constant de 4 à 5 % en chiffre absolu entre
les courbes, et ce dans l’ensemble des études. Est-ce
à dire que le gain est réel ? Car voici venir l’heure des
questions, alors que les IA voient, eux aussi, arriver le
passage dans le domaine public avec les génériques et
que le bénéfice financier de leur prescription s’ame-
nuise… Qu’en est il donc, à ce jour ? C’est la question
à laquelle nous avons voulu répondre, en faisant un
dossier consacré à cette classe thérapeutique.
Rappeler tout d’abord de quoi l’on parle reste une
démarche utile et P. de Crémoux est toujours au rendez-
vous pour nous aider à comprendre, molécules, méca-
nismes biologiques et effets thérapeutiques.
La synthèse de tous les résultats, et ce dans tous les cas
de figure (avant, après, dans quel ordre, combien de
temps…), avec chacune des trois molécules sur le
marché est un travail de patience, ce d’autant qu’il
perd aussi vite sa mise à jour, puisqu’il est vrai qu’à
chaque rassemblement (de type San Antonio, mais il
y en a d’autres…), ces mêmes chiffres et tableaux ne
cessent d’être réactualisés. C’est donc avec beaucoup
d’admiration que nous pouvons lire dans ce numéro
le résultat de ce travail, mené à deux mains, entre
T. Petit et I. Tannock.
Lorsque le bénéfice obtenu par une molécule est certes
réel, mais néanmoins modéré en chiffre absolu, et qu’il
survient dans une population dont le pronostic est plutôt
favorable, de par la petite taille des lésions détectées, de
par la diminution des envahissements ganglionnaires, il
est logique que la comparaison des effets secondaires
évoluant dans le sillage des prescriptions ait une part
importante dans la discussion. L’expérience prouve qu’en
cancérologie comme ailleurs, les effets répertoriés dans
les études, aussi bien conduites soient-elles, ne sont pas
ceux qui, à terme, seront responsables ou non de l’adhé-
sion au traitement et donc susceptibles d’hypothéquer
des différences, somme toute, assez minimes. Ainsi, en
va-t-il des IA, qui ont pu s’affranchir du redoutable cancer
de l’utérus, apanage du tamoxifène – rare mais difficile
à évoquer dans la liste des effets indésirables – et aussi
en partie des thromboses profondes, potentiellement
pourvoyeuses d’embolie pulmonaire. Cependant, ces
molécules, créant une situation non physiologique d’hy-
poestrogénie majeure, ont des effets au quotidien qui,
s’ils ne tuent pas, sont dans une proportion non négli-
geable de cas particulièrement désagréables, délétères
sur une qualité de vie qui ne mérite pas d’être hypothé-
quée, eu égard à l’excellence du pronostic.
Mis sur le marché au moment où le THS, tant vanté
quelques décennies plus tôt, se retrouvait au pilori,
victime de l’EBM des séries randomisées indiscutables
(même si les populations étaient différentes, tout
comme les produits utilisés, ainsi que les indications
de prescriptions), aspiré par une tempête antihormones,
orchestrée par les instances sanitaires, les IA sont apparus
* Oncosénologue, Centre Alexis-
Vautrin, Nancy.
Figure 1. Publicité
pour Nolvadex® en
situation métasta-
tique.
Séno45septokimp.indd 8 25/09/09 14:57

10 | La Lettre du Sénologue • n° 45 - juillet-août-septembre 2009
Les inhibiteurs de l’aromatase dans le cancer du sein
DOSSIER THÉMATIQUE
comme très inoffensifs, tant il avait été montré que les
estrogènes étaient dangereux, et pas uniquement sur
le risque de cancer du sein. Ainsi qualité de vie, dyna-
misme, absence de douleurs articulaires, trophicité des
muqueuses, absence de troubles lipidiques ou cardio-
vasculaires, peut-être vivacité d’esprit et mémoire (qui
sait ?), bonne densité osseuse ne pesaient rien dans la
balance des inconvénients… Dans les recommandations
de l’ASCO de 2005, on pouvait même lire que depuis que
la preuve de la toxicité des estrogènes était établie sur
le plan cérébral, pourvoyeurs qu’ils étaient de démence
sénile et finalement inutiles même sur la qualité de vie
(sur des femmes ménopausées, mises sous traitement
à plus de 70 ans, après une vingtaine d’années de méno-
pause non traitée et sans symptôme climatérique), il n’y
avait aucune raison de craindre une carence majeure en
estrogènes dans l’organisme en général, et sur le cerveau
en particulier.
