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Editorial RMC-2009-2 EDITORIAL Chers consœurs, confrères et membres du personnel, C ’est avec un grand plaisir que nous vous invitons à la lecture de la deuxième parution de la revue électronique médico-chirurgicale de notre institution, « RMC ». La première mouture a été saluée par beaucoup d’entre vous et nous invite à continuer ce projet, encore plus motivés que jamais ! Et d’abord nous remercions les premiers auteurs qui nous ont fait confiance en s’adonnant l’écriture alors que le projet n’était pas encore élaboré… Nous vous rappelons que la revue est destinée au plus grand nombre qui s’intéresse à la chose médicale ou paramédicale et nous vous invitons à diffuser le lien au-delà du cadre du CHU. Nous vous proposons également de ne pas hésiter à nous soumettre vos projets d’écriture. Le résumé d’un séminaire, d’une journée scientifique sont toujours les bienvenus. La rigueur scientifique couplée à un esprit synthétique nous permettra de diffuser l’information en touchant un large publique, les articles courts sont donc attractifs. Bonne lecture ! Dr Olivier GILBERT, rédacteur Adjoint RMC RMC-2009-2 1 RMC-2009-2-p 1 Editorial 2009-2 RMC numéro 2009-2 Au sommaire L’Omalizumab (Xolair®) , un nouveau traitement pour les patients asthmatiques sévères Rudi Peché Service de Pneumologie, CHU de Charleroi - site Vésale Depuis le 01/09/06 est remboursé en Belgique un nouveau traitement pour les patients asthmatiques sévères non contrôlés : l’Omalizumab (Xolair®). QUIZZ Viviane Créteur Service d’Imagerie Médicale , CHU de Charleroi Dialyse péritonéale et décompensation cardiaque Serge Treille Service de Néphrologie - Dialyse - CHU de Charleroi La dialyse péritonéale constitue une technique de choix dans le cadre de la prise en charge symptomatique des patients atteints d’insuffisance cardiaque. Le pharmacien clinicien: un nouvel acteur dans la prise en charge du patient Martine Generet et Christine Danguy Service de Pharmacie CHU-Charleroi Depuis 2007, la pharmacie clinique connaît un essor important en Belgique sous l’impulsion du financement de 28 projets pilotes par le S.P.F Santé Publique. Deux expériences pilotes sont menées au CHU de Charleroi et au CHU de Vésale. Echographie des nerfs périphériques Viviane Créteur Service d’Imagerie Médicale CHU-Charleroi Il est possible à l’heure actuelle de visualiser à l’échographie la plupart des nerfs périphériques des membres supérieurs et inférieurs. Il est possible aussi de les infiltrer et/ou de guider le neurologue dans des EMG difficiles Complications de la chirurgie du rachis Responsabilité médicale Sabri El Banna Service d’Orthopédie Rhumatologie - CHU de Charleroi La chirurgie du rachis a fait d’énormes progrès notamment dans l'analyse, la compréhension et la réalisation d’une ostéosynthèse vertébrale. En outre, de multiples approches mini invasives ont vu le jour permettant d'apporter des réponses à de nombreux problèmes rachidiens, orthopédiques et neurochirurgicaux. RMC-2009-2 1 RMC-2009-2-p 2 Editorial 2009-2 RMC numéro 2009-2 Au sommaire Hommage au Docteur Etienne CLAUX RMC-2009-2 2 RMC-2009-2-p 3 Comité de rédaction Revue Médico édico--Chirurgicale du CHU de Charleroi : COMITE DE REDACTION Rédacteur en Chef Docteur Philippe RONDEAUX Rédacteurs Adjoints Docteur Olivier GILBERT ( graphisme ) Docteur Guy BRUNINX Responsable Informatique Docteur André VANDENBERGHE R Secrétariat Béatrice POL Comité de la Revue Docteur Sofiane BOULARES Docteur Dany BROHEE Docteur Eric CARLIER Docteur Nabil DAOUDI Docteur Didier DEQUANTER Docteur Badih EL NAKADI M Docteur Eric GUERIN Docteur Benoit GUILLAUME Docteur Alain JUVENOIS Monsieur Lambert LESOIL Docteur Joëlle PHILIPP Docteur Thibaut RICHARD Monsieur Serge STENUIT Président d ’ Honneur Docteur Philippe GILBERT C Comité de Lecture: Conseillers scientifiques : les Docteurs Jean BOOGAERTS, Patricia CORNUT, Eric CAVATORTA, Antonio CATANO, Michel DAUNE, Olivier DELAHAUT, Jean DEVUYST, François DEHOUT, Christian DELCOUR, Eric DELCOURT, Jean-Pierre DUCHATEAU, Sabri EL BANNA, Philippe GILBERT, Danielle GOVAERTS, Jean-Pol HENRY, Anne-Rose HENRY, Charles HENUZET, Marc JORIS, Bernard KENNES, Philippe LOTHAIRE, Jean-Marie MAES, Marc MARECHAL, Monsieur Jean-Claude MEUNIER, Pierrette SEELDRAYERS, Baudouin VANDERKELEN, Pol VANEUKEM, Michel VANHAEVERBEEK, Alain VAN MEERHAEGHE, Lucie VAUTHIER, Guy VERHELST, Eric WESPES et Elisabeth ZIELONKA. Conseiller infographiste et concepteur du site: Eric BARA. RMC-2009-1 1 RMC-2009-2-p 4 Article d’avancée thérapeutique L’Omalizumab (Xolair®) Un nouveau traitement pour les patients asthmatiques sévères Peché Rudi Service de Pneumologie, CHU de Charleroi - site Vésale M algré la prescription d’un traitement selon les recommandations GINA (Global initiative for Asthma)1, un petit groupe de patients asthmatiques souffre d’une forme sévère inadéquatement contrôlée par des corticostéroïdes inhalés à haute dose et un béta2-agoniste de longue durée d’action. Ce groupe de patients représente environ 5% des patients asthmatiques. C es patients sont à haut risque d’exacerbations sévères qui, en plus d’affecter leur qualité de vie, peuvent aussi provoquer le décès. Ces exacerbations ont un coût direct (hospitalisations et soins de santé) et indirects (jours d’inactivité)². D epuis le 01/09/06 est remboursé en Belgique un nouveau traitement pour ces patients asthmatiques sévères non contrôlés : l’Omalizumab (Xolair®). RMC-2009-2 1 RMC-2009-2-p 5 Article d’avancée thérapeutique Inflammation liée aux IgE dans l’asthme Dans l’asthme se produisent de complexes cascades inflammatoires. La sécrétion de différentes interleukines par les lymphocytes de type 2 auront un rôle dans la survie des éosinophiles qui sont à la base de l’inflammation asthmatique et les IL-4 stimulent la sécrétion d’IgE par les cellules plasmatiques. Les IgE sont des immunoglobulines interagissant avec les récepteurs de haute affinité situés à la surface des mastocytes et basophiles. Un contact entre l’allergène et son IgE à la surface de ces cellules inflammatoires génère une activation du mastocyte et sa dégranulation. Pendant ce processus, d’énormes quantités de médiateurs inflammatoires sont libérés comme l’histamine, des protéases, l’héparine ainsi que des prostaglandines et leucotriènes sans oublier les différentes interleukines. Tous ces médiateurs sont libérés dans les minutes et heures qui suivent la présentation de l’allergène. Ces médiateurs régulent l’activation des éosinophiles, lymphocytes Th2 et IgE : le cercle vicieux est enclenché, plus il y a de stimulation, plus il y aura de sécrétion. Ces réactions génèrent des symptômes cliniques : la toux, la bronchoconstriction, la sécrétion de mucus.. Les IgE jouent donc un rôle fondamental dans la cascade asthmatique. RMC-2009-2 2 RMC-2009-2-p 6 Article d’avancée thérapeutique Omalizumab (Xolair®) L’omalizumab (Xolair®) est un anticorps monoclonal humanisé anti-IgE qui se lie à la partie de l’IgE qui lie le récepteur. Il empêche donc la liaison de l’IgE à son récepteur ce qui évitera la dégranulation des mastocytes et basophiles. L’omalizumab (Xolair®) est le seul anti-IgE approuvé pour le traitement adjuvant de l’asthme sévère allergique non contrôlé. Données scientifiques Différentes études ont montré que l’Omalizumab (Xolair®) réduit le taux d’IgE circulants de 96%; cette diminution aura un effet autant sur la phase précoce que sur la phase tardive de la réaction asthmatique.. L’efficacité clinique a principalement été démontrée dans l’étude INNOVATE chez des patients asthmatiques sévères allergiques et non contrôlés. L’Omalizumab (Xolair®) a permis de diminuer de 50% les exacerbations sévères de l’asthme (p<0,05), de réduire significativement les hospitalisations et visites aux urgences de 44% et de diminuer de 26% les exacerbations cliniquement significatives (p<0,05). Dans des études observationnelles réalisées en France et en Angleterre, l’Omalizumab (Xolair®) a permis de diminuer les exacerbations de 62%. RMC-2009-2 3 RMC-2009-2-p 7 Article d’avancée thérapeutique La prise d’Omalizumab (Xolair®) a aussi un autre effet non négligeable, l’effet cortico-épargnant. Dans l’étude réalisée en France, 48% des patients ont pu arrêter ou diminuer la dose de leur traitement continu par corticostéroïdes systémiques, dans l’étude anglaise, ce chiffre est passé à 78%. Les données belges reprenant l’efficacité du Xolair® au quotidien seront bientôt disponibles via les résultats de l’étude PERSIST. Indications En Belgique, l’Omalizumab (Xolair®) est indiqué en traitement adjuvant pour améliorer le contrôle de l’asthme des patients adultes et adolescents à partir de 12 ans souffrant d’asthme sévère allergique, recevant une haute dose de corticostéroïdes inhalés et un béta2-agoniste de longue durée d’action et qui par ailleurs ont encore une fonction pulmonaire réduite, des symptômes diurnes ou des réveils nocturnes fréquents et des exacerbations sévères, multiples et documentées de leur asthme. Leur taux d’IgE doit se situer entre 76 et 700 IU/mL. Modalités pratiques L’omalizumab (Xolair®) s’administre par injection sous-cutanée. Le patient reçoit de 1 à 3 injections toutes les 2 ou 4 semaines en fonction de son poids et de son taux d’IgE. RMC-2009-2 4 RMC-2009-2-p 8 Article d’avancée thérapeutique D ans notre centre, 12 patients ont déjà pu bénéficier de ce traite- ment et le contrôle de leur asthme s’est amélioré de façon significative. La sélection rigoureuse des patients est indispensable et nous permet de constater un taux d’observance exceptionnel. Nous sommes ainsi parmi les centres les plus actifs de la région francophone. 