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54 | La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue • Vol. XVII - n° 1 - janvier-février 2014
EVIDENCE-BASED MEDICINE Chirurgie
Il existait une FF supérieure dans le groupe laparo-
scopie (p = 0,023). Dans la seconde étude, portant
sur 63 patientes opérées par laparoscopie, le taux
d’infertilité était de 27 %, et il n’existait pas de diffé-
rence de fertilité postopératoire avec des patientes
ayant eu une appendicectomie (p = 0,397) [5]. Cette
meilleure préservation de la fertilité peut s’expli-
quer, d’une part, par la diminution des adhérences
pelviennes après AIA laparoscopique et, d’autre
part, par la technique de dissection pelvienne, qui,
en l’absence de dysplasie/cancer, est réalisée au
contact du rectum, respectant ainsi l’anatomie tubo-
ovarienne (en particulier les fossettes ovariennes).
En cas d’atteinte rectale (rectite, microrectie) ou
de dysplasie/cancer, l’AIA peut donc être réalisée, y
compris chez la femme jeune, mais la voie d’abord
laparoscopique doit être privilégiée. ■
Références bibliographiques
1. Waljee A, Waljee J, Morris AM, Higgins PD. Threefold increased
risk of infertility: a meta-analysis of infertility after ileal pouch
anal anastomosis in ulcerative colitis. Gut 2006;55(11):1575-80.
2. Cornish J, Tan E, Teare J et al. A meta-analysis on the infl uence of
infl ammatory bowel disease on pregnancy. Gut 2007;56(6): 830-7.
3. Rajaratnam SG, Eglinton TW, Hider P, Fearnhead NS. Impact of
ileal pouch-anal anastomosis on female fertility: meta-analysis
and systematic review. Int J Colorectal Dis 2011;26(11):1365-74.
4. Bartels SA, D’Hoore A, Cuesta MA et al. Signifi cantly increased
pregnancy rates after laparoscopic restorative proctocolectomy:
a cross-sectional study. Ann Surg 2012;256(6):1045-8.
5. Beyer-Berjot L, Maggiori L, Birnbaum D et al. A total laparo-
scopic approach reduces the infertility rate after ileal pouch-anal
anastomosis: a 2-center study. Ann Surg 2013;258(2):275-82.
Questions non résolues
» La coloproctectomie totale avec anastomose
iléo-anale est-elle responsable d’une infertilité féminine post opératoire ?
» Peut-on proposer cette intervention aux femmes en âge de procréer ?
Tableau. Taux d’infertilité après anastomose iléo-anale par laparotomie (méta-analyses) et laparoscopie.
Méta-analysesAnnée Patientes (n) Voie d’abord Étiologie Tentatives de grossesse (n)Infertilité (%) Comparaison
A. Waljee et al.
(1) 2006 481 Laparotomie RCH + PAF – 48 RR = 3,2/PG
J. Cornish et al.
(2) 2007 650 Laparotomie RCH + PAF – 43 –
S.G. Rajaratnam et al.
(3) 2011 1 076 Laparotomie RCH + PAF 457 63 RR = 3,9/PG
S.A. Bartels et al.
(4) 2012 112 Laparoscopie RCH + PAF 27 26 FF > laparotomie
(p = 0,023)
L. Beyer-Berjot et al.
(5) 2013 63 Laparoscopie RCH + PAF 15 27 ≃ PG (p = 0,397)*
* Population de patientes appendicectomisées.
FF: fertilité féminine ; PAF: polypose adénomateuse familiale; PG: population générale; RCH: rectocolite hémorragique; RR: risque relatif.
Niveau de preuve :
AIA par laparotomie : 1 (méta-analyse)
AIA par laparoscopie : 2 (étude com-
parative non randomisée, étude de
cohorte)
Les programmes de réhabilitation précoce permettent de diminuer signi-
fi cativement le risque de complications postopératoires et la durée d’hos-
pitalisation en chirurgie colorectale programmée.
Il semble que les programmes de réhabilitation précoce pourraient
améliorer les résultats opératoires après chirurgie colorectale laparo-
scopique.
Des recommandations françaises sur la réhabilitation précoce après
chirurgie colorectale programmée sont en cours de publication.
Ce qu’il faut retenir
Réhabilitation précoce en chirurgie
colorectale
Frédéric Bretagnol, Suresnes.
L
es programmes de réhabilitation précoce (RP), ou
Fast Track Surgery pour les Anglo-Saxons, corres-
pondent à une prise en charge multimodale du
patient et de son environnement pendant toute la
période péri-opératoire (pré-, per- et post-), avec,
comme objectif le retour le plus rapide possible du
patient à son état physique et psychique préopéra-
toire. La chirurgie colorectale se prête particulière-
ment à l’application de tels programmes, avec un taux
moyen de mortalité de 4 % et une morbidité globale
non négligeable de 35 %. Par ailleurs, le développe-
ment de la laparoscopie en chirurgie colorectale a
niveau de preuve
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EVIDENCE-BASED MEDICINE
Chirurgie
niveau de preuve
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permis d’apporter, comparativement à la laparotomie,
les avantages d’une chirurgie dite “mini-invasive” qui
sont maintenant bien démontrés dans la littérature :
reprise plus précoce du transit intestinal, diminution
de la douleur postopératoire, durée d’hospitalisation
plus courte et préservation pariétale.