Ainsi, nous a-t-il paru très important d’envisager, appareil
par appareil, les effets indésirables rapportés et observés,
mais aussi les craintes qu’il est légitime d’envisager sur les
conséquences à long terme de ces traitements chez des
femmes probablement guéries de leur cancer. La littérature
médicale est prolixe sur la tolérance de ces traitements et
il est parfois difficile de se faire une bonne idée de la réalité
quotidienne, malgré l’imposante liste de références.
C’est pourquoi, nous avons choisi de partager avec vous
ces différents aspects en deux numéros. Nous verrons
d’abord les effets ostéoarticulaires, tant au niveau tolé-
rance articulaire que sur la densité osseuse avec les ques-
tions que cela pose (M. Laroche et F. Trémollières).
Dans un deuxième temps seront évoqués :
– le déficit congénital en aromatase ;
– les conséquences cardio-vasculaires et lipidiques ;
– les effets cognitifs ou neurologiques ;
– les effets récemment actualisés des estrogènes sur
le cerveau ;
– la qualité de vie globalement…
Cette revue est d’autant plus importante que se pose
toujours la question de l’abandon ou non du tamoxi-
fène et de son emploi avant ou après. Pourquoi donner
cinq ans d’IA ? Pourquoi ne pas faire le relai à 5 ans, par
du tamoxifène ? Faut-il arrêter les traitements ? Peut-on
se permettre de les prescrire chez des femmes jeunes,
en y ajoutant un blocage ovarien ? Cette longue liste
de questions n’est pas exhaustive et nous ne prenons
pas un grand risque d’être démodé, tant il est difficile
de savoir qu’elle est la “bonne” conduite pour guérir
une patiente, sans lui donner une autre maladie qu’elle
n’avait pas au départ !
Bonne lecture. ■
Services Internet
1 abonnement papier
= plus de 20 revues accessibles
(10 ans d’archive)
Copyright gracieux
Comptes-rendus de congrès internationaux
en temps réel envoyés sur votre e-mail
(sur simple demande)
Vidéos en ligne…
Éditeur de presse
spécialisée
Edimark Santé,
c’est aussi :
EDIMARK SAS
Les Lettres...
La Lettre du Cardiologue
La Lettre du Gynécologue
La Lettre de l’Hépato-
gastroentérologue
La Lettre de l’Infectiologue
La Lettre du Neurologue
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie
et de chirurgie cervico-faciale
La Lettre du Pharmacologue
La Lettre du Pneumologue
La Lettre du Psychiatre
La Lettre du Rhumatologue
La Lettre du Sénologue
EDIMARK SAS (DaTeBe Éditions)
Les Correspondances...
Correspondances en Nerf et Muscle
Correspondances en Onco-hématologie
Correspondances en Risque
CardioVasculaire
Correspondances en Métabolismes
Hormones Diabètes et Nutrition
Les Courriers...
Le Courrier des Addictions
Le Courrier de l’Algologie
Le Courrier de l’Éthique médicale
Le Courrier de la Transplantation
Les Images...
Images en Dermatologie
Images en Ophtalmologie
À découvrir sur notre site !
www.edimark.fr
Collection “Urgences”
Collection “Les objectifs FMC”
Collection “Institutions et sociétés
savantes”
Collection “La FMC tout en un”
Collection “Le pratique”
Collection “Santé au féminin”
DaTeBe Éditions : éditeur de livres
Référence
bibliographique
– Wikclen N. Tamoxifen hits
theTarget in situ commentary.
Lancet 1999;353:1986-7.
Les inhibiteurs
de l’aromatase
dans le cancer
du sein
(2e partie)
DOSSIER
de décembre
2009
Séno45septokimp.indd 10 25/09/09 14:57