1 GINA reports: www.ginaorg.com 2 Antonicelli L et al Asthma severity and medical resource utilization Eur respi journal 2004; 23: 723-9 3 Mac Glashan DW et al: Down regulation of Fcepsilon RIon human basophils during in vivo treatment of atopic pts with anti IgE antibody J Immunol 1997; 158:1438-45 4 Humbert M et al: Benefit of omalizumab as add-on therapy in patient swith severe asthma who are inadequately controlled despite available therapy: INNOVATE Allergy 2005; 60: 309-16 5 Molimard M et al, Effectiveness of omalizumab (Xolair) in the first patients treated in real-life practice in France Respiratory Medicine (2008) 102, 71–76 6 Niven R el Al, poster presented during BTS 2007 RMC-2009-2 5 RMC-2009-2-p 9 QUIZZ QUIZZ Proposé par V. CRETEUR Service d’Imagerie Médicale , CHU de Charleroi RMC-2009-2 1 RMC-2009-2-p 10 QUIZZ L e carpe bossu est une entité clinique fréquente et consiste en une protubérance osseuse du dos du poignet. Cette déformation, qui peut être confondue avec un kyste simple, peut être consécutive à des lésions dégénératives et/ou à un centre d’ossification accessoire, appelé l’os Styloïdum. L ’os Styloïdum est dans 94% des cas fusionné à la face dorsale de la base du 2ème ou du 3ème métacarpien (Fig1). Dans 3,5% des cas, cet os accessoire est fusionné au Capitate, comme dans notre cas. Dans 2% des cas, il est isolé (Fig2) et dans 0,5% seulement il est fusionné au Trapézoïde. E n général, le carpe bossu est asymptomatique. S’il y a douleur, il faut rechercher des lésions dégénératives du 3ème rayon, un kyste, une bourse de friction sur la protubérance osseuse, ou encore un conflit avec les tendons extenseurs du carpe, surtout avec les radiaux et l’extenseur du pouce (Schéma). L’échographie, couplée à la radiographie simple, est particulièrement adaptée à démontrer cette anomalie et ses conséquences tendineuses dynamiques (Fig3). Références The carpal boss: an overview of radiographic evaluation Conway W et all Rad 1985; 156:29-31 Légendes des figures Fig 1 Reconstruction CT 3D rendu de volume, démontrant l’os Styloïdum fusionné à la base du 3ème métacarpien . RMC-2009-2 2 RMC-2009-2-p 11 QUIZZ Fig 2 Un conflit (cercle rouge) peut se développer entre l’os Styloïdum (jaune), le court extenseur radial du carpe (CERC), anciennement appelé premier radial, et le long extenseur du pouce (LE). Radiographie de profil du poignet, démontrant un os Styloïdum tout à fait isolé. Fig 3 Coupe échographique longitudinale démontrant la friction des tendons extenseurs avec la « bosse » carpienne. RMC-2009-2 3 RMC-2009-2-p 12 Actualité thérapeutique Dialyse péritonéale et décompensation cardiaque Serge Treille Service de Néphrologie - Dialyse - CHU de Charleroi L a population présentant une insuffisance rénale terminale (IRT) a changé lors de cette dernière décennie. Les changements thérapeutiques induits par l’étude CIBIS – II pour les patients en insuffisance cardiaque augmentent la survie par diminution nette de la mortalité par mort subite. Ils aboutissent parfois à des situations critiques de surcharge hydro-sodée ne réagissant plus aux diurétiques par modification de la circulation intra -rénale. Les causes d’IRT secondaires à un bas débit cardiaque ont plus que triplé depuis le début du 21ème siècle. La dialyse péritonéale constitue une technique de choix dans le cadre de la prise en charge symptomatique de ces patients. Nous bénéficions d’atouts et d’améliorations récentes en dialyse péritonéale automatisée et/ou manuelle. Elle permet d’éviter de nombreuses complications rencontrées classiquement en hémodialyse mais n’améliore toutefois pas significativement la survie. RMC-2009-2 1 RMC-2009-2-p 13 Actualité thérapeutique L’insuffisance cardiaque est définie comme l’impossibilité pour le cœur d’assurer un débit sanguin suffisant aux besoins de l’organisme. Le débit sanguin dépend à la fois du rythme cardiaque et du volume systolique éjecté, lui-même fonction de la contraction mais aussi du remplissage ventriculaire. Depuis sa parution en 1999 dans le Lancet, l’étude CIBIS II ( Cardiac Insufficiency BIsoprolol Study) a révolutionné le traitement de l’insuffisance cardiaque en démontrant une diminution de 34 % de mortalité totale dans le groupe Bisoprolol (1). La prévalence de l’insuffisance rénale terminale (IRT) en Belgique a atteint en 2006 le chiffre de 1000 patients par million d’habitants en Belgique francophone (2). Il existe par ailleurs un effet centre qui nous gratifie à Charleroi d’une incidence de nouveaux cas annuels d’IRT supérieure au reste de la Belgique. La cause de cette atteinte plus élevée dans le Hainaut reste sujette à conjoncture. Il semblerait en effet que les facteurs socio-économiques de la population du grand Charleroi influencent la survenue de nouveaux cas via l’alimentation et les facteurs de risque cardio-vasculaires. La population en suppléance rénale évolue depuis 2000. Non seulement vieillitelle mais il existe aussi un changement causal de l’IRT. Les patients en dialyse pour cause de bas débit cardiaque en sont l’exemple le plus flagrant : le taux de prise en dialyse pour décompensation cardiaque est passé de 4 à 10% entre 2000 et 2006 (3). Le traitement médicamenteux a permis de maintenir ces patients en vie malgré des stades avancés d’insuffisance cardiaque mais il existe un frein à l’efficacité des diurétiques par diminution du flux sanguin péritubulaire et diminution du débit tubulaire de Na+ (4). La situation peut donc se compliquer du point de vue volumique sans véritable problème primitif de fonction rénale. Le patient typique pour lequel nous sommes consultés en tant que néphrologues est en anasarque avec une biologie démontrant une nette dissociation en l’urée et la créatinine sanguines. Il présente en outre souvent des troubles ioniques divers associés à un tableau clinique désastreux de dyspnée sévère. La dialyse péritonéale est une technique bien rôdée qui est pratiquée dans notre centre d’autodialyse depuis 14 ans et pour laquelle nous avons une expérience dépas- RMC-2009-2 2 RMC-2009-2-p 14 Actualité thérapeutique sant les 100 années-patient (5). Elle est actuellement proposée systématiquement aux patients en IRT mais était positionnée historiquement en Belgique comme le parent pauvre des techniques de suppléance rénale car non remboursée jusqu’à la fin des années 80. C’est une technique efficace, simple, permettant une grande autonomie et présentant de nombreux avantages par rapport à l’hémodialyse. En effet, la préservation prolongée de la fonction rénale résiduelle après mise en dialyse, la possibilité d’administration intrapéritonéale de médications (insuline, Antibiotiques, etc…) et l’absence de besoin d’anticoagulation en font parfois un must en cas de valeurs insuffisantes de clearance de créatinine. Un écueil à la dialyse péritonéale chez les patients âgés et débilités a été évité grâce à la mise en route d’un programme de dialyse péritonéale assistée à domicile. Une équipe d’infirmières indépendantes bénéficie d’une formation ainsi que de nombreux recyclages pour prendre en charge à domicile des patients incapables de se débrouiller seuls. Il y a 66 % de bas débit dans le groupe pris en charge par une équipe d’infirmières à domicile. Figure 1 Expérience et vécu : aAPD Pathologie Sexe Age à la Durée du Type de Prise en Péritonite prise en traitement dialyse 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 M GN Bas débit NAS Bas débit NAS NAS Bas débit Bas débit Bas débit Bas débit Bas débit NAS Bas débit Bas débit Bas débit F H F F M F M M M F F M M M M 80 77 76 86 89 76 59 85 87 85 73 71 78 75 83 66 % bas débit 60% H 74.5 ans DP Charge (n) 29 19 40 13 0.5 18 07 05 03 12 14 > 16 > 10 > 06 > 05 DPA DPA DPA DPA DPCA DPA DPA DPA diurne DPA DPA