Dans la littérature, plusieurs études ont souligné
les bénéfices des programmes de RP en termes
d’amélioration des résultats opératoires lors de
chirurgies colorectales par laparotomie. De plus,
des recommandations françaises dirigées par
2 sociétés savantes (la Société française de chirurgie
digestive [SFCD] et la Société française d'anes-
thésie et de réanimation [SFAR]) sont en cours de
publication (1).
Réhabilitation précoce
et chirurgie colorectale
par laparotomie
Cinq études contrôlées (2-6) et 2 méta-analyses
(7, 8) ont montré que les programmes de RP
permettaient une diminution significative de la
durée d’hospitalisation, en moyenne de 2 jours, sans
augmentation du taux de réadmission à 1 mois, et
une diminution signifi cative de la morbidité postopé-
ratoire, d’environ 20 %.
Les tableaux I et II montrent les résultats opératoires
(morbidité globale et durée d’hospitalisation) des
patients inclus dans un programme de RP et avec
une prise en charge standard.
Tableau I. Morbidité globale.
Études randomiséesGroupe réhabilitation précoceGroupe prise en charge standard
Anderson AD et al.
(2) 29 45
Delaney CP et al.
(3) 22,5 30
Gatt M et al.
(4) 47 75
Khoo CK et al.
(5) 26 45
Muller S et al.
(6) 21 49
Total (moyenne) [%] 29,1 48,8
Tableau II. Durée d’hospitalisation.
Études randomiséesGroupe réhabilitation précoceGroupe prise en charge standard
Anderson AD et al.
(2) 47
Delaney CP et al.
(3) 5,2 5,8
Gatt M et al.
(4) 6,6 9
Khoo CK et al. (5) 57
Muller S et al.
(6) 59
Total (moyenne) [jours] 5,1 7,5
Par ailleurs, dans la méta-analyse de N. Gouvas et
al. (7), l’introduction d’un programme de RP versus
une prise en charge standard permettait une diminu-
tion signifi cative de la morbidité globale (qui passait
de 39,1 à 20,9 %) et un bénéfi ce en termes de durée
d’hospitalisation de 2,4 jours.
Mais toutes ces études concernent des résections
colorectales par laparotomie. Il est donc logique
de penser que l’apport de la laparoscopie couplée
aux programmes de RP peut avoir un impact positif
et améliorer de manière signifi cative les résultats
opératoires observés avec la laparotomie.
Réhabilitation précoce
et chirurgie colorectale
par laparoscopie
Il existe peu de données dans la littérature concer-
nant l’impact de la laparoscopie dans les programmes
de RP. De plus, la réponse n’est actuellement pas
consensuelle dans la littérature : seules 2 études
contrôlées (9, 10) sont disponibles, avec des résultats
discordants. Ces 2 études contrôlées ont comparé,
dans un programme de RP, les résultats opératoires
après résection colorectale réalisée par laparotomie
et laparoscopie.
La première étude – contrôlée, unicentrique, anglaise
– a rapporté le bénéfi ce de la résection colorectale
par laparoscopie par rapport à la laparotomie, dans
un programme de RP (9). La durée d’hospitalisation
globale, incluant les réadmissions potentielles, était

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Question
non résolue
» Il reste à préciser l’im-
pact de la laparoscopie
dans les programmes de
réhabilitation précoce.
signifi cativement plus courte après laparoscopie
versus laparotomie : 5,5 versus 8,3 jours (p = 0,012).
Il n’existait pas de différence signifi cative en termes
de morbidité majeure entre les groupes laparoscopie
et laparotomie : 14 versus 26 % (p = 0,28).
La seconde étude, danoise (10), concluait que, dans
un programme de RP, la laparoscopie n’améliorait
pas de manière signifi cative les résultats opératoires.
Les résultats étaient similaires dans les groupes
laparoscopie et laparotomie en termes de morbi-
dité globale (26 versus 20 %, non signifi catif) et de
durée d’hospitalisation (2 jours).
