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Arthrodèse percutanée du rachis lombaire
par voie transfacettaire sous contrôle
scanner : pourquoi ? quand ? comment ?
N. Amoretti, E. Hovorka, PY. Marcy, ME. Fonquerne, V. Lesbats-Jacquot,
A. Grimaud, P. Brunner, P. Chevallier
- Nice - France
•
Arthrodè
Arthrodèse percutané
percutanée du rachis lombaire par voie transfacettaire sous contrôle scanner : pourquoi ?
quand ? comment ?
Auteurs : N. Amoretti,
Amoretti, E. Hovorka,
Hovorka, PY. Marcy,
Marcy, ME. Fonquerne,
Fonquerne, V.LesbatsV.Lesbats- Jacquot, A. Grimaud, P. Brunner, P.
Chevallier - Nice - France
Objectifs
L’objectif de cette communication est de relater notre expé
expérience dans le vissage percutané
percutané du rachis lombaire
chez les patients ayant bené
benéficié
ficié d’une arthrodè
arthrodèse anté
antérieure jugé
jugée insuffisante par le chirurgien.
Maté
Matériels et mé
méthodes
De mai 2002 à novembre 2006, les équipes de radiologie interventionnelle et de chirurgie du rachis ont ré
réalisé
alisé
chez 30 patients un vissage percutané
percutané par voie posté
postérieure de facettes articulaires du rachis lombaire. Aprè
Après
arthrodè
arthrodèse par voie rétroperitoné
troperitonéale anté
antérieure, le second temps chirurgical de mise en place de matè
matèriel
transfacettaire ou translaminaire est ré
réalisé
alisé sous contrôle scanner par voie percutané
percutanée et sous anesthesie locale.
Cette intervention peut être ré
réalisé
alisée à court terme aprè
après le temps antè
antèrieur en cas d’
d’instabilité
instabilité résiduelle évalué
valuée
par l’é
quipe chirurgicale ou à distance de l’l’intervention en cas de pseudarthrose : la fixation postè
l’équipe
postèrieure
supplé
supplémentaire transarticulaire amé
améliore la stabilité
stabilité du temps antè
antèrieur.
rieur. Cette technique sous guidage scanner
évite une anesthé
anesthésie supplé
supplémentaire et une incision avec ré
résection musculaire postè
postèrieure.
rieure. Les critè
critères de bon
positionnement des vis transarticulaire ont étéévalu
és, ces derniers étant les mêmes que ceux de la technique
éévalué
chirurgicale.
Résultats
Toutes les vis ont été correctement positionné
positionnées au niveau transarticulaire par voie d’
d’abord transfacettaire ou
transarticulaire.
mergence foraminale n’a été noté
transarticulaire. Aucun conflit nerveux au niveau de l’é
l’émergence
noté. Aucune complication
hémorragique, infectieuse ou neurologique n’
n’est constaté
constatée.
Conclusion
L’arthrodè
arthrodèse postè
postèrieure par voie transarticulaire sous scanner est une technique faisable, sû
sûre et économique et
est une alternative micromicro-invasive du vissage transarticulaire chirurgical classique.
• Objectifs
L’objectif de cette communication est de
relater notre expérience dans le vissage
percutané du rachis lombaire chez les
patients ayant benéficiés d’une arthrodèse
antérieure jugée insuffisante par le
chirurgien.
Introduction
• Après arthrodèse par voie rétroperitonéale
antérieure, le second temps chirurgical de
mise en place de matériel transfacettaire
ou translaminaire peut-être réalisé sous
contrôle scanner par voie percutanée et
sous anesthesie locale.
Introduction
• Cette intervention peut être réalisée à
court terme après le temps antérieur en
cas d’instabilité résiduelle évaluée par
l’équipe chirurgicale ou à distance de
l’intervention en cas de pseudarthrose : la
fixation postèrieure supplémentaire
transarticulaire améliore la stabilité du
temps antèrieur.
• Cette technique sous guidage scanner
évite une anesthésie supplémentaire et
une incision avec résection musculaire
postèrieure.
• Les critères de bon positionnement des vis
transarticulaire ont été évalués, ces
derniers étant les mêmes que ceux de la
technique chirurgicale.
POURQUOI ?
• L’arthrodese du rachis est indiquée dans les pathologie
dégénérative du rachis lombaire: le but de cette
osteostynthese est d’éliminer complètement les mouvements
entre 2 vertèbres ou plus.
Mummanemi PV, Haid RW, Rodts GE. Lumbar interbody fusion: state-of-the-art, technical advances Invited submission from the joint
section meeting on disorders of the spine and peripheral nerves March 2004.J Neurosurg Spine 2004;1:24– 30
POURQUOI ?