DPA diurne DPA diurne DPA DPA DPA diurne Equipe(Home) Infirmier Infirmier Infirmier Equipe(Home) Equipe(Home) Equipe(CPAS) Equipe Equipe Equipe Equipe Equipe Equipe Equipe Equipe 13 mois 97% DPA 80% Equipe 1 /23 mois 0 1 2 3 0 2 1 0 2 0 2 0 0 0 0 RMC-2009-2 3 RMC-2009-2-p 15 Actualité thérapeutique N otre centre pratique depuis plus de dix ans la DP assistée. Une étude comparative DPA assistée versus DPA réalisée en interne a permis d’isoler en analyse multivariée quatre variables indépendantes significati- vement plus élevées dans le groupe de la DPA assistée dont le facteur étiologique. Figure 2 Etude comparative aAPD vs APD L a dialyse péritonéale représente ici une technique de choix car l’hémodialyse (HD) est très mal supportée par les insuffisants cardiaques. Toute diminution du volume sanguin par ultrafiltration produit une activation du SNS déjà hyperactivé dans l’insuffisance cardiaque. Il n’existe pas de possibilité d’accroître le débit cardiaque et le risque de déconnection de la pompe cardiaque et de choc hypotensif majeur est élevé en HD. Par ailleurs la mauvaise tolérance à la surcharge hydrique augmente le risque d’œdème pulmonaire interdialytique et l’HVG fréquente s’accompagne de perte de compliance. Pour terminer tout shunt A-V et surcharge veineuse accroît le besoin en O2 cardiaque. RMC-2009-2 4 RMC-2009-2-p 16 Actualité thérapeutique Les complications de la mise en place d’un cathéter intra-péritonéal sont principalement : - Fuites (leakage) post-opératoires - Perte de protéines - Dénutrition - Altération de la perméabilité de la membrane péritonéale (ascite chronique) : perte d’UF - -° Pression IP → ↓° volume diastolique du VG (Vol IP > 3L) - Risque d’infection élevé (maladie chronique) Sommes- nous des précurseurs ? En mars 1967 ( ! ), l’équipe de Lionel Mailloux décrit une série de 15 patients pris en charge par DP avec une amélioration clinique subjective ainsi qu’une stabilisation chez 5 patients et une amélioration quantifiée du débit cardiaque et de la dyspnée dans un cas. (6) Les auteurs suggèrent l’établissement de protocoles de prise en charge plus rapide des symptômes et des complications de l’insuffisance cardiaque par dialyse péritonéale. Une revue exhaustive de la littérature comparant HD et DP est reprise ci-dessous: Figure 3 HD ou DP pour patients avec IC ? DP > HD Fenton SSA et al. Churchill DA et al. DP = HD Nelson CB et al. Held PJ et al. Tzamaloukas AH et al. O’Donoghue D et al. Nissensen AR et al. Maiorca R et al. Gentil MA et al. Serkes KD et al. Wolfe RA et al. DP < HD Bloembergen WE et al. Locatelli F et al. Dysney APS et al. Foley RN et al. Stack GA et al. RMC-2009-2 5 RMC-2009-2-p 17 Actualité thérapeutique Nouvelles solutions de dialysat Nous disposons aussi de nouvelles solutions de dialysat permettant une ultrafiltration majorée pour des échanges prolongés par de longues chaînes aliphatiques de maltose (Icodextrine).Le traitement par Icodextrine convient tout particulièrement aux patients en insuffisance cardiaque car il permet l’obtention de volumes d’ultrafiltration conséquents par infusion intra-péritonéale de 2 litres toutes les douze heures. Figure 4 Diverses études reprises ci-dessous permettent de distinguer de grandes tendances - Diminution significative du poids - Restauration de la sensibilité aux diurétiques - Amélioration symptomatique (NYHA) Stade IV de 85% avant traitement versus 10% - Augmentation de la Tension Artérielle - Réduction de la FC - Diminution des jours d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque 4.4 versus 1.2 jours/patient/mois - Amélioration significative de la fonction rénale - Réduction des taux d’ANF, de Rénine et d’aldostérone - Amélioration modérée du débit et de la FE (50 %) - Pas de réduction de la mortalité (figure 4) RMC-2009-2 6 RMC-2009-2-p 18 Actualité thérapeutique Figure 5 E n conclusion, cette procédure pour traiter les insuffisants cardiaques n’est pas neuve, nous avons 42 ans d’expérience ! Il s’agit d’un traitement hémodynamique de choix qui offre une amélioration symptomatique significative mais pas de différence formelle de mortalité et d’efficacité par rapport à l’hémodialyse. Les complications rencontrées sont pour la plupart liées à la maladie chronique et le bien-être du patient est par ailleurs nettement amélioré. Notre expérience en centre nous pousse à proposer une prise en charge par DP assistée à domicile via l’intervention d’une équipe indépendante d’infirmières formées par notre staff local. Bibliographie 1. CIBIS II Investigators and Committees, Lancet 1999, 353: 9–13 2. Frédéric Collart et a , données du registre francophone de dialyse , 2007 3. Frédéric Collart et a , données du registre francophone de dialyse , 2008 4. Oxford Textbook of Nephrology and Dialysis. 5. Serge Treille-Françoise Lerot- Fresenius PD Conference – Méhaignoul 12.2008 6. Lionel U. Mailloux et al ,Peritoneal Dialysis for Refractory Congestive Heart Failure. JAMA VOL 199, NO 12, March 20, 1967 RMC-2009-2 7 RMC-2009-2-p 19 Article de synthèse Le pharmacien clinicien: un nouvel acteur dans la prise en charge du patient M.Generet, C.Danguy Service de Pharmacie, CHU de Charleroi D epuis 2007, la pharmacie clinique connaît un essor important en Belgique sous l’impulsion du financement de 28 projets pilotes par le S.P.F Santé Publique. Deux expériences pilotes sont menées au CHU de Charleroi et au CHU de Vésale. Iatrogénie médicamenteuse Les événements iatrogènes médicamenteux (effet inattendu du médicament, échec thérapeutique, erreurs médicamenteuses, effets indésirables) constituent un problème important en termes de morbidité, de mortalité et de coûts. Les résultats d’une étude publiée en 1998 suggèrent qu’aux EtatsUnis, environ 100.000 décès sont dus chaque année à une erreur de médication. Suite à la publication en 2000 par l’Institute of Medecine américain du document « To Err is Human » une plus grande attention est accordée à ce problème. Une étude similaire en Grande Bretagne estime que 6,5% des hospitalisations sont dues à des événements iatrogènes dont 5000 décès/ an. Figure . Iatrogénie médicamenteuse RMC-2009-2 1 RMC-2009-2-p 20 Article de synthèse Pharmacie clinique en Belgique Le concept de pharmacie clinique et son développement tant en milieu ambulatoire qu’en milieu hospitalier sont principalement d’origine AngloSaxonne. La plupart des études évaluant l’impact clinique et économique de la pharmacie clinique vont dans le même sens et tendent à démontrer que l’intégration d’un pharmacien même à temps partiel dans une équipe de soin améliore la qualité des soins. Depuis la fin des années 90, les pharmaciens hospitaliers belges portent un intérêt accru pour une plus grande implication dans les activités cliniques. En 2004, les premiers postes impliquant un pharmacien dans les unités de soins ont été crées. En 2007, 28 projets pilotes de pharmacie clinique sélectionnés dans les hôpitaux ont été financés par le SPF Santé Publique dont le projet pilote du CHU Vésale. L a pharmacie clinique se définit comme l’ensemble des activités par lesquelles un pharmacien travaille en collaboration avec les autres intervenants de la santé (infirmier, médecin, …) pour établir un plan de traitement, le mettre en œuvre, en assurer le suivi auprès du patient. Elle a pour objectif d’optimaliser la qualité et la rationalité de la thérapie médicamenteuse selon les principes de la médecine factuelle, d’assurer la sécurité et l’efficacité des médicaments par la promotion des bonnes pratiques pharmaceutiques (interactions, dosages, effets indésirables), et de maîtriser les coûts. RMC-2009-2 2 RMC-2009-2-p 21 Article de synthèse Pharmacie clinique au C.H.U. de Charleroi Deux expériences pilotes sont actuellement menées au C.H.U. Charleroi : l’une au Centre de Pneumologie du C.H.U. Charleroi (18 mois) et l’autre dans le service de Médecine Interne (12 mois) et aux Soins intensifs (6 mois) du C.H.U. Vésale. Les activités de pharmacie clinique ont été développées selon 4 axes en fonction des besoins spécifiques de l’unité. RMC-2009-2 3 RMC-2009-2-p 22 Article de synthèse Interventions réalisées et acceptation. Médecine Soins InCentre de % AcceptaInterne tensifs Pneumologie tion Arrêt d'un traitement/ Sevrage 6% 0% 4% 92% Initiation/ Reprise d'un traitement 5% 0% 7% 67% Substitution/ Alternative thérapeutique 6% 5% 2% 100% Modification voie d'administration/ Forme galénique 7% 6% 4% Changement de dose Modification technique/ Heure d'administration 95% 3% 6% 8% 24% 23% 22% 84% 96% Optimisation du suivi 3% 9% 0% 61% Conseil/ Education / Sortie patient 1% 0% 29% 97% Information équipe soignante 27% 22% 3% 95% Clarification du dossier 15% 8% 4% 96% Autres 5% 20% 11% 97% n 399 225 100 12 mois 6 mois 12 mois Durée Conclusion Le pari de l’intégration d’un nouvel acteur dans la décision thérapeutique a été un élément innovant permettant à chacun des services concernés d’y voir un nouveau potentiel de développement et d’amélioration de la qualité des soins. Le rôle du pharmacien clinicien n’est pas uniquement limité à l’évaluation du traitement, mais ce dernier est intégré dans la gestion de l’interface entre la pharmacologie et la clinique ceci favorisant le contact avec le corps médical et évitant que la perception du pharmacien clinicien ne se limite à celui d’un auditeur de la prescription médicamenteuse. « Le pharmacien clinicien : un théoricien au pays de l’empirisme » Dr. Richard T. RMC-2009-2 4 RMC-2009-2-p 23 Article de synthèse BIBLIOGRAPHIE: 1. Lazarou et al. