Arthrodèse percutanée du rachis lombaire par voie transfacettaire sous contrôle scanner : pourquoi ? quand ? comment ? N. Amoretti, E. Hovorka, PY. Marcy, ME. Fonquerne, V. Lesbats-Jacquot, A. Grimaud, P. Brunner, P. Chevallier - Nice - France • Arthrodè Arthrodèse percutané percutanée du rachis lombaire par voie transfacettaire sous contrôle scanner : pourquoi ? quand ? comment ? Auteurs : N. Amoretti, Amoretti, E. Hovorka, Hovorka, PY. Marcy, Marcy, ME. Fonquerne, Fonquerne, V.LesbatsV.Lesbats- Jacquot, A. Grimaud, P. Brunner, P. Chevallier - Nice - France Objectifs L’objectif de cette communication est de relater notre expé expérience dans le vissage percutané percutané du rachis lombaire chez les patients ayant bené benéficié ficié d’une arthrodè arthrodèse anté antérieure jugé jugée insuffisante par le chirurgien. Maté Matériels et mé méthodes De mai 2002 à novembre 2006, les équipes de radiologie interventionnelle et de chirurgie du rachis ont ré réalisé alisé chez 30 patients un vissage percutané percutané par voie posté postérieure de facettes articulaires du rachis lombaire. Aprè Après arthrodè arthrodèse par voie rétroperitoné troperitonéale anté antérieure, le second temps chirurgical de mise en place de matè matèriel transfacettaire ou translaminaire est ré réalisé alisé sous contrôle scanner par voie percutané percutanée et sous anesthesie locale. Cette intervention peut être ré réalisé alisée à court terme aprè après le temps antè antèrieur en cas d’ d’instabilité instabilité résiduelle évalué valuée par l’é quipe chirurgicale ou à distance de l’l’intervention en cas de pseudarthrose : la fixation postè l’équipe postèrieure supplé supplémentaire transarticulaire amé améliore la stabilité stabilité du temps antè antèrieur. rieur. Cette technique sous guidage scanner évite une anesthé anesthésie supplé supplémentaire et une incision avec ré résection musculaire postè postèrieure. rieure. Les critè critères de bon positionnement des vis transarticulaire ont étéévalu és, ces derniers étant les mêmes que ceux de la technique éévalué chirurgicale. Résultats Toutes les vis ont été correctement positionné positionnées au niveau transarticulaire par voie d’ d’abord transfacettaire ou transarticulaire. mergence foraminale n’a été noté transarticulaire. Aucun conflit nerveux au niveau de l’é l’émergence noté. Aucune complication hémorragique, infectieuse ou neurologique n’ n’est constaté constatée. Conclusion L’arthrodè arthrodèse postè postèrieure par voie transarticulaire sous scanner est une technique faisable, sû sûre et économique et est une alternative micromicro-invasive du vissage transarticulaire chirurgical classique. • Objectifs L’objectif de cette communication est de relater notre expérience dans le vissage percutané du rachis lombaire chez les patients ayant benéficiés d’une arthrodèse antérieure jugée insuffisante par le chirurgien. Introduction • Après arthrodèse par voie rétroperitonéale antérieure, le second temps chirurgical de mise en place de matériel transfacettaire ou translaminaire peut-être réalisé sous contrôle scanner par voie percutanée et sous anesthesie locale. Introduction • Cette intervention peut être réalisée à court terme après le temps antérieur en cas d’instabilité résiduelle évaluée par l’équipe chirurgicale ou à distance de l’intervention en cas de pseudarthrose : la fixation postèrieure supplémentaire transarticulaire améliore la stabilité du temps antèrieur. • Cette technique sous guidage scanner évite une anesthésie supplémentaire et une incision avec résection musculaire postèrieure. • Les critères de bon positionnement des vis transarticulaire ont été évalués, ces derniers étant les mêmes que ceux de la technique chirurgicale. POURQUOI ? • L’arthrodese du rachis est indiquée dans les pathologie dégénérative du rachis lombaire: le but de cette osteostynthese est d’éliminer complètement les mouvements entre 2 vertèbres ou plus. Mummanemi PV, Haid RW, Rodts GE. Lumbar interbody fusion: state-of-the-art, technical advances Invited submission from the joint section meeting on disorders of the spine and peripheral nerves March 2004.J Neurosurg Spine 2004;1:24– 30 POURQUOI ? • La