• La fixation la plus souvent utilisée est une
voie d’abord postérieure transpédiculaire.
• L’utilisation de vis transfacettaire a été
décrite pour la première fois par King en
1948, le but de cette intervention et de
fixer les facettes articulaires par des vis de
courte longueur et de faible diametre.
King D.1948.Internal fixation of lumbosacral fusion. J Bone Joint Surg (Am) 73:809-816
POURQUOI ?
• Une variante de cette intervention est aussi
utilisée, décrite pour la première fois par Margel
en 1984 et consiste en une voie translaminaire,
la vis transfixie l’articulation contro-latérale en
passant par la lame.
• La limite de cette intervention est la proximité de
l’extrémité de la vis au niveau du foramen avec
des risques de lésions nerveuses non
négligeables.
Margel F 1984.Stabilization of the lower thoracic
and lumbar spine with external skeletal fixation. Clin Orthop
189:125-141
POURQUOI ?
• Une multitude de techniques chirurgicales
sont réalisées pour fixer les vertèbres
mais aucune n’a réellement montré sa
supériorité.
Saraph V, Lerch C, Walochnik N, Bach CM, Krismer M, Wimmer C.
Comparison of conventional versus invasive extraperitoneal approach
for anterior lumbar interbody fusion. Eur Spine 2004;13:425–431
POURQUOI ?
• Les arthrodeses transfacettaires peuvent
être utilisée comme fixation unique ou en
complément d’une fixation existante pour
augmenter la solidité de l’ostéosynthèse.
Grob D, Humb T.Translaminar screw fixation in the lumbar spine: technique, indications,
results. Eur Spine J. 1998; 7: 178-186
POURQUOI ?
• De nombreuses études biomécaniques
montrent l’efficacité de cette intervention
en terme de rigidité et de consolidation.
Heggeness M.H.O and Esses S.I.Translaminar facet joint
screw fixation for lumbar and lumbosacral fusion: a
clinical and biomechanical study.Spine 1991:16;266-269
POURQUOI ?
• Lorsque ces vissages transfacettaires sont
couplées à une arthrodèse antérieure le
résultat biomécanique est optimal.
•
•
Rathonyi G.C, Oxland T.R, Gerich U et al. The role of supplemental
translaminar screws in anterior lumbar interbody fixation: a biomechanical
study.Eur Spine 1998: 7; 400-407
Volkman T, Horton W.C and Hutton W.C. Transfacet screws with lumbar
interbody reconstruction: biomechanical study of motion segment stiffness.
J Spinal Disord 1996: 9; 425-432
POURQUOI ?
• En effet, les arthrodeses par
voie antérieure ont l’avantage
de ne pas délabrer les masses
musculaires paravertebrales
postérieures mais sont fixées
dans le spongieux du corps
vertebral: il peut persister une
certaine mobilité entre les
segments vertebraux.
POURQUOI ?
• De plus, l’utilisation de cage intersomatique
distant l’espace interarticulaire facettaire.
• La mise en place de vis au sein de cette
articulation rétablit le diastasis transfacettaire
secondaire à l’arthrodese antérieure.
« Interbody grafts separate the facet surfaces with distraction, wich reduces the role of the facets in
extension.
Translaminar facet screws stabilize this facet uncoupling caused by the interbody distraction »
Lund T, Oxland T.R, Jost B et al.Interbody cage stabilization in the lumbar spine: biomechanical
evaluation of cage design, posterior instrumentation and bone density. J Bone Joint Surg 1998.80;
351-359
POURQUOI ?
• La mise en place de vis
transfacettaire est ideal d’un point
de vue mécanique.
• L’inconvénient de cette procedure
par technique classique chirurgicale
est le positionnement des vis à
proximité du foramen , la resection
musculaire postérieure et la
cicatrice associée.
POURQUOI ?
• La technique percutanée sous guidage
scanner permet un positionnement optimal
des vis sans resection musculaire
postérieure.
COMMENT ?
COMMENT ?
La procédure est réalisée par une équipe
radiochirurgicale et se déroule en salle de
scanner avec un contrôle scopique.
Le matériel utilisé est composé du matériel
courant de radiologie interventionnelle et
un kit de vissage chirurgical classique.
Le patient est installé en décubitus ventral.
COMMENT ?
Une acquisition volumique, sur l’ensemble du rachis
lombaire, de coupes d’épaisseur de 5 mm reconstruites
tous les 5 mm, permet d’analyser les différentes voies
d’abord et de préciser le point d’entrée des trocarts.