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients : a metaanalysis of prospective studies. JAMA 279 :1200-1205. 2.To Err is Human. Building a Safer Health System Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson, Editors Committee on Quality of Health Care in America Institute of Medecin National Academy Press Washinton DC. 3. Pirmohame et al. Adverse drug réactions as cause of admission to hospital : prospective analysis of 18820 patients. BMJ 2004 329 : 15-19 4. Nebeker J. et al. Clarifying Adverse Drug Events : A Clinican’s Guide to Terminology, Documentation, and Reporting. Ann Intern Med 2004 ;140 :795-801 5. Bond et al. Clinical Pharmacy Services, Pharmacy Staffing, and Adverse Drug Reactons in United States Hospitals. Pharmacotherapy. 2006 ;26(6)735-747 6. Schumock GT et al. Evidence of the economic benefit of clinical pharmacy services :1996-2000. Pharmacotherapy 2003 ;23(1) :113-32 7. AFPHB. La pharmacie clinique. 8. Barber N. Towards a philosophy of clinical pharmacy. Pharm J 1996; 257:289-91. RMC-2009-2 5 RMC-2009-2-p 24 Article d’avancée thérapeutique Echographie des nerfs périphériques Viviane Créteur Service d’Imagerie Médicale CHU-Charleroi I l est possible à l’heure actuelle de visualiser à l’échographie la plupart des nerfs périphériques des membres supérieurs et inférieurs. Il est possible aussi de les infiltrer et/ou de guider le neurologue dans des EMG difficiles. Mots-clefs Nerfs périphériques Echographie Description L’utilité de l’échographie est connue dans la mise au point du syndrome du canal carpien depuis de nombreuses années [1, 2]. Toutefois, grâce à la performance des appareils échographiques haut de gamme, il est possible à l’heure actuelle de visualiser la plupart des nerfs périphériques des membres, tant supérieurs qu’inférieurs, comme le nerf tibial au tunnel tarsien (Figure 1A), mais aussi les petites branches cutanées, comme la branche cutanée palmaire du nerf médian par exemple (Figure 1B). Figure 1A Coupe échographique transversale démontrant le nerf tibial à la cheville. L’architecture fasciculaire normale du nerf est bien nette. Figure 1B Coupe échographique transversale à proximité du poignet démontrant le nerf médian et son rameau cutané palmaire. Ce dernier peut être responsable d’un pseudo-syndrome du canal carpien. RMC-2009-2 1 RMC-2009-2-p 25 Article d’avancée thérapeutique Cet examen indolore permet non seulement d’analyser la topographie et la morphologie du nerf mais aussi de déterminer la cause de l’anomalie nerveuse, de rechercher des variantes anatomiques du nerf ou des tissus environnants et de mettre en évidence des contraintes transitoires lors de manœuvres dynamiques [3,4, 5]. Pour les nerfs mixtes ou moteurs, il est non seulement un complément à l’EMG, mais il permet également de démontrer une atrophie musculaire neurogène (Figure 2). Figure 2 Deux coupes échographiques comparant les loges supraépineuses gauche et droite. Il existe une atrophie hyperéchogène du supra-épineux gauche, d’origine neurogène. Dans ce cas, le patient présentait une atteinte compressive du nerf suprascapulaire dans la gouttière spinoglénoïdienne par un kyste (flèche). L’échographie peut aussi être un outil intéressant dans la réalisation d’EMG difficiles (obésité, œdème sous-cutané, muscles plus difficiles à atteindre, comme l’extenseur de l’index, l’extenseur de l’auriculaire, les scalènes, le psoas-iliaque, le dentelé, le pyramidal, l’extenseur long de l’hallux et des orteils, les fibulaires, le tibial postérieur). Le binôme ainsi formé par l’échographiste et le neurologue rend l’EMG possible dans la quasi-totalité des localisations musculaires [6] RMC-2009-2 2 RMC-2009-2-p 26 Article d’avancée thérapeutique L’examen échographique peut être également réalisé pour le repérage des moignons de nerfs sectionnés (Figure 3A) ou dans l’étude de nerfs susceptibles d’être utilisés comme greffon, comme le nerf sural ou le nerf saphène par exemple (Figure B). Figure 3A Coupe échographique longitudinale du creux poplité chez un patient amputé qui se plaint de douleurs incoercibles du moignon d’amputation. En fait, le nerf tibial est dilacéré dans le sens de la longueur en deux contingents. Le contingent superficiel est le siège d’un névrome (flèches) et le contingent profond est interrompu (flèches pointillées). Figure 3B Coupe échographique longitudinale démontrant le nerf saphène (flèches) à la jambe, satellite de la veine. L’échographie permet enfin de réaliser des infiltrations ou une anesthésie locorégionale en toute sécurité, puisque le positionnement exact de l’aiguille et la dispersion du médicament peuvent être ciblés directement en temps réel (Figures 4A et B). Figure 4A Coupe échographique oblique pendant l’insertion de l’aiguille en vue de l’infiltration du nerf cutané fémoral Figure 4B Coupe échographique montrant la dispersion progressive du produit anesthésique dans l’espace périneural. RMC-2009-2 3 RMC-2009-2-p 27 Article d’avancée thérapeutique Références 1. Peripheral nerves of the extremities : imaging with US Fornage B. Rad 1988;167:179-182 2. Echotexture of peripheral nerves: correlation between US and Histologic Findings and Criteria to differentiate Tendons Silvestri E, Martinoli C, Derchi LE et all Rad 1995;197:291-296 3. Sonography of peripheral nerves Part I Upper Limbs Créteur V, Bacq C, Widelec J J.Radiol 2004;85:1887-1899 4. Sonography of peripheral nerves Part II Lower Limbs Créteur V, Bacq C, Fumière E et all 2007;88:349-360 5. Musculoskeletal Sonography: a dynamic tool for usual and unusual disorders AJR 2007;188:W63-W73 6. Une indication peu connue de l’échographie interventionnelle: l’électromyographie sous contrôle échographique Peetrons P, Bauherz G Dans Actualités en échographie de l’appareil locomoteur Vol3 Sauramps 2006 7. Ultrasonographic guidance improves the success rate of interscalene brachial plexus blockade Kapral S, Greher M, Huber G et all Reg Anest Pain Mec 2008 ;33 :195-198 RMC-2009-2 4 RMC-2009-2-p 28 Article de synthèse Complications de la chirurgie du rachis Responsabilité médicale Sabri El Banna Service d’Orthopédie Rhumatologie - CHU de Charleroi L a chirurgie du rachis a fait d’énormes progrès notamment dans l'analyse, la compréhension et la réalisation d’une ostéosynthèse vertébrale (22, 38, 47) . En outre, de multiples approches mini invasives ont vu le jour permettant d'apporter des réponses à de nombreux problèmes rachidiens, orthopédiques et neurochirurgicaux. En Belgique, on a réalisé un nombre important d’interventions sur le rachis : ce tableau (1) se rapporte à 2006 : Code 281046 281083 281105 281120 281525 281540 281562 281584 281606 281621 281643 281665 281680 281702 281724 281746 281761 281783 281805 Libellé ostéosynth.cerv. + greffe arthrod.occip.-cerv. + gref. arthrod.intercorp.cerv. + gref. cure chir.hernie discale cerv réd.sangl.luxat. ostéosynth. vertébr. arthrod. lombaire post. +gref. apposé arthrod. lombaire post. +gref. encast. résect. part./tot. greffon vissage simple interartic.post. arthrod.interart.post. arthrod./ viss.intercorp.v.ant. arthrod. intercorp.v.post. épiphysiod./ agraf. vertéb. laminect.sans ouv.dure-mère laminect. + arthrod. flovaligamentect. cure chir.hern.disc.>< cerv. cure chir.hern.disc. + arthrod. Total Cas 2006 984 143 5 347 2 913 202 878 73 645 10 9 561 2 855 3 121 3 431 . 