fixation la plus souvent utilisée est une voie d’abord postérieure transpédiculaire. • L’utilisation de vis transfacettaire a été décrite pour la première fois par King en 1948, le but de cette intervention et de fixer les facettes articulaires par des vis de courte longueur et de faible diametre. King D.1948.Internal fixation of lumbosacral fusion. J Bone Joint Surg (Am) 73:809-816 POURQUOI ? • Une variante de cette intervention est aussi utilisée, décrite pour la première fois par Margel en 1984 et consiste en une voie translaminaire, la vis transfixie l’articulation contro-latérale en passant par la lame. • La limite de cette intervention est la proximité de l’extrémité de la vis au niveau du foramen avec des risques de lésions nerveuses non négligeables. Margel F 1984.Stabilization of the lower thoracic and lumbar spine with external skeletal fixation. Clin Orthop 189:125-141 POURQUOI ? • Une multitude de techniques chirurgicales sont réalisées pour fixer les vertèbres mais aucune n’a réellement montré sa supériorité. Saraph V, Lerch C, Walochnik N, Bach CM, Krismer M, Wimmer C. Comparison of conventional versus invasive extraperitoneal approach for anterior lumbar interbody fusion. Eur Spine 2004;13:425–431 POURQUOI ? • Les arthrodeses transfacettaires peuvent être utilisée comme fixation unique ou en complément d’une fixation existante pour augmenter la solidité de l’ostéosynthèse. Grob D, Humb T.Translaminar screw fixation in the lumbar spine: technique, indications, results. Eur Spine J. 1998; 7: 178-186 POURQUOI ? • De nombreuses études biomécaniques montrent l’efficacité de cette intervention en terme de rigidité et de consolidation. Heggeness M.H.O and Esses S.I.Translaminar facet joint screw fixation for lumbar and lumbosacral fusion: a clinical and biomechanical study.Spine 1991:16;266-269 POURQUOI ? • Lorsque ces vissages transfacettaires sont couplées à une arthrodèse antérieure le résultat biomécanique est optimal. • • Rathonyi G.C, Oxland T.R, Gerich U et al. The role of supplemental translaminar screws in anterior lumbar interbody fixation: a biomechanical study.Eur Spine 1998: 7; 400-407 Volkman T, Horton W.C and Hutton W.C. Transfacet screws with lumbar interbody reconstruction: biomechanical study of motion segment stiffness. J Spinal Disord 1996: 9; 425-432 POURQUOI ? • En effet, les arthrodeses par voie antérieure ont l’avantage de ne pas délabrer les masses musculaires paravertebrales postérieures mais sont fixées dans le spongieux du corps vertebral: il peut persister une certaine mobilité entre les segments vertebraux. POURQUOI ? • De plus, l’utilisation de cage intersomatique distant l’espace interarticulaire facettaire. • La mise en place de vis au sein de cette articulation rétablit le diastasis transfacettaire secondaire à l’arthrodese antérieure. « Interbody grafts separate the facet surfaces with distraction, wich reduces the role of the facets in extension. Translaminar facet screws stabilize this facet uncoupling caused by the interbody distraction » Lund T, Oxland T.R, Jost B et al.Interbody cage stabilization in the lumbar spine: biomechanical evaluation of cage design, posterior instrumentation and bone density. J Bone Joint Surg 1998.80; 351-359 POURQUOI ? • La mise en place de vis transfacettaire est ideal d’un point de vue mécanique. • L’inconvénient de cette procedure par technique classique chirurgicale est le positionnement des vis à proximité du foramen , la resection musculaire postérieure et la cicatrice associée. POURQUOI ? • La technique percutanée sous guidage scanner permet un positionnement optimal des vis sans resection musculaire postérieure. COMMENT ? COMMENT ? La procédure est réalisée par une équipe radiochirurgicale et se déroule en salle de scanner avec un contrôle scopique. Le matériel utilisé est composé du matériel courant de radiologie interventionnelle et un kit de vissage chirurgical classique. Le patient est installé en décubitus ventral. COMMENT ? Une acquisition volumique, sur l’ensemble du rachis lombaire, de coupes d’épaisseur de 5 mm reconstruites tous les 5 mm, permet d’analyser les différentes voies d’abord et de préciser le point d’entrée des trocarts. La