La profondeur et l’angulation
sont mesurées sur une
coupe axiale passant par
les articulaires postérieures
à fixer ; la ligne de
repérage doit passer au
centre des facettes
articulaires des vertèbres
sus et sous jacentes.
Un seul ou deux points
d’entrée sont nécessaires
pour chaque étage
COMMENT ?
Sous anesthésie locale ou neuroleptanalgésie, on réalise les points d’entrée en situation
postéro-latérale ou médiale en fonction du niveau à traiter de façon à avoir un
passage trans articulaire.
Les différents temps sont contrôlés par des coupes scanner et par fluoroscopie.
Le passage d’un trocart 11 G est suivi jusqu’au contact osseux de l’articulaire postérieur
qu’elle transfixie, sont trajet est oblique vers le bas et se termine au niveau du
pédicule vertébral.
COMMENT ?
L’aiguille du trocart est retirée pour laisser place à une broche guide que l’on fixe dans
l’os.
A l’aide de la broche guide,on réalise un forage avec un moteur pneumatique ou
électrique jusqu’au niveau de l’extrémité distale.
Une vis creuse auto-foreuse (stryker*trauma
Asnis III 4mm de diamètre) dont la
longueur est préalablement mesurée avec
précision par le scanner est introduite le
long du guide et fixée au pédicule
vertébral.
COMMENT ?
La vis transfixe les surfaces articulaires des deux vertèbres et son
extrémité distale est positionnée au niveau du pédicule vertébral .
Le contrôle scanner et fluoroscopique permet de limiter les passages trans
foraminaux, les lésions radiculaires et le franchissement de la corticale
en dehors du corps vertébral.
COMMENT ?
La fermeture cutanée est assurée par un point, sans mise en place de
drains en raison du caractère minime du saignement
Un scanner de contrôle avec reconstruction de l’ensemble du rachis
opéré est réalisé en fin de procédure
La durée de l’intervention (de l’installation au retrait du patient de la
table du scanner) est avec un peu d’experience d’environ une
heure.
Aucune antibiothérapie pré ou post-procédure n’est utilisée.
QUAND ?
• La plupart des vissages percutané des
facettes articulaires est réalisé en
complément d’une arthrodese antérieure
afin de favoriser sa consolidation.
QUAND ?
• Elle est le plus souvent réalisée à distance
de la première intervention lorsque les
critères cliniques et radiologiques de
fusion intersomatique ne sont pas établis.
QUAND ?
• Elles peuvent aussi être réalisées
quelques jours après la première
intervention lorsque l’équipe chirurgicale
juge en per-opératoire d’une fixation
antérieure insuffisante devant être
complétée par un temps postérieur.
CONCLUSION
• Ces interventions sous guidage scanner
permettent un positionnement parfait des
vis.
• Grâce au champ de visualisation du
scanner toutes les vis sont en position
transfacettaire ou translaminaire et
assurent donc une stabilité postérieure
parfaite.
Amoretti N, Hovorka I, Dausse F, Chevallier P, Brunner P, Boileau P, Bruneton JN.
Posterior arthrodesis of the spine by percutaneous CTCT-guided applications of screws:
screws: preliminary report.
Clin Imaging.2005;29:231Imaging.2005;29:231-234.
Amoretti N, Hovorka I et al.
al. Percutaneous posterior arthrodesis of the spine executed under
fluoroscopic control and CT guidance.Abstract from the Radiological Society of North America
(RSNA), Chicago, 2005.
CONCLUSION
• Les interventions sont réalisables sous
anesthésie locale.
• Aucune cicatrice et aucun délabrement
musculaire n’est réalisé.
• Dans notre série aucune complication
hémorragique ou infectieuse n’a été
constaté.
Amoretti.N, Hovorka.I RSNA 2006
L’analyse soigneuse de la trajectoire de la
vis permet un passage trans articulaire
postérieur précis en assurant le blocage
efficace de l’axe vertébral postérieur
Le vécu des patientes est excellent,
l’absence de cicatrice, d’anesthésie
générale et de transfusion rend
l’intervention tolérable.
CONCLUSION
Ces interventions montrent l’étendue
des possibilités d’une coopération
entre les chirurgiens et les
radiologues.
Dans le futur, le développement de
l’imagerie interventionnelle
(simulations, fluoroscanner) devrait
permettre d’étendre les possibilités
de ces interventions et d’ouvrir de
nouveaux horizons pour les équipes
radio-chirurgicales.
Pour résumé en musique…