390 274 108 16 817 2 317 41 078 Tableau 1 : intervention de chirurgie rachidienne en 2005 et 2006. RMC-2009-2 1 RMC-2009-2-p 29 Article de synthèse Comme pour tout progrès, ces avancées techniques se sont malheureusement accompagnées de complications parfois nouvelles ou, en plus grand nombre, parfois mineures, parfois graves (47). Ces complications « irrattrapables » et les séquelles qui en résultent, sont susceptibles d’aboutir à des situations fonctionnelles pires que celles ayant initialement justifiées le recours (8). Même, si le rapport avantages-inconvénients ne se discute pas, il nous a semblé opportun de faire le point sur la genèse de ces complications et leurs suites et les conséquences médico-juridiques possibles, au vue d’une augmentation substantielle de procès intentés à l’égard des praticiens concernés par cette discipline (49). Complications de la chirurgie du rachis liées à l’installation du patient Tout acte chirurgical peut entrainer des complications liées à l’installation du patient qui peuvent être parfois vitales ou laisser de lourdes séquelles fonctionnelles. La chirurgie du rachis est particulièrement exposée à ce risque en raison de la durée souvent longue des interventions et à la fréquence du décubitus ventral. En fait, tous les types d’installation, qu’ils concernent n’importe quel segment rachidien de l’atlas au sacrum, peuvent être sources de complications (14). Celles-ci sont liées aux effets de l’anesthésie générale entrainant une suppression de la douleur et du tonus musculaire dans une posture maintenue de façon prolongée. Ces complications mettent souvent en jeu la responsabilité conjointe du chirurgien et de l’anesthésiste. Elles sont cependant rares et seules des études multicentriques (7, 15) permettent d’en citer une certaine fréquence. Parmi ces complications, citons : Les complications cutanées observées plus particulièrement chez des patients atteints de troubles neurologiques graves tels que para ou tétraplégie. Les localisations décrites sont les suivantes : crête iliaque tubérosité tibiale antérieure talons sacrum Les complications nerveuses qui surviennent par hyperpression et se traduire par des paralysies cubitales, des méralgies fémoro-cutanées ou des paralysies du plexus brachial. Les complications par compression ou étirement musculaire, surtout au niveau du quadriceps ou des triceps suraux (rhabdomyolyse par compression musculaire allant jusqu’au syndrome des loges). RMC-2009-2 2 RMC-2009-2-p 30 Article de synthèse Les complications vasculaires, telles que thrombose artérielle carotidienne, embolie gazeuse et pulmonaire (39), thrombophlébite, saignements veineux massifs per opératoire ou la survenue d’une hémiplégie (36, 40). des complications oculaires, cécité en rapport avec une thrombose de l’artère centrale de la rétine ou par compression prolongée et mauvaise protection des yeux. Toutes ces complications sont prévenues par des renforts matelassés et géloses aux points d’appui, par des positions évitant les amplitudes extrêmes et les compressions, par l’utilisation de têtière adaptée et par une prévention thromboembolique adéquate. Complications de la chirurgie du rachis en rapport avec la voie d’abord chirurgicale Toutes les voies d’abord chirurgicales, qu’elles soient pour le rachis cervical, dorsal ou lombaire, présentent leurs propres particularités en matière de complication. Voie d’abord antérieure du rachis cervical : Règle Générale Cet abord est souvent source de peu de complications. En effet l’abord antérieur pré sterno-cléido-mastoïdien inférieur est peu délabrant ; mais le passage entre des structures fragiles explique les complications potentielles. Ainsi, la dissection se fait par décollement du plan pré vasculaire et de l’axe aérodigestif ; seule, une branche artérielle thyroïdienne moyenne inconstante visible dans le champ opératoire est parfois sectionnée. Cependant des complications vasculaires, nerveuses ou œsophagiennes sont parfois observées et s’expliquent par un mauvais placement d’écarteurs notamment auto statiques (20). RMC-2009-2 3 RMC-2009-2-p 31 Article de synthèse La compression du nerf récurrent plus superficiel à droite qu’à gauche doit faire préférer un abord par la gauche. Une lésion de ce nerf entraine une voie bitonale classique et peut s’accompagner d’une paralysie de l’hémi voile du palais. Elle est habituellement régressive. La compression du sympathique cervical peut être à l’origine d’un syndrome de Claude Bernard Horner. L’atteinte œsophagienne est rarement diagnostiquée en per opératoire. C’est l’écoulement de salive par le drain qui doit en suspecter l’existence. Des troubles de la déglutition sont habituels mais également régressifs. Ils sont aussi en rapport avec l’écartement prolongé de l’axe aérodigestif (35). Rachis dorsal Voie d’abord postérieure et postéro latérale La chirurgie tumorale, impliquant le sacrifice d’une racine envahie risque de léser l’artère d’Adamkievitz en regard de la 9° ou 10° intercostale gauche. La chirurgie de la scoliose et de la cyphose par voie postérieure comporte des complications neurologiques propres qui sont évitées par le monitoring per opératoire par potentiels évoqués. Voie d’abord antérieure Elle partage les risques de toute thoracotomie (17). Rachis lombaire Il peut être abordé : ⇒ par voir postérieure lors des arthrodèses lombosacrées ; ⇒ par voie antérieure transpéritonéale (risque pour les vaisseaux, le plexus hypogastrique avec possibilité en cas de lésion de troubles sexuels, ainsi que les complications habituelles de la chirurgie abdominale, iléus paralytique ou autre ; ⇒ par voie antérieure ou par lombotomie rétropéritonéale (risque pour l’uretère ou le sympathique) ; ⇒ par thoracophrénolaparotomique. RMC-2009-2 4 RMC-2009-2-p 32 Article de synthèse Les complications infectieuses de la chirurgie du rachis (6, 34, 41, 45) L’infection postopératoire de la chirurgie du rachis est une complication largement documentée dans la littérature. Il s’agit essentiellement du staphylocoque doré seul ou en association. Elle implique une réaction thérapeutique énergique en raison de la présence de matériel de synthèse et des conséquences anatomiques des larges voies d’abords du rachis. Les complications neurologiques de la chirurgie du rachis (11, 12, 20, 25, 46) Elles sont la hantise de tout chirurgien, même parfaitement bien expérimenté. Selon le mécanisme de survenue on peut distinguer : les complications en rapport avec un geste insuffisant ou inadéquat compression osseuse laissée en place, par ex. un recul de mur postérieur persistant ou un fragment d’articulaire dans le trou de conjugaison, compression d’origine discale par fragment discal laissé en place, insuffisance de réduction ou une réduction forcée, mauvaise position des vis pédiculaires avec conflit radiculaire, démontage précoce ou dislocation secondaire par montage insuffisant, persistance d’une instabilité source de déstabilisation secondaire (52), migration de greffon ou de cage inter somatique (44), migration ou fuite de ciment utilisé dans la chirurgie tumorale ou en renfort de vertèbres ostéoporotiques (13, 51). les complications en rapport avec un traumatisme per opératoire (42) traumatisme direct d’une racine ou de la moelle, impaction secondaire d’une cage ou d’un greffon inter somatique distraction vertébrale et manipulation radiculomedullaire (37), syndrome de queue de cheval lors de la réduction d’un spondylolisthesis par étirement radiculaire ou après laminarthrectomie (10, 24), une plaie de l’artère spinale avec ramollissement médullaire secondaire. RMC-2009-2 5 RMC-2009-2-p 33 Article de synthèse Les complications de la cure chirurgicale de la hernie discale La chirurgie de la hernie discale a fait ses preuves ; cependant, on lui reconnaît quelques ennuis : Une brèche dure mérienne exceptionnelle dans la chirurgie de première intention, possible dans les reprises. Elle peut se produire lors de et sa réparation par un fin fil est impérative pour éviter fistule et pseudoméningocèle (1, 16). Une complication rare mais possible en cas de curetage excessif du disque est d’entraîner une plaie de la bifurcation aortique. Le diagnostic se fait au retournement du patient, devant une brutale accélération du pouls. Une laparotomie en urgence est impérative dans ce cas en s’aidant d’un chirurgien vas- le plus fréquent est le doute ou l’erreur sur l’étage. Il faut insister sur l’importance du repérage préopératoire radiologique préalable, l’utilité parfois de s’agrandir pour repérer le sacrum en cas de doute. Un saignement veineux persistant peut gêner l’exploration : l’aspiration et la coagulation bipolaire permettent en général d’en venir à bout et l’ablation de la hernie est en général suivie de tarissement. RMC-2009-2 6 RMC-2009-2-p 34 Article de synthèse Les complications de l’arthrodèse lombaire par voie postérieure Le choix du patient pour ce type de chirurgie est important. Les patients obèses (3) et les personnes âgées (27, 50, 21) méritent une attention toute particulière. Les résultats d’une enquête multi-hospitalière par P. GUIGUI et al en 2004 (23) basée sur conclusions du congrès de la SORBCOT (tableau 2) (Namur 2000) font état de 248 complications sur un total de 872 arthrodèses. Celles-ci se répartissent