Les traitements adjuvants ou néoadjuvants des petits cancers du rectum ?
Dossier thématique
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É. Rullier*
Les traitements adjuvants ou néoadjuvants
peuvent-ils être un complément utile à l'exérèse locale
des petits cancers du rectum ?
e traitement local des petits cancers
du rectum (stade T1 ou T2) bénéfi-
cie des progrès thérapeutiques non chirur-
gicaux des cancers avancés du rectum
(stade T3 ou T4), c’est-à-dire de la radio-
thérapie, voire de la chimiothérapie. Ainsi,
l’efficacité de la radiothérapie postopéra-
toire (diminution du taux de récidive locale
par deux) après exérèse rectale pour
tumeurs avancées a incité à proposer ce
traitement comme complément à l’exérèse
locale pour les petits cancers T2 (1). Plus
récemment, la possibilité d’obtenir une
régression tumorale après radiothérapie
préopératoire a fait naître de nouvelles stra-
tégies dans le traitement conservateur des
petits cancers du rectum (2). Ces traite-
ments combinés pré- ou postopératoires
restent en compétition avec le traitement
chirurgical radical moderne (exérèse totale
du mésorectum) qui offre désormais un
résultat oncologique optimal avec une
morbidité de plus en plus faible (3).
J
USTIFICATIONS
DES TRAITEMENTS
COMPLÉMENTAIRES
Un taux de récidive locale
non négligeable
Le taux de récidive locale après exérèse
locale seule pour petits cancers du rectum
est d’environ 20% à 5 ans ; il est de 10%
pour les lésions T1 et de 20 à 30% pour les
T2 (4). Pour les rares lésions T3 traitées
par exérèse locale seule, le taux de récidive
locale est de 30 à 50%. Ces résultats sont
à comparer avec les 4% de récidive locale
après résection rectale avec (5) ou sans
conservation sphinctérienne (6) pour
stades T1 T2 confondus. L’insuffisance du
contrôle local après exérèse locale seule
est donc un argument suffisant pour contre-
indiquer les tumeurs T3 pour ce type de
chirurgie et proposer un traitement com-
plémentaire pour les tumeurs T2 et proba-
blement les T1 à haut risque.
Une technique chirurgicale insuffisante
Les raisons de l’échec local après exérèse
locale des petits cancers du rectum ne sont
pas claires. On les attribue volontiers au
risque de métastase ganglionnaire asso-
ciée, qui constitue l’impasse thérapeutique
incontournable du traitement exclusive-
ment local. En fait, le mode de récidive
locale, évalué à partir de 18 récidives après
99 tumorectomies pour tumeurs T1 T2, a
été rapporté comme étant muqueux dans
17 cas et ganglionnaire dans 1 cas (7). Cela
est la preuve directe de l’insuffisance de la
technique chirurgicale. En effet, les diffi-
cultés d’exposition de la chirurgie trans-
anale entraînent des risques de manipula-
tions et de fragmentation tumorale, voire
de dissection transtumorale. De plus, la
réalisation d’une plaie dans la paroi rectale
majore le risque d’ensemencement du lit
d’exérèse. Les preuves indirectes de l’ab-
sence de fiabilité et de reproductibilité de
la technique d’exérèse transanale, outre
l’absence habituelle de description
détaillée de la technique opératoire dans la
littérature, sont les grandes variations de
taux de récidives locales allant de 0 à 18%
pour les T1 (6, 8). Les très faibles taux de
récidive après exérèse locale par micro-
chirurgie endoscopique, technique qui per-
met une exposition optimale sans manipu-
lation tumorale, vont dans ce sens. Tant que
la technique d’exérèse transanale ne sera
pas standardisée, comme vient de l’être par
* Service de chirurgie digestive,
hôpital Saint-André, Bordeaux.
◆Les traitements adjuvants n’apportent
aucun bénéfice après exérèse locale des
tumeurs rectales de stade T1 à faible
risque.
◆La radiothérapie postopératoire doit être
proposée après exérèse locale des tumeurs
T2 et T1 à haut risque car elles sont expo-
sées à 20 % de récidive locale.
◆Chez les sujets jeunes et capables de
supporter une chirurgie majeure, l’exérèse
rectale complémentaire doit être proposée
plutôt que la radiothérapie postopératoire
en raison des meilleurs résultats oncolo-
giques de la chirurgie.
◆La radiochimiothérapie préopératoire
suivie de l’exérèse locale chez les bons
répondeurs en cas de tumeur rectale T2 ou
T3 pourrait être une alternative à l’exérèse
rectale systématique.
◆Dans tous les cas, le choix thérapeu-
tique doit être discuté avec le patient,
après l’avoir informé des avantages et
inconvénients de chaque traitement et de
la nécessité d’une surveillance rapprochée.
