EVIDENCE-BASED MEDICINE

Chirurgie
plus élevé d’occlusions (3,1 % versus 2,5 %) ainsi
que d’éventrations (9,2 % versus 8,6 %) après
laparotomie, sans différence significative (10). Une
proportion importante (28 %) des éventrations
survenaient sur les orifices de trocart, et non pas du
site d’extraction de la pièce opératoire. Par ailleurs,
les patients convertis avaient un risque supérieur, par
rapport à ceux ayant subi une laparoscopie ou une
laparotomie, en termes d’occlusions (6 % versus 2 %
versus 2,3 %) et d’éventrations (11 % versus 7,4 %
versus 8,6 %).
H. Ohtani et al. ont montré que le taux de morbidité global à long terme était signifi cativement
plus bas après laparoscopie (OR = 0,31 [0,14-0,67] ;
p = 0,003), mais il n’existait pourtant pas de différence entre les 2 groupes en termes d’éventrations
et d’occlusions.
■
EVIDENCE-BASED MEDICINE
2. Lujan J, Valero G, Hernandez Q et al. Randomized clinical trial
comparing laparoscopic and open surgery in patients with rectal
cancer. Br J Surg 2009;96(9):982-9.
3. Jayne DG, Thorpe HC, Copeland J et al. Five-year follow-up
of the Medical Research Council CLASICC trial of laparoscopically assisted versus open surgery for colorectal cancer. Br J Surg
2010;97:1638-45.
4. Kang SB, Park JW, Jeong SY et al. Open versus laparoscopic
surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): short-term outcomes of an open-label
randomised controlled trial. Lancet Oncol 2010;11(7):637-45.
5. Van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, Fürst A, Lacy AM et al.
Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II):
short-term outcomes of a randomised, phase 3. Lancet Oncol
2013;14(3):210-8.
6. Aziz O, Constantinides V, Tekkis PP et al. Laparoscopic versus
open surgery for rectal cancer: a meta-analysis. Ann Surg Oncol
2006;13(3):413-24.
7. Ohtani H, Tamamori Y, Azuma T et al. A meta-analysis of the
short- and long-term results of randomized controlled trials that
compared laparoscopy-assisted and conventional open surgery for
rectal cancer. J Gastrointest Surg 2011;15(8):1375-85.
8. Huang MJ, Liang JL, Wang H et al. Laparoscopic-assisted versus
open surgery for rectal cancer: a meta-analysis of randomized
controlled trials on oncologic adequacy of resection and longterm oncologic outcomes. Int J Colorectal Dis 2011;26(4):415-21.
9. Panis Y, Maggiori L, Caranhac G et al. Mortality after colorectal
cancer surgery: a French survey of more than 84,000 patients.
Ann Surg 2011;254(5):738-44.
10. Taylor GW, Jayne DG, Brown SR et al. Adhesions and incisional
hernias following laparoscopic versus open surgery for colorectal
cancer in the CLASICC trial. Br J Surg 2010;97(1):70-8.
Références bibliographiques
1. Ng SS, Leung KL, Lee JF et al. Long-Term Morbidity and Oncologic Outcomes of Laparoscopic-Assisted Anterior Resection for
Upper Rectal Cancer: Ten-Year Results of a Prospective Randomized Trial. Dis Colon Rectum 2009;52(4):558-66.
Questions
non résolues
» Le bénéfice de la
laparoscopie en termes
de diminution de la
morbidité tardive
(morbidité pariétale
et adhérences intraabdominales) doit être
confirmé par des études à
long terme.
» L’impact de la conversion en laparotomie doit
être précisé en termes
de morbidité opératoire
et de résultats oncologiques.
Anastomose iléo-anale et infertilité
Laura Beyer-Berjot, Stéphane Berdah, Marseille.
L
a coloproctectomie totale avec anastomose
iléo-anale (AIA) est une intervention réalisée
le plus souvent chez l’adulte jeune, de manière
prophylactique. Ses conséquences fonctionnelles,
notamment sur la fertilité féminine (FF), sont donc
à considérer avec soin.
Le taux d’infertilité après AIA par laparotomie varie
beaucoup d’une série à l’autre (de 17 % à 93 %) du
fait de plusieurs facteurs : définition de l’infertilité
(globale ou à 1 an), indication opératoire (rectocolite,
polypose ou autre), âge des patientes, faibles effectifs de certaines études. Malgré ces variations, toutes
les études montrent une FF inférieure à celle de la
population générale, et 3 méta-analyses abondent
dans ce sens, avec une infertilité de 43 % à 63 % et
un risque relatif de 3,2 à 3,9 (tableau, p. 54) [1-3].
L’AIA était donc jusqu’à présent contre-indiquée
de manière relative chez la femme jeune désireuse
de grossesse.
Ce qu’il faut retenir
La fertilité féminine (FF) est diminuée après anastomose iléo-anale (AIA)
quand elle est réalisée par laparotomie.
L’AIA laparoscopique est associée à une meilleure FF que l’AIA par laparotomie.
La FF semble conservée après AIA laparoscopique.
Une AIA peut être proposée aux femmes en âge de procréer en cas d’atteinte rectale (rectite, microrectie) ou de dysplasie/cancer, mais la voie
d’abord laparoscopique doit être privilégiée.