profondeur et l’angulation sont mesurées sur une coupe axiale passant par les articulaires postérieures à fixer ; la ligne de repérage doit passer au centre des facettes articulaires des vertèbres sus et sous jacentes. Un seul ou deux points d’entrée sont nécessaires pour chaque étage COMMENT ? Sous anesthésie locale ou neuroleptanalgésie, on réalise les points d’entrée en situation postéro-latérale ou médiale en fonction du niveau à traiter de façon à avoir un passage trans articulaire. Les différents temps sont contrôlés par des coupes scanner et par fluoroscopie. Le passage d’un trocart 11 G est suivi jusqu’au contact osseux de l’articulaire postérieur qu’elle transfixie, sont trajet est oblique vers le bas et se termine au niveau du pédicule vertébral. COMMENT ? L’aiguille du trocart est retirée pour laisser place à une broche guide que l’on fixe dans l’os. A l’aide de la broche guide,on réalise un forage avec un moteur pneumatique ou électrique jusqu’au niveau de l’extrémité distale. Une vis creuse auto-foreuse (stryker*trauma Asnis III 4mm de diamètre) dont la longueur est préalablement mesurée avec précision par le scanner est introduite le long du guide et fixée au pédicule vertébral. COMMENT ? La vis transfixe les surfaces articulaires des deux vertèbres et son extrémité distale est positionnée au niveau du pédicule vertébral . Le contrôle scanner et fluoroscopique permet de limiter les passages trans foraminaux, les lésions radiculaires et le franchissement de la corticale en dehors du corps vertébral. COMMENT ? La fermeture cutanée est assurée par un point, sans mise en place de drains en raison du caractère minime du saignement Un scanner de contrôle avec reconstruction de l’ensemble du rachis opéré est réalisé en fin de procédure La durée de l’intervention (de l’installation au retrait du patient de la table du scanner) est avec un peu d’experience d’environ une heure. Aucune antibiothérapie pré ou post-procédure n’est utilisée. QUAND ? • La plupart des vissages percutané des facettes articulaires est réalisé en complément d’une arthrodese antérieure afin de favoriser sa consolidation. QUAND ? • Elle est le plus souvent réalisée à distance de la première intervention lorsque les critères cliniques et radiologiques de fusion intersomatique ne sont pas établis. QUAND ? • Elles peuvent aussi être réalisées quelques jours après la première intervention lorsque l’équipe chirurgicale juge en per-opératoire d’une fixation antérieure insuffisante devant être complétée par un temps postérieur. CONCLUSION • Ces interventions sous guidage scanner permettent un positionnement parfait des vis. • Grâce au champ de visualisation du scanner toutes les vis sont en position transfacettaire ou translaminaire et assurent donc une stabilité postérieure parfaite. Amoretti N, Hovorka I, Dausse F, Chevallier P, Brunner P, Boileau P, Bruneton JN. Posterior arthrodesis of the spine by percutaneous CTCT-guided applications of screws: screws: preliminary report. Clin Imaging.2005;29:231Imaging.2005;29:231-234. Amoretti N, Hovorka I et al. al. Percutaneous posterior arthrodesis of the spine executed under fluoroscopic control and CT guidance.Abstract from the Radiological Society of North America (RSNA), Chicago, 2005. CONCLUSION • Les interventions sont réalisables sous anesthésie locale. • Aucune cicatrice et aucun délabrement musculaire n’est réalisé. • Dans notre série aucune complication hémorragique ou infectieuse n’a été constaté. Amoretti.N, Hovorka.I RSNA 2006 L’analyse soigneuse de la trajectoire de la vis permet un passage trans articulaire postérieur précis en assurant le blocage efficace de l’axe vertébral postérieur Le vécu des patientes est excellent, l’absence de cicatrice, d’anesthésie générale et de transfusion rend l’intervention tolérable. CONCLUSION Ces interventions montrent l’étendue des possibilités d’une coopération entre les chirurgiens et les radiologues. Dans le futur, le développement de l’imagerie interventionnelle (simulations, fluoroscanner) devrait permettre d’étendre les possibilités de ces interventions et d’ouvrir de nouveaux horizons pour les équipes radio-chirurgicales. Pour résumé en musique…