Une étude randomisée hollandaise récente a
comparé la résection colique pour cancer par laparo-
scopie et laparotomie couplée à un programme de
RP (11). Plus de 400 patients ont été randomisés
entre 4 groupes : laparoscopie/réhabilitation ; laparo-
scopie/standard ; laparotomie/réhabilitation ; lapa-
rotomie/standard. Le critère principal était la durée
d’hospitalisation. Les auteurs ont montré que la
durée d’hospitalisation était signifi cativement plus
courte dans le groupe laparoscopie/réhabilitation
(5 jours ; extrêmes : 4-8) versus groupe laparotomie/
réhabilitation (7 jours ; 5-11) versus groupe laparo-
scopie/standard (6 jours ; 4,5-9,5) versus groupe
laparotomie/standard (7 jours ; 6-13) [p < 0,001].
Il n’existait pas de différence signifi cative entre les
groupes en termes de taux de morbidité postopé-
ratoire, de réopération, de réadmission, de qualité
de vie à 2 et 4 semaines et de coûts hospitaliers.
Recommandations françaises
sur les programmes
de réhabilitation précoce
(SFCD-SFAR)
Période préopératoire
➤ Lors d’une chirurgie colique, une préparation
colique n’est pas recommandée de manière systé-
matique (grade 1). Pour une chirurgie rectale, la
littérature ne permet pas de conclure. Le seul essai
randomisé conclut au bénéfi ce de la préparation
colique en termes de morbidité globale et infec-
tieuse, sans différence en termes de fi stule anas-
tomotique (12).
➤ Il est recommandé de donner une solution isoto-
nique riche en carbohydrates aux patients ASA 1
ou 2 en préopératoire d’une chirurgie colorectale
programmée (grade 1).
➤ Il est probablement recommandé de prescrire
une immunonutrition la semaine précédant une
chirurgie colorectale carcinologique programmée
(grade 2).
Période peropératoire
➤ Un apport excessif de solutés (perfusion intra-
veineuse) n’est pas recommandé pendant le geste
chirurgical (grade 1).
➤ La prévention de l’hypothermie peropératoire
est recommandée pendant la chirurgie colorectale
(grade 1).
➤ L’administration d’une antibioprophylaxie
couvrant les germes aérobies et anaérobies est
recommandée lors de la chirurgie colorectale
(grade 1).
Période postopératoire
➤ Il n’est pas recommandé de laisser une sonde
nasogastrique après une chirurgie colorectale
(grade 1).
➤ Il est recommandé de prescrire une technique
d’analgésie multimodale privilégiant les agents
antalgiques non morphiniques et/ou une technique
d’analgésie locorégionale (grade 1).
➤ L’administration d’une héparine de bas poids
moléculaire à dose prophylactique élevée est
recommandée après une chirurgie colorectale
(grade 1).
➤ Lors de la chirurgie colique, la mise en place d’un
drainage n’est pas recommandée (grade 1). Lors
d’une chirurgie avec anastomose sous-péritonéale,
la présence d’un drainage aspiratif est probablement
recommandée (grade 2).
➤ Le lever précoce (moins de 24 heures après l'in-
tervention) est recommandé après une chirurgie
colorectale (grade 1).
➤ Il est recommandé de mettre en place précoce-
ment (dans les 24 heures) une alimentation orale
après chirurgie colorectale élective (grade 1).
➤ Après une chirurgie colique, la durée du sondage
vésical ne doit pas excéder 24 heures (grade 1).
➤ Lors d’une chirurgie du bas rectum, requérant
un drainage vésical de plus de 4 jours, il est recom-
mandé de mettre en place un cathéter sus-pubien
chez l’homme (grade 1).
➤ La mastication de gommes (chewing-gum) est
probablement recommandée (grade 2). ■
1. Alfonsi P, Slim K, Chauvin
M, Mariani P, Faucheron
JL, Fletcher D ; the working
group of the Société fran-
çaise d’anesthésie et réani-
mation (SFAR) ; the Société
française de chirurgie diges-
tive (SFCD). French guide-
lines for enhanced recovery
after elective colorectal
surgery. J Visc Surg 2013
(Dec 27 [Epub ahead of
print]).
2. Anderson AD, McNaught
CE, MacFie J et al. Rando-
mized clinical trial of
multimodal optimization
and standard periopera-
tive surgical care. Br J Surg
2003;90(12):1497-504.
3. Delaney CP, Zutshi M,
Senagore AJ et al. Prospec-
tive, randomized, controlled
trial between a pathway of
controlled rehabilitation
with early ambulation
and diet and traditional
postoperative care after
laparotomy and intestinal
resection. Dis Colon Rectum
2003;46(7):851-9.
4. Gatt M, Anderson AD,
Reddy BS et al. Randomized
clinical trial of multimodal
optimization of surgical care
in patients undergoing major
colonic resection. Br J Surg
2005;92(11):1354-62.
5. Khoo CK, Vickery CJ,
Forsyth N et al. A prospec-
tive randomized controlled
trial of multimodal periope-
rative management protocol
in patients undergoing
elective colorectal resec-
tion for cancer. Ann Surg
2007;245(6):867-72.
Références
bibliographiques
Retrouvez
l’intégralité
des références
bibliographiques
sur www.edimark.fr
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