Points forts
Points forts
Points forts
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L
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exemple la technique d’exérèse totale du
mésorectum, la radiothérapie postopéra-
toire aura une large place comme complé-
ment à une chirurgie potentiellement
imparfaite.
A
PPORT DE LA RADIOTHÉRAPIE
POSTOPÉRATOIRE
Amélioration partielle du contrôle local
La radiothérapie pelvienne est réalisée un
mois après l’exérèse locale afin d’attendre
la cicatrisation des tissus et s’étale sur envi-
ron 6 semaines. Le champ d’irradiation
comporte le pelvis (45 Gy) associé à un
surdosage tumoral (10 à 15 Gy). La chi-
miothérapie est souvent utilisée pour
potentialiser l’effet de la radiothérapie.
Après exérèse transanale d’un cancer rec-
tal stade T2, la radiothérapie postopéra-
toire améliore le contrôle local, le taux de
récidive locale devenant inférieur à 20%
(tableauI). Par ailleurs, elle retarde l’ap-
parition des récidives locales : 14 mois
après exérèse tumorale seule contre 55
mois en cas de radiothérapie complémen-
taire (7). Après exérèse locale d’une
tumeur à faible risque (lésion bien diffé-
renciée et sans emboles lymphovascu-
laires), la radiothérapie postopératoire
n’améliore ni le contrôle local ni la survie
(tableauII) (7). En revanche, en cas de
tumeur à haut risque (facteurs histopro-
nostiques défavorables), le traitement adju-
vant améliore le contrôle local et, à un
moindre degré, la survie (tableauII). Tou-
tefois, les résultats de l’exérèse locale avec
radiothérapie postopératoire restent déce-
vants comparés à ceux de la chirurgie
d’exérèse rectale. Le contrôle local et la
survie sans récidive sont respectivement
de 85% et 70% après traitement local
combiné (tableauI)contre plus de 95% et
plus de 90% après exérèse rectale (3,5,6).
En cas de stade T1-2 N0, le taux de réci-
dive locale après 244 exérèses totales du
mésorectum était de 0,7% dans l’étude
récente multicentrique hollandaise (3).
Le choix thérapeutique raisonnable
La pratique va consister à adapter la prise
en charge à la diversité des petits cancers
et aux patients. Schématiquement, on peut
distinguer deux types de petits cancers du
rectum :
• les bons petits cancers
ou petits cancers à
faible risque qui sont associés à un risque
de métastase ganglionnaire et de récidive
locale en général inférieur à 5% : T1 de
type sm1 et sm2 (limité aux deux tiers
superficiels de la couche sous-muqueuse),
bien différenciés, sans emboles vasculo-
lymphatiques et avec des marges chirurgi-
cales saines ;
• les mauvais petits cancers
ou petits can-
cers à haut risque qui sont associés à un
risque de métastase ganglionnaire ou de
récidive locale supérieur à 15-20% : T2 ou
T1 de type sm3 (envahissant le tiers pro-
fond de la couche sous-muqueuse), mal
différenciés, avec emboles vasculo-
lymphatiques ou avec marges chirurgicales
envahies.
En cas de bon petit cancer (T1 à faible
risque) : pour tous les patients, l’exérèse
locale est suffisante.
En cas de mauvais petit cancer (T1 à haut
risque ou T2) :
– une chirurgie radicale d’exérèse rectale
avec ou sans conservation sphinctérienne
doit être proposée en complément à l’exé-
rèse locale ;
– une radiothérapie (± chimiothérapie)
postopératoire est recommandée chez les
sujets dont l’espérance de vie est courte ou
dont le risque opératoire pour chirurgie
majeure est important ;
– chez des patients en bon état, le traite-
ment adjuvant ne devrait réalisé après exé-
rèse d’une tumeur à haut risque qu’après
avoir informé le patient des avantages et
inconvénients de chaque traitement, à
savoir privilégier la survie en cas d’exé-
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Auteur n Traitement adjuvant Récidive locale (%) Survie sans récidive (%) Suivi (ans)
Russel (9) 25 50-56 Gy + 5-FU 16 - 6
Steele (1) 51 54 Gy + 5-FU 14 71 4
Bouvet (10) 27 53 Gy 20 80 4
Tableau I. Résultats après exérèse locale et radiothérapie postopératoire pour cancer T2 du bas rectum.
Contrôle local Survie
Type de tumeur Faible risque (%) Haut risque (%) Faible risque (%) Haut risque (%)
Exérèse locale 97 37 87 37
Exérèse locale 91 85 87 58
+ radiothérapie
Tableau II. Résultats à 5 ans pour cancers T1T2 du rectum en fonction des facteurs histopronostiques et du traitement (7).
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rèse radicale ou la qualité de vie en cas de
traitement local.