ainsi : Tableau 2 Complications Patients % et nb % Complications Générales 34,3 (85) 9,7 Complications Infectieuses 19,7 (49) 5,6 Complications Neurologiques 30,3 (75) 8,6 Complications Mécaniques 15,7 (39) 4,5 Les complications générales (9,7%) sont répertoriées dans le tableau 3 Tableau 3 Patients % Décès 3 0,34 Digestives 18 2,06 Cardiovasculaires 10 1,15 thromboemboliques 14 1,61 Psychiatriques 12 1,38 7 (1 cécité) 0,80 Installation RMC-2009-2 7 RMC-2009-2-p 35 Article de synthèse Les complications infectieuses (5,6%) se répartissaient en : Infections précoces : 44 voies d’abord / 2 spondylodiscites Germes : staphylocoque, BG(-) Complications : 7 septicémies, 1 épidurite, 1 méningite, 2 spondylodiscites Traitement : 44 réinterventions 4 interventions itératives (3 sites opératoires, 1 spondylodiscite) Infections tardives : 3 voies d’abords Germes : staphylocoque, BG(-) Traitement : 2 nettoyages sans AMOS 1 nettoyage avec AMOS Les complications neurologiques s’élevaient à 8 ,6% et comprennent : Complications méningées : 33 brèches durales (3,8%) 3 fistules durales externes (0,3%) 1 méningite (0,1%) Troubles neurologiques secondaires : 50 patients (5,73%) Lésion centrale : 1 Lésions périphériques : 49 Délai d’apparition <H6 : 24 >H6 : 25 Les lésions périphériques : 49 (5,62%) consistaient en : Monoradiculaire motrice : 2 (0,23%) Monoradiculaire sensitive : 10 (1,15%) Pluriradiculaire sensitive : 6 (0,69%) Pluriradiculaire motrice et sensitive : 4 (0,46%) Syndrome queue de cheval : 3 (0,34%) Cette étude multicentrique nous rappelle ainsi l’importance et le type de complications associées à ce type de chirurgie. Sachons les éviter en bonne connaissance de cause. RMC-2009-2 8 RMC-2009-2-p 36 Article de synthèse Les complications de la prothèse discale (2) Le remplacement de tout ou d’une partie du disque intervertébrale date des années cinquante. Cleveland d’abord, Hamby et Glaser ensuite en 1950 utilisaient des boules de ciments implantées dans l’espace intersomatique. Fernström en 1966 implanta des billes d’acier à la place du nucléus dégénéré (19, 32). Ces premières tentatives se soldèrent par de nombreux échecs. Il faudra attendre les années 80 pour voir se développer la prothèse discale avec les premières expériences allemandes de Karin Büttner-Janz (5) avec la prothèse SB Charité, dont le recul de plus de 20 ans permet d’en tirer un certain nombre de conclusions et d’analyser les complications qui lui sont liées (30). Celles-ci sont précoces et tardives : Les complications précoces sont liées soit à la voie d’abord chirurgicale, soit à l’implantation de la prothèse dans l’espace intersomatique. Les complications tardives sont liées soit au vieillissement des implants, soit à celui des patients opérés. Les complications liées à la voie d’abord sont vasculaires (28, 29, 33) (plaie artérielle ou veineuse, thrombose, mobilisation de plaque d’athérome), urologiques (plaie ou nécrose urétérale) et sexuelles (43, 48) (éjaculation rétrograde par lésion du plexus hypogastrique supérieure. Ces complications sont liées à l’expérience de l’opérateur et à la participation éventuelle d’un chirurgien vasculaire pour cette approche. Les complications en rapport avec l’implantation de la prothèse dans l’espace interdiscale comprennent les plaies de la dure mère, un saignement par une veine épidurale aboutissant à un hématorachis, à un traumatisme direct d’une racine ou à une fracture d’un corps vertébral. Des difficultés techniques peuvent être à l’origine d’une position inadéquate de la prothèse entrainant un disfonctionnement de la prothèse et une sollicitation inadéquate des facettes articulaires. Comme pour les prothèses de hanche, les complications tardives sont liées au vieillissement du polyéthylène et de migration secondaire des implants. Le vieillissement des patients opérés aboutit aux risques de fractures, tassement des corps vertébraux, une dégradation arthrosique des articulatoires postérieures, des calcifications et des ossifications autour de la prothèse annulant la mobilité de celles-ci. RMC-2009-2 9 RMC-2009-2-p 37 Article de synthèse DE LA RESPONSABILITE MEDICALE ETAT DE LA QUESTION B ien que notre situation soit encore loin de ressembler à celle de nos confrères américains en matière de responsabilité, force est de constater que les plaintes à l’encontre du monde médical vont en augmentant, avec pour corollaire une augmentation des primes d’assurances. On estime actuellement qu’un médecin sur deux court le risque de voir sa responsabilité mise en cause au cours de sa carrière. Il importe donc non seulement de connaître nos droits mais également d’adopter une stratégie optimale face à ce type d’inconvénients. L a sinistralité ou taux de sinistralité est une notion d'assurance. C'est un ratio financier entre le montant des sinistres à dédommager et celui des primes encaissées. En principe, ce taux doit être inférieur à 1, pour couvrir les coûts de gestion et assurer une bonne rentabilité, elle-même gage de solvabilité des compagnies d'assurance, qu'elles soient mutualistes ou cotées en bourse. A ucune donnée chiffrée de sinistralité n’est disponible au niveau des assurances en Belgique. Nos décideurs (rapport du Ministre DEMOTTE) ainsi qu’une enquête récente du KCE (KCE report, 2004), relèvent le manque de données fiables et concrètes. Celles dont on dispose aujourd’hui ne permettent pas de chiffrer précisément : la nature, la fréquence et l’ampleur des dommages qui seraient indemnisés, notamment pour ce qui concerne les dommages sans faute ; les dépenses liées à l’indemnisation des dommages causés à la suite des prestations de soins. U n important travail a cependant été effectué et a permis de disposer d’un certain nombre de données (Elise Montesi Revue de la Médecine Générale N°189 janvier 2002) : chaque année, sur 80 millions d'actes médicaux pratiqués en Belgique, on dénombre environ 4.000 accidents (DH 31/05/2001), le nombre de recours judiciaires annuels relatifs à des dommages survenus suite à une prestation médicale est de 2021 dossiers, 700 dossiers ont été traités en 1998 par les services juridiques des mutuelles et 6000 dossiers par les associations de victimes, une enquête réalisée par le Journal du médecin (Journal du Médecin, juin 2000) sur 1000 médecins, nous apprend que 25% d’entre eux sont impliqués dans une plainte, dont 36% sont des hospitaliers : L’issue de ces plaintes aboutit à un classement sans suite dans 38% des dossiers traités, à un arrangement à l’amiable dans 25% des cas et à une procédure judiciaire dans 37%. Les primes d’assurance sont en augmentation croissante : de 300 millions BEF en 1993 à 788 millions en 1998 pour le secteur non hospitalier. RMC-2009-2 10 RMC-2009-2-p 38 Article de synthèse Les résultats connus de ces recours ne reflètent que le résultat des procédures : on ne dispose jamais du dossier et on ne peut donc analyser pour quelles raisons les recours donnent lieu à une suite ou pas. Du rapport pour l‘exercice 2007 du Conseil médical du Sou Médical – Groupe MACSF, on retrouve les statistiques suivantes concernant la chirurgie du rachis : 11 déclarations de neurochirurgiens pour les complications suivantes : 1 cure de hernie discale cervicale avec compression médullaire : quadriplégie post-opératoire partiellement régressive. 9 cures de hernie discale lombaire compliquée de : syndrome de la queue de cheval lors d’une réintervention pour récidive au bout de 5 ans hématome à J5 en rapport avec une hypoplaquettose révélant une dengue ; sepsis après réintervention à J10 pour récidive ; amélioration puis récidive douloureuse réintervention pour exérèse d’un volumineux fragment ayant migré ; erreur d’étage ; mauvais résultat allégué (3 avec, dans un cas, critique de l’indication par un autre neurochirurgien) ; 1cure de hernie discale lombaire associée à un rétrécissement foraminal : fistule entre l’artère iliaque droite et la veine iliaque gauche. 12 déclarations d’orthopédistes pour les complications suivantes : 4 cures de hernie discale cervicale : 2 tétraplégies (2) (décès ; séquelles neurologiques importantes) ; douleurs de désafférentation de l’hémicorps en dessous de la région mamelonnaire avec troubles sphinctériens et difficultés de la marche, attribuées à des lésions limitées des cordons postérieurs en regard de la zone opérée probablement dues à une ischémie médullaire ; paralysie récurrentielle. 6 cures de hernies discales lombaires : 2 spondylodiscites; 4 mauvais résultats allégués (fibrose, récidive) – dans un cas, mise en place d’un neurostimulateur transcutané à l’origine de sepsis itératifs nécessitant le retrait du matériel. 