Deux études prospectives récentes ont cependant
remis en question cette attitude en évaluant l’infertilité après AIA laparoscopique. S.A. Bartels et al.
ont comparé 27 tentatives de grossesse après AIA
laparoscopique et 23 après AIA par laparotomie (4).
La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue • Vol. XVII - n° 1 - janvier-février 2014 |
53
EVIDENCE-BASED MEDICINE
Chirurgie
Tableau. Taux d’infertilité après anastomose iléo-anale par laparotomie (méta-analyses) et laparoscopie.
Méta-analyses
Année
Patientes (n)
Voie d’abord
Étiologie
Tentatives de grossesse (n)
Infertilité (%)
Comparaison
A. Waljee et al. (1)
2006
481
Laparotomie
RCH + PAF
–
48
RR = 3,2/PG
J. Cornish et al. (2)
2007
650
Laparotomie
RCH + PAF
–
43
–
S.G. Rajaratnam et al. (3)
2011
1 076
Laparotomie
RCH + PAF
457
63
RR = 3,9/PG
S.A. Bartels et al. (4)
2012
112
Laparoscopie
RCH + PAF
27
26
FF > laparotomie
(p = 0,023)
L. Beyer-Berjot et al. (5)
2013
63
Laparoscopie
RCH + PAF
15
27
≃ PG (p = 0,397)*
* Population de patientes appendicectomisées.
FF : fertilité féminine ; PAF : polypose adénomateuse familiale ; PG : population générale ; RCH : rectocolite hémorragique ; RR : risque relatif.
niveau
de preuve
1/2
Niveau de preuve :
AIA par laparotomie : 1 (méta-analyse)
AIA par laparoscopie : 2 (étude comparative non randomisée, étude de
cohorte)
Il existait une FF supérieure dans le groupe laparoscopie (p = 0,023). Dans la seconde étude, portant
sur 63 patientes opérées par laparoscopie, le taux
d’infertilité était de 27 %, et il n’existait pas de différence de fertilité postopératoire avec des patientes
ayant eu une appendicectomie (p = 0,397) [5]. Cette
meilleure préservation de la fertilité peut s’expliquer, d’une part, par la diminution des adhérences
pelviennes après AIA laparoscopique et, d’autre
part, par la technique de dissection pelvienne, qui,
en l’absence de dysplasie/cancer, est réalisée au
Questions non résolues
» La coloproctectomie totale avec anastomose
iléo-anale est-elle responsable d’une infertilité féminine postopératoire ?
» Peut-on proposer cette intervention aux femmes en âge de procréer ?
contact du rectum, respectant ainsi l’anatomie tuboovarienne (en particulier les fossettes ovariennes).
En cas d’atteinte rectale (rectite, microrectie) ou
de dysplasie/cancer, l’AIA peut donc être réalisée, y
compris chez la femme jeune, mais la voie d’abord
■
laparoscopique doit être privilégiée.
Références bibliographiques
1. Waljee A, Waljee J, Morris AM, Higgins PD. Threefold increased
risk of infertility: a meta-analysis of infertility after ileal pouch
anal anastomosis in ulcerative colitis. Gut 2006;55(11):1575-80.
2. Cornish J, Tan E, Teare J et al. A meta-analysis on the influence of
inflammatory bowel disease on pregnancy. Gut 2007;56(6): 830-7.
3. Rajaratnam SG, Eglinton TW, Hider P, Fearnhead NS. Impact of
ileal pouch-anal anastomosis on female fertility: meta-analysis
and systematic review. Int J Colorectal Dis 2011;26(11):1365-74.
4. Bartels SA, D’Hoore A, Cuesta MA et al. Significantly increased
pregnancy rates after laparoscopic restorative proctocolectomy:
a cross-sectional study. Ann Surg 2012;256(6):1045-8.
5. Beyer-Berjot L, Maggiori L, Birnbaum D et al. A total laparoscopic approach reduces the infertility rate after ileal pouch-anal
anastomosis: a 2-center study. Ann Surg 2013;258(2):275-82.
Réhabilitation précoce en chirurgie
colorectale
Frédéric Bretagnol, Suresnes.
Ce qu’il faut retenir
Les programmes de réhabilitation précoce permettent de diminuer significativement le risque de complications postopératoires et la durée d’hospitalisation en chirurgie colorectale programmée.
Il semble que les programmes de réhabilitation précoce pourraient
améliorer les résultats opératoires après chirurgie colorectale laparoscopique.
Des recommandations françaises sur la réhabilitation précoce après
chirurgie colorectale programmée sont en cours de publication.
54 | La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue • Vol. XVII - n° 1 - janvier-février 2014
L
es programmes de réhabilitation précoce (RP), ou
Fast Track Surgery pour les Anglo-Saxons, correspondent à une prise en charge multimodale du
patient et de son environnement pendant toute la
période péri-opératoire (pré-, per- et post-), avec,
comme objectif le retour le plus rapide possible du
patient à son état physique et psychique préopératoire. La chirurgie colorectale se prête particulièrement à l’application de tels programmes, avec un taux
moyen de mortalité de 4 % et une morbidité globale
non négligeable de 35 %. Par ailleurs, le développement de la laparoscopie en chirurgie colorectale a