52 | La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue • Vol. XVII - n° 1 - janvier-février 2014
EVIDENCE-BASED MEDICINE Chirurgie
60,3 % versus 52,9 % (p = 0,13) et 53,2 % versus
52,1 % (p = 0,95). Il est à noter que la conversion en
laparotomie constituait un facteur prédictif négatif
signifi catif en matière de survie globale : 49,6 %
versus 62,4 % (p = 0,005). Ces derniers résultats
ne sont pas consensuels dans la littérature et sont
en contradiction avec d’autres études.
Dans la méta-analyse de H. Ohtani et al. (7), incluant
plus de 2 000 patients, il n’existait pas de différence
signifi cative entre les patients opérés par laparo-
scopie et ceux opérés par laparotomie, en termes de
récidive locale (6,1 % versus 6,6 %, p = 0,41) et de
récidive à distance (13,8 % versus 13,9 %, p = 0,52).
Qualité de l’exérèse chirurgicale
oncologique
Il n’existe pas de différence signifi cative concernant la
qualité de l’exérèse macroscopique du mésorectum.
S.B. Kang et al. (4) avaient montré que l’exérèse était
considérée comme macroscopiquement complète
dans 72,4 % des cas après laparoscopie et dans
74,7 % des cas après laparotomie (p = 0,41).
Il n’existe pas non plus de différence signifi cative
selon le nombre de ganglions réséqués, excepté
dans une étude, qui montrait un avantage pour la
laparoscopie (13,6 % versus 11,6 %) [2]. Toutes les
méta-analyses confi rment l’absence de différence
signifi cative.
Il n’y pas de différence significative en termes
de marges de résection envahies. Dans l’étude
CLASICC (3), les auteurs ont montré un taux d’en-
vahissement des marges circonférentielles 2 fois
supérieur après laparoscopie, sans que ce résultat
soit signifi catif (12 % versus 6 %). Parmi les biais
de cette étude fi gurent probablement le manque
de sélection préopératoire des patients et le taux
de conversion élevé (34 %). La méta-analyse de
M.J. Huang et al. (8) confi rmait l’absence de diffé-
rence signifi cative, avec 7,9 % de marges envahies
dans le groupe laparoscopie versus 5,4 % dans le
groupe laparotomie (p = 0,63).
Résultats opératoires et durée
d’hospitalisation
Il n’y a pas de différence signifi cative en termes de
mortalité selon la voie d’abord. Pourtant, dans une
étude réalisée à partir du Programme de médicalisa-
tion des systèmes d'information (PMSI) et incluant
près de 84 000 patients ayant eu une résection
colorectale, nous avons montré, pour la première
fois, que l’abord laparoscopique était associé de
manière indépendante à une diminution de la
mortalité péri-opératoire (OR : 0,59 [0,54-0,65] ;
p < 0,001) [9].
Concernant la morbidité, il n’existe pas de différence
signifi cative, avec un taux diminué dans le groupe
laparoscopie dans 2 études (1, 4), mais sans diffé-
rence signifi cative dans les méta-analyses. Il n’existe
pas non plus de différence signifi cative concernant le
taux de fi stule anastomotique. Dans l’étude COLOR,
le taux de fi stule anastomotique global était de 13 %
dans le groupe laparoscopie versus 10 % après lapa-
rotomie (p = 0,46). Dans l’étude CLASICC, ce taux
était de 8 % après laparoscopie et de 15 % après
conversion.
Concernant les pertes sanguines, toutes les études
montrent qu’elles sont signifi cativement réduites
dans le groupe laparoscopie.
Enfi n, la laparoscopie diminue de manière signifi ca-
tive la durée d’hospitalisation dans toutes les études,
ce que confi rme la méta-analyse de H. Ohtani et al.
(OR = 3,61 [5,45-1,77] ; p = 0,001) [7].
Séquelles génito-urinaires
Deux études (3, 4) ont analysé les séquelles génito-
urinaires. Il y avait plus de cas de dysfonction sexuelle
chez les hommes que chez les femmes 3 mois après
la chirurgie, mais il n’y avait pas de différence signi-
fi cative selon la voie d’abord. Les scores de fonction
mictionnelle étaient meilleurs après laparoscopie
(p = 0,002).
Dans l’étude CLASICC, la fonction sexuelle des
hommes était altérée après laparoscopie (p = 0,06),
de même que la fonction érectile (p = 0,06). Il n’exis-
tait cependant pas de différence en termes de qualité
de vie (questionnaire QLQ-CR38). Enfi n, en analyse
multivariée, une conversion en laparotomie et une
exérèse totale du mésorectum étaient associées
à une altération de la fonction sexuelle chez les
hommes.
Morbidité pariétale et
occlusions à long terme
Les données sont contradictoires et n’indiquent pas
de bénéfi ce clair de l’abord laparoscopique, contrai-
rement à ce à quoi l’on pouvait s’attendre.
À partir des données de l’étude CLASICC, une étude
a montré, avec un suivi moyen de 3,4 ans, un taux
niveau
de preuve
1