2 autres interventions : Cure de spondylolisthésis L5/S1 : sepsis à S.aureus survenu 10 ans après l’intervention nécessitant une reprise chirurgicale et ultérieurement une arthrodèse. Reprise d’une arthrodèse L4/L5 : sepsis à S.aureus. RMC-2009-2 11 RMC-2009-2-p 39 Article de synthèse LA RESPONSABILITE MEDICALE (25) Rappelons tout d’abord qu'aucune thérapeutique n'est dépourvue de danger, pour autant qu'elle soit réellement active. Tout médicament, même le plus banal, peut susciter une idiosyncrasie. Par ailleurs, il faut rappeler que la maladie est la résultante d'un conflit entre une agression (au sens large du terme) et les capacités de résistance du malade, celles-ci dépendant de nombreux facteurs : âge, sexe, état général, prédispositions, ... Enfin, à côté de la notion du risque implicitement contenue dans toute action thérapeutique, il faut en admettre une seconde, celle de l'existence normale d'une certaine proportion d'échecs. Néanmoins, les plaintes engageant la responsabilité du médecin sont là suscitées par déception technique, un déficit de communication et parfois, un confrère «bienveillant»! Pendant des siècles, la responsabilité du médecin a peu fait parler d’elle. La relation de confiance qui s’instaurait traditionnellement entre le médecin et son patient était étrangère aux revendications, et à toute remise en cause. On attendait peu de son médecin. Pourtant, il donnait beaucoup. Faute d’être efficace, la médecine était attentive à l‘homme. La valeur ajoutée du médecin était faite d’écoute, de compréhension, de compassion et de disponibilité. La médecine allait à petits pas. Sans que les tribunaux le lui aient dicté, le médecin se considérait comme responsable de son patient et l’assumait pleinement. À ce propos, l'académie de Médecine fit la réponse suivante en 1929 lorsqu'un tribunal français, pour la première fois, saisi d'une plainte d'un patient, la sollicita. «Le médecin ne reconnaît pour juge, après Dieu, que ses pairs, et n'accepte point d'autre responsabilité que celle, toute morale, de sa conscience» Cependant, quelques années plus tard, en 1935, la Cour de Cassation en décidait autrement, et concluait que la responsabilité du médecin pouvait être retenue. Déjà en 1700 av. J.‑C., le Code d'Hammourabi, composé de 300 lois, en comportait 8 relatives à l'exercice de la médecine : amendes et châtiments physiques étaient prévus contre le médecin ayant commis une faute ou ayant aggravé un patient par un acte chirurgical. C’est dans la seconde moitié du XX° siècle que la responsabilité médicale devient un contentieux important de l’activité judiciaire. Au fil des décisions, la faute technique est cernée, décrite, commentée. Quand le tribunal estime que cette faute a un lien de causalité suffisant avec le dommage invoqué, il prononce une condamnation tendant à l’indemnisation du préjudice. Plusieurs explications peuvent être avancées à l'augmentation récente des plaintes contre les médecins : les progrès de la médecine rendent presque inadmissibles les échecs; le nombre d'interventions a considérablement augmenté, et leur champ s'est étendu à des pathologies autrefois non chirurgicales; enfin, les médias, souvent mal informés, exploitent les affaires médicales. RMC-2009-2 12 RMC-2009-2-p 40 Article de synthèse I l y a aussi la révolution des moyens d'information, en particulier le développement du réseau Internet. Deux effets pourraient être attendus: d'une part la mise en relation des patients mécontents avec des associations d’aide aux victimes d’accidents médicaux; d'autre part l'extrême facilité d'accéder à l'information, amenant le patient à s'informer de lui‑même et sans nuances des complications éventuelles, même rares, d'une intervention qui lui est proposée. O utre ce contentieux de la faute technique, un autre terrain d’élection de la responsabilité médicale s’est développé : l’obligation d’informer le patient c’est à dire d’obtenir son consentement libre et éclairé à la thérapeutique proposée. J usque très récemment, cette évocation d’une obligation d’informer n’était pas débattue devant les tribunaux. Le médecin était censé entretenir avec son patient un « dialogue singulier » qui ne souffrait ni divulgation, ni discussion. Ces temps sont révolus et la notion de consentement éclairé inonde le droit de la santé. Le patient devient un véritable acteur de la relation de soins ; il n’a plus le rôle passif et l’absence de sens critique que l’on attendait traditionnellement de lui. E nfin l’acte médical devenant de plus en plus efficace, il est aussi paradoxalement plus dangereux, voire risqué. S’ajoute à la possibilité de soigner, un véritable aléa. Malheureusement, nos sociétés se bercent de l’illusion d’une médecine omnipotente, et l’inconscient collectif refuse d’admettre que l’activité médicale destinée à guérir puisse, non seulement manquer le but escompté, mais aussi provoquer un dommage plus grave que l’affection qu’elle cherchait à enrayer. B ien que la loi sur la responsabilité médicale sans faute ait été votée dans le courant de l’année 2007, on attend toujours ses arrêts d’application et à la date de ce jour, la preuve d’une faute avérée reste nécessaire pour permettre l’indemnisation d’une complication considérée en tant que faute médicale. Il semblerait aussi que la Ministre Onkelinx ait décidé d’un revirement de cap en la matière en préférant à la loi du 15 mai 2007 décidée par le Ministre Demotte, après une bonne quinzaine d’années de discussion, un système à deux voies calqué sur le système français. Ce système qui existe depuis 2002 en France (Loi Kouchner), combine le mécanisme d’intervention d’un fonds avec la possibilité d’un recours judiciaire. La logique du système est que les assureurs financent exclusivement tout ce qui relève de la responsabilité des prestataires, tandis que le fonds financé exclusivement par l’Etat, intervient dans le domaine de l’aléa, quand aucune faute ne peut être établie (26). A la date de rédaction de cet article, il faut réunir 3 conditions pour engager la responsabilité du médecin (18) : ⌦ ⌦ ⌦ une faute un préjudice un lien de causalité entre les deux RMC-2009-2 13 RMC-2009-2-p 41 Article de synthèse Nature et critères de la faute médicale (31) Pour reprendre les termes de l'arrêt Mercier, " le médecin s'engage non pas à guérir le malade, mais à lui procurer des soins consciencieux et attentifs et, réserves faites de circonstances exceptionnelles, conformes aux données acquises de la science". On peut remarquer que l'obligation principale incombant au médecin est une obligation de moyens et non de résultats (18). La faute est appréciée in abstracto. Cependant, il se peut que la jurisprudence lui impose parfois une obligation de résultat, lorsqu'il s'agit, par exemple, d'accomplir un acte technique réputé simple où l'aléa est à ce point réduit que le patient a pu légitimement penser qu'il était à l'abri de tout danger sérieux (analyses sanguines, interprétation d'une radiographie, ...). Très schématiquement quatre types de fautes méritent d’être envisagés (4, 9) La faute d’indication : Les indications opératoires abusives résultent d’une insuffisance ou d’une absence quelque peu surprenante d’examen immédiatement avant l’acte opératoire. C’est le cas des hernies discales qui ne souffrent plus du tout la veille de l’opération et qui ne sentent plus aucun signe de conflit disco-radiculaire clinique ou radiologique. En expertise médicale, une autre cause d’indication opératoire abusive semble liée à une authentique « intoxication par l’image » qui résulte de la prolifération récente des techniques neuroradiologiques : la tendance est trop souvent d’opérer des images ou sur des images et le mauvais résultat ne se fait pas attendre. La faute technique : Une technique opératoire défectueuse engage la responsabilité de l’opérateur. Les cas évidents sont en général indiscutables en règle générale indiscutés (section d’une racine nerveuse, plaie du sciatique, etc). En réalité, les cas difficiles sont plus nombreux : le type même est l’erreur de niveau en matière de chirurgie de hernie discale, erreur « inexcusable » selon le malade et son avocat, en fait beaucoup plus difficile à assimiler à une faute, en particulier chez des sujets obèses et compte tenu de la fréquence des anomalies congénitales vertébrales. La faute de surveillance : Les insuffisances de suivi post opératoire résultent d’un excès de confiance, quelque fois d’une négligence caractérisée, et souvent de l’absence pure et simple du chirurgien qui est parti en week-end , en vacances ou en congrès, circonstances qui sont rarement pardonnées par le juge, quelque soit la qualité du remplacement. RMC-2009-2 14 RMC-2009-2-p 42 Article de synthèse Le type d’accident observé est l’hématome