I
NTÉRÊT DE LA RADIOTHÉRAPIE
PRÉOPÉRATOIRE
Sélection des patients
pour l’exérèse locale
Les traitements néoadjuvants, en particu-
lier la radiochimiothérapie préopératoire,
ont montré leur efficacité dans les cancers
avancés du rectum par l’effet downstaging
qui facilite la résécabilité des tumeurs
volumineuses et la conservation sphincté-
rienne pour les tumeurs basses (11). Par
ailleurs, les patients bons répondeurs
auraient une meilleure survie que les non-
répondeurs (12). Ainsi, après radiochi-
miothérapie préopératoire pour cancer T3
du rectum, une réponse partielle peut être
obtenue dans 40 à 50% des cas et une
réponse totale (“stérilisation tumorale” sur
pièce de résection rectale) dans 10 à 20%
des cas. Ces constatations ont incité cer-
taines équipes à proposer un traitement
conservateur par exérèse locale chez les
bons répondeurs après traitement néo-
adjuvant.
Une équipe américaine vient d’évaluer les
résultats de cette stratégie originale. Sur une
période de 8 ans, 74 cancers du rectum éva-
lués T3 ont été traités par radiothérapie (45
Gy) et chimiothérapie (5-FU) préopéra-
toires (2). Après traitement, le premier cri-
tère de sélection pour l’exérèse locale était
l’obtention d’une régression tumorale cli-
nique et endoscopique en faveur d’un stade
T0 ou T1, associée à une cicatrice tumorale
de petite taille (inférieure à 2 cm). Le
deuxième critère de sélection était la confir-
mation par examen histologique extempo-
rané du stade tumoral résiduel pT0-1 et du
caractère complet de l’exérèse lors de la
tumorectomie transanale. Le cas échéant,
une résection rectale radicale était réalisée
au cours de la même anesthésie, le patient
ayant été prévenu de cette éventualité. La
stratégie thérapeutique est représentée sur
la figure. Onze patients sur 74 (15%) ont
eu une exérèse locale, sans mortalité opé-
ratoire et avec une faible morbidité (une
sphinctéroplastie pour incontinence). Après
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Tumeur T2 T3 du rectum
Radiochimiothérapie préopératoire
Réévaluation
Downstating
T0 ou T1
Exérèse locale
Surveillance
Résection rectale
Marges saines Marges envahies
ou pT2
Pas de
downstating
Figure. Algorithme thérapeutique pour l'exérèse locale des tumeurs du rectum après radio-
chimiothérapie néoadjuvante, selon Schell S.R. et al. (2).
un suivi médian de 48 mois, il n’y a pas eu
de récidive locale, un patient a présenté des
métastases pulmonaires 9 mois après le trai-
tement local. Une approche similaire, mais
avec une seule étape décisionnelle (réponse
clinique complète), a été réalisée chez 26
patients sur 95 (28%), porteurs de lésions
T2 et T3 du bas rectum traités par radio-
chimiothérapie première (13). Aucune réci-
dive n’est survenue chez les patients qui
avaient une réponse à la fois clinique et ana-
tomopathologique complète (pT0, n = 17).
Ces stratégies combinées laissant la porte
ouverte à un traitement local moins agres-
sif pour le patient émettent l’hypothèse
que la réponse thérapeutique dans le pel-
vis (ganglions du mésorectum) est simi-
laire à la réponse tumorale. En fait, le
risque de métastase ganglionnaire en cas
de régression tumorale complète ou sub-
complète (pT0 ou pT1) vient d’être estimé
entre 0 et 15% (2, 14),ce qui incite à l’ex-
trême prudence avant de s’engager vers de
telles stratégies.
Surveillance
Après exérèse locale d’un cancer du rec-
tum, le risque de récidive est surtout local.
La rechute pouvant être muqueuse ou gan-
glionnaire, la surveillance doit associer rec-
toscopie et échographie endorectale. Les
insuffisances de l’échographie endorectale
pour caractériser le statut ganglionnaire du
patient doivent être palliées par des exa-
mens répétés et effectués par le même opé-
rateur, où seule l’apparition d’un ganglion,
ou l’augmentation de sa taille, aura une
valeur informative. Les résultats moyens
de la chirurgie de rattrapage suggèrent que
la fréquence et les moyens habituels de sur-
veillance sont insuffisants pour traiter avec
efficacité les récidives. Chez les patients à
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haut risque de récidive, la surveillance
devrait inclure tous les 3 mois la première
année, puis tous les 4 mois la seconde : un
toucher rectal, une rectoscopie, une écho-
graphie endorectale et une échographie
abdominale. Chez les patients à très faible
risque, une surveillance clinique et endo-
scopique semble suffisante. ■
Mots clés. Cancer du rectum - Exérèse locale -
Radiothérapie postopératoire - Radiochimio-
thérapie préopératoire.
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