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Journées de la Société française de chirurgie digestive
Vaux-de-Cernay, 12 et 13 décembre 2002
● Y. Panis*
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e 17e congrès de la Société française de chirurgie digestive (SFCD) s’est déroulé les 12 et 13 décembre 2002 à
l’Abbaye de Vaux-de-Cernay (lieu propice à la méditation... mais aussi à la réflexion scientifique... et à la dégustation nocturne de très bons cigares et cognacs).
Cette année, le comité d’organisation avait proposé, parallèlement aux communications libres (orales et sous forme de vidéos),
sur lesquelles nous reviendrons et qui représentent habituellement l’essentiel des journées de la SFCD, trois sessions thématiques concernant tout d’abord les controverses en chirurgie digestive (cœlioscopie ou non dans le cancer colorectal, hépatectomie
“anatomique” ou non dans les métastases hépatiques, renutrition
précoce ou non après chirurgie digestive, cœlioscopie ou non dans
les occlusions du grêle sur bride), puis la prise en charge des complications postopératoires en chirurgie rectale, et enfin une session “comment je fais” où étaient montrés des films de technique
chirurgicale (cure de hernie, lobectomie gauche par cœlioscopie,
cholecystectomie “pas chère”, réservoir colique en “J”).
La cœlioscopie en chirurgie colorectale continue de gagner des
parts de marché, et le récent article de Lacy dans le Lancet est un
événement majeur, même si on peut être surpris du bénéfice carcinologique observé dans les stades III grâce à la laparoscopie (les
résultats du groupe laparotomie ne sont-ils pas “curieux”, avec
seulement 43 % de survie à 5 ans, et ce malgré la chimiothérapie
adjuvante ?). D’autres études randomisées vont prochainement
être publiées. La question posée est donc de savoir s’il faut ou non
attendre ces résultats avant de se “lancer” dans les colectomies
laparoscopiques pour cancer. Parfaire son apprentissage en réalisant un minimum de 30 à 40 colectomies pour lésions bénignes
(pour diverticulite, notamment) semble, de toute façon, être la
sagesse avant de réaliser des colectomies pour cancer.
Le débat sur l’ablation précoce de la sonde gastrique et la renutrition précoce après chirurgie digestive devrait être clos depuis longtemps, car de nombreux essais et méta-analyses ont démontré qu’il
était possible, sans surmorbidité, de réalimenter précocement les
patients, notamment après chirurgie colorectale. Mais il est parfois
difficile de vaincre les dogmes et les habitudes des chirurgiens. La
présentation de Pradère (Toulouse) a sûrement fait avancer le débat
dans le sens de la chirurgie “factuelle” sur ce sujet.
Parmi les communications originales qui avaient été acceptées par
le comité de sélection, deux concernaient la résection sigmoïdienne
par laparoscopie pour diverticulite. L’équipe d’Arnaud (Angers)
a montré, par une étude prospective portant sur 72 patients opérés par laparoscopie et comparés à 22 patients opérés par laparotomie, que les principes chirurgicaux établis par laparotomie (longueur de résection sigmoïdienne, hauteur de l’anastomose sur le
* Service de chirurgie digestive, hôpital Lariboisière, Paris.
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rectum) et les résultats (en termes de sténose anastomotique, de
récidive de la diverticulite) sont équivalents en laparoscopie et en
laparotomie. L’équipe de Mosnier (Paris) a montré, à partir de 71
hommes opérés pour diverticulite, que la laparoscopie n’a pas
entraîné de complications urinaires ou sexuelles. L’ensemble de
ces présentations confirme, s’il était besoin, que la laparoscopie
représente aujourd’hui la voie d’abord de choix dans le traitement
chirurgical de la diverticulite sigmoïdienne.
Plusieurs présentations ont concerné le traitement du cancer du
rectum. Parmi elles, l’équipe de Rullier (Bordeaux) a montré que
la qualité de l’exérèse totale du mésorectum était équivalente en
laparoscopie et en laparotomie. L’équipe de Lariboisière (Paris) a
mis en évidence que la qualité de vie à long terme, plus de 5 ans
après conservation sphinctérienne, était significativement diminuée par rapport à celle des témoins. Dans cette étude, seulement
un tiers des patients avaient un score proche de la normale. Ce
résultat montre que, même chez les patients avec un résultat fonctionnel satisfaisant et sans signe de récidive de la maladie, la qualité de vie est altérée après proctectomie pour cancer.
Zeitoun et al. (Colombes) ont recherché, par une étude prospective sur des pièces de colectomie pour cancer et de métastasectomie hépatique, des facteurs génétiques prédictifs de récidive tumorale et d’évolution métastatique. Une analyse mutlivariée a montré
que, chez les patients ayant une tumeur de stade II, le génotypage
du 5q permettait clairement de définir la population à risque de
récidive devant bénéficier d’une chimiothérapie adjuvante.
La chirurgie du cancer de l’œsophage est de plus en plus débattue. Même si elle est à ce jour le traitement de référence, une résection R1 ou R2 ne semble pas apporter un quelconque bénéfice par
rapport à un traitement médical. L’équipe de Triboulet (Lille) a
donc recherché, chez 372 patients opérés, les critères prédictifs de
résection R0. En analyse multivariée, deux critères de résection
R0 étaient retrouvés : la non-déviation de l’axe œsophagien sur le
TOGD et une réponse complète ou partielle à la radiochimiothérapie adjuvante. Le taux de résection R0 n’était que de 51 % et la
survie de 0 % à 5 ans en présence de ces deux critères qui peuvent
donc être considérés comme des contre-indications à la chirurgie.
Enfin, parmi les autres communications, une a concerné le traitement par radiothérapie stéréotaxique des tumeurs hépatiques,
qui se positionne en “concurrent” de la radiofréquence (Wachter
et al., Orléans), et une autre les résultats à long terme du sphincter artificiel pour incontinence, autour duquel l’optimisme a un
peu diminué (Lehur et al., Nantes), du fait d’un taux d’échec de
43 % et surtout d’une courbe de maintien en fonction du sphincter artificiel qui ne fait que diminuer au fil du temps, les échecs
tardifs étant en effet fréquents.
Rendez-vous l’année prochaine à la même époque à Lyon ! ■
La lettre du l’hépato-gastroentérologue - n° 1 - vol. VI - janvier-février 2003