extradural post opératoire rachidien, responsable d’un syndrome de la queue de cheval (10, 24). Si les difficultés d’hémostase ne sont pas de facto assimilables à une faute, en revanche, ce qui est observé dans pratiquement tous les cas, c’est un retard indiscutable au diagnostic de compression nerveuse, retard qui peut se chiffrer en jours voire en semaines, jusqu’à ce qu’un scanner ou une IRM post opératoire vienne rectifier le diagnostic. Ce retard est d’autant moins compréhensible que la symptomatologie déficitaire immédiatement post opératoire et progressivement aggravée, est trop volontiers sous-estimée ou mal interprétée d’où une série de consultations, psychiatriques par exemple, qui font perdre du temps précieux. Pour certains magistrats, le retard de diagnostic est assimilé à une perte de chance de récupération neurologique, et de ce fait engage la responsabilité du chirurgien. Cette notion de diagnostic tardif, synonyme de perte de chance, est invoquée quasi systématiquement en cas de complications infectieuses. L’inoculation per opératoire fait partie de l’infection nosocomiale réparable en France, en attente d’application en Belgique. En revanche, le diagnostic tardif de spondylodiscite relève de la faute devant le refus fréquent de prendre au sérieux les douleurs croissantes du malade, le décalage thermique, devant aussi et surtout l’absence difficile à justifier de tout examen radiologique ou neuroradiologique pendant des semaines voire des mois. La faute d’information : L’information insuffisante du malade et de l’entourage, avant et après l’intervention figure parmi les causes les plus fréquentes de recours en cas de complications postopératoires. Le contact trop rapide et laconique de la famille par un chirurgien pressé et surmené est de plus en plus rigoureusement sanctionné. Dans ce genre de situation, les doléances sont toujours les mêmes « on veut savoir ce qui s’est passé ». Ce problème du consentement et de l’information représente la porte ouverte aux abus dans lesquels s’engouffrent avocats et plaignants. CONCLUSION Au terme de cette revue nous dirons que : Toute complication n’est pas synonyme de faute, d’où l’importance d’une information claire et détaillée délivrée au patient. En matière d’expertise, concernant un accident per ou postopératoire, la pratique de cette discipline nous a appris en général qu’à l’origine de ces événements, on trouve rarement une faute unique, précise et déterminante. Comme l’écrivent Chodiewicz et al., « les histoires se terminent mal parce qu’elles ont mal commencé » et l’expertise médicale en l’occurrence fait apparaître un enchaînement ou une succession de négligences ou de fautes, vénielles en soi, mais dont l’accumulation aboutit au désastre vécu. Corollairement, il n’est pas indifférent de noter que les bons chirurgiens prudents et avisés n’ont pas d’histoires. En revanche, et sans surprise, se sont souvent les mêmes équipes, les mêmes services, les mêmes chirurgiens qui cumulent au fil des ans les plaintes et les recours. RMC-2009-2 15 RMC-2009-2-p 43 Article de synthèse Suivons donc les recommandations ordinales connues : Article 34 du code de déontologie médicale stipulant :§1. Tant pour poser un diagnostic que pour instaurer et poursuivre un traitement, le médecin s'engage à donner au patient des soins attentifs, consciencieux et conformes aux données actuelles et acquises de la science. Article 4 rappelant : Le médecin doit se tenir au courant des progrès de la science médicale afin d'assurer à son patient les meilleurs soins. Et enfin : Article 34 : §2 La victime d'une faute médicale a droit à la réparation du dommage causé par cette faute et tout médecin doit être assuré à cette fin. BIBLIOGRAPHIE 1. AGRILLO U., SIMONETTI G., MARTINO V. Postoperative CSF problems after spinal and lumbar surgery. General review J. Neurosurgery SCI, Apr 93-5, 1991 2. ALLAIN J, POIGNARD A. Les prothèses discales. 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Dès l’obtention de son diplôme de médecin acquis à l’ULB acquis en1969, il intégra, ce qui s’appelait encore, l’Hôpital Civil de Charleroi pour ne plus quitter cette institution qui était le centre de sa vie professionnelle. Très vite, sous l’impulsion de son patron, le regretté Pierre LEROY, c’est la chirurgie orthopédique qui s’organisait en véritable spécialité qui l’attira. Il a participé activement à l‘autonomisation de l’orthopédie traumatologie de la chirurgie générale et ce, déjà durant son acquisition du diplôme tant attendu de chirurgien. Recherchant la manière de faire progresser une chirurgie difficile et peu sûre d’elle, il s’intégra rapidement au formidable courant de l’AO (Association Suisse pour l’Ostéosynthèse) qui montrait des possibilités d’ostéosynthèses jusque-là inimaginables, ouvrant l’ère moderne du traitement codifié des fractures. L’enthousiasme né d’un tel concept le fit participer activement à la branche belge de cette association. Aucun des colloques ne vit son absence et il s’y fit de solides amitiés auprès de tous les chefs de service d’Orthopédie traumatologie de la région et plus encore… Il a coopéré au développement des implants articulaires prothétiques délaissant progressivement les anciennes interventions d’ostéotomie. Suivant en cela son patron, il collaborait à la tâche si rude des soins à apporter aux jeunes de l’Ecole Clinique de Montignies-Sur-Sambre ; il en allait de même au Centre A. REGNIER de Bienne-Lez-Happart. Ce qui l’a naturellement amené à suivre les cours du Professeur R. LOUIS de Marseille, pape de la chirurgie du rachis à l’époque. RMC-2009-2 1 RMC-2009-2-p 48 In Memoriam Il a donc mis sur pied, au sein de notre hôpital, la chirurgie si méconnue et lourde d’inquiétude qu’était la chirurgie du rachis soutenu par son ami et confident de toujours, le Docteur A. PIRAUX. C’est surtout le colloque singulier et la relation de confiance qu’il réussissait à créer avec ses malades qui s’imposaient. Plus encore que ses qualités techniques, toujours difficiles à évaluer par le profane, ses malades appréciaient sa chaleur humaine. Son altruisme le permettait de se tourner vers les autres et, si possible, de les aider. Après le décès de trois de ses amis orthopédistes, une nouvelle fonction l’attendait. Cette fonction, qu’il remplissait sans faillir, se compliqua lorsqu’il en vint à réorganiser les services identiques des trois entités hospitalières. S’en suivirent quelques réunions quelques peu tendues. Son esprit de conciliation et de compromis surmonteront toutes ces difficultés avec, en fin de course, la concrétisation d’un service unifié. Ses qualités et capacités le firent élire comme membre de la Commission des Stages d’Orthopédie ; là aussi, il excella par sa rigueur et son honnêteté intellectuelle. Parallèlement à son activité hospitalière, déjà bien remplie et sans empiéter sur elle, le Docteur Etienne CLAUX poursuivait une activité de Médecin Conseil et d’Expertise. Il s’y fit de solides amitiés affirmées au fil du temps, jamais démenties. Il était un pilier de nos réunions trimestrielles dont il ne manquât aucune durant plus de vingt ans. Comment ne pas évoquer Etienne CLAUX sans parler du carnaval de Binche. Les semaines le précédant, on sentait la fébrilité s’accroître pour culminer durant ces trois jours où il retrouvait toute l’ambiance et la ferveur de sa région natale. Là aussi, il demeura d’une constance inflexible. Nous l’appelions, tous deux, le local ; cet endroit où nous nous rencontrions en fin de journée de travail : « tu passes au local ce soir ? » était notre formulation habituelle à laquelle nous tentions de répondre positivement en fonction de nos disponibilités. M’y trouvant dernièrement, un ami regardant la porte d’entrée disait tranquillement : « On dirait qu’il va entrer » ; comme il le faisait habituellement, d’un pas décidé, grand sourire aux lèvres répondant aux « Salut Etienne » qui fusaient de toute part. Commençaient alors avec ses nombreux amis, des débuts de soirée où l’humour parfois caustique sur tout et sur rien nous réjouissait. Jamais, il n’y eu de fréquentation morne de cet endroit surtout en sa présence. Ce onze février 2009, en plus du vibrant hommage qu’il lui a été rendu, c’est à la profonde et sincère tristesse d’avoir perdu un grand ami que ses parents et la foule de ses amis ont participé. Que sa chère épouse, Marie-Paule, soit certaine que tous ses amis lui apporteront le soutien le plus fidèle et partageront sa peine. Que sa famille trouve ici nos condoléances les plus sincères. Docteur J-P HOUART RMC-2009-2 2 RMC-2009-2-p 49 In Memoriam RMC-2009-2 3 RMC-2009-2-p 50 In Memoriam RMC-2009-2 4 RMC-2009-2-p 51 In Memoriam RMC-2009-2 5 RMC-2009-2-p 52
