Les traitements adjuvants ou néoadjuvants des petits cancers du rectum ?

CP/décembre
10/12/02
15:18
Page 92
D o s s i e r
t h é m a t i q u e
Les traitements adjuvants ou néoadjuvants
peuvent-ils être un complément utile à l'exérèse locale
des petits cancers du rectum ?
● É. Rullier*
Points
forts
Points
Points forts
forts
◆ Les traitements adjuvants n’apportent
aucun bénéfice après exérèse locale des
tumeurs rectales de stade T1 à faible
risque.
◆ La radiothérapie postopératoire doit être
proposée après exérèse locale des tumeurs
T2 et T1 à haut risque car elles sont exposées à 20 % de récidive locale.
◆ Chez les sujets jeunes et capables de
supporter une chirurgie majeure, l’exérèse
rectale complémentaire doit être proposée
plutôt que la radiothérapie postopératoire
L
e traitement local des petits cancers
du rectum (stade T1 ou T2) bénéficie des progrès thérapeutiques non chirurgicaux des cancers avancés du rectum
(stade T3 ou T4), c’est-à-dire de la radiothérapie, voire de la chimiothérapie. Ainsi,
l’efficacité de la radiothérapie postopératoire (diminution du taux de récidive locale
par deux) après exérèse rectale pour
tumeurs avancées a incité à proposer ce
traitement comme complément à l’exérèse
locale pour les petits cancers T2 (1). Plus
récemment, la possibilité d’obtenir une
régression tumorale après radiothérapie
préopératoire a fait naître de nouvelles stratégies dans le traitement conservateur des
petits cancers du rectum (2). Ces traitements combinés pré- ou postopératoires
restent en compétition avec le traitement
* Service de chirurgie digestive,
hôpital Saint-André, Bordeaux.
en raison des meilleurs résultats oncologiques de la chirurgie.
◆ La radiochimiothérapie préopératoire
suivie de l’exérèse locale chez les bons
répondeurs en cas de tumeur rectale T2 ou
T3 pourrait être une alternative à l’exérèse
rectale systématique.
◆ Dans tous les cas, le choix thérapeutique doit être discuté avec le patient,
après l’avoir informé des avantages et
inconvénients de chaque traitement et de
la nécessité d’une surveillance rapprochée.
chirurgical radical moderne (exérèse totale
du mésorectum) qui offre désormais un
résultat oncologique optimal avec une
morbidité de plus en plus faible (3).
JUSTIFICATIONS
DES TRAITEMENTS
COMPLÉMENTAIRES
Un taux de récidive locale
non négligeable
Le taux de récidive locale après exérèse
locale seule pour petits cancers du rectum
est d’environ 20 % à 5 ans ; il est de 10 %
pour les lésions T1 et de 20 à 30 % pour les
T2 (4). Pour les rares lésions T3 traitées
par exérèse locale seule, le taux de récidive
locale est de 30 à 50 %. Ces résultats sont
à comparer avec les 4 % de récidive locale
après résection rectale avec (5) ou sans
conservation sphinctérienne (6) pour
92
stades T1 T2 confondus. L’insuffisance du
contrôle local après exérèse locale seule
est donc un argument suffisant pour contreindiquer les tumeurs T3 pour ce type de
chirurgie et proposer un traitement complémentaire pour les tumeurs T2 et probablement les T1 à haut risque.
Une technique chirurgicale insuffisante
Les raisons de l’échec local après exérèse
locale des petits cancers du rectum ne sont
pas claires. On les attribue volontiers au
risque de métastase ganglionnaire associée, qui constitue l’impasse thérapeutique
incontournable du traitement exclusivement local. En fait, le mode de récidive
locale, évalué à partir de 18 récidives après
99 tumorectomies pour tumeurs T1 T2, a
été rapporté comme étant muqueux dans
17 cas et ganglionnaire dans 1 cas (7). Cela
est la preuve directe de l’insuffisance de la
technique chirurgicale. En effet, les difficultés d’exposition de la chirurgie transanale entraînent des risques de manipulations et de fragmentation tumorale, voire
de dissection transtumorale. De plus, la
réalisation d’une plaie dans la paroi rectale
majore le risque d’ensemencement du lit
d’exérèse. Les preuves indirectes de l’absence de fiabilité et de reproductibilité de
la technique d’exérèse transanale, outre
l’absence habituelle de description
détaillée de la technique opératoire dans la
littérature, sont les grandes variations de
taux de récidives locales allant de 0 à 18 %
pour les T1 (6, 8). Les très faibles taux de
récidive après exérèse locale par microchirurgie endoscopique, technique qui permet une exposition optimale sans manipulation tumorale, vont dans ce sens. Tant que
la technique d’exérèse transanale ne sera
pas standardisée, comme vient de l’être par
Le Courrier de colo-proctologie (III) - n° 4 - oct. nov. déc 2002
CP/décembre
10/12/02
15:18
Page 93
D o s s i e r
t h é m a t i q u e
Tableau I. Résultats après exérèse locale et radiothérapie postopératoire pour cancer T2 du bas rectum.
Auteur
n
Traitement adjuvant
Récidive locale (%)
Survie sans récidive (%)
Suivi (ans)
Russel (9)
Steele (1)
Bouvet (10)
25
51
27
50-56 Gy + 5-FU
54 Gy + 5-FU
53 Gy
16
14
20
71
80
6
4
4
Tableau II. Résultats à 5 ans pour cancers T1T2 du rectum en fonction des facteurs histopronostiques et du traitement (7).
Contrôle local
Type de tumeur
Exérèse locale
Exérèse locale
+ radiothérapie
Survie
Faible risque (%)
Haut risque (%)
Faible risque (%)
Haut risque (%)
97
91
37
85
87
87
37
58
exemple la technique d’exérèse totale du
mésorectum, la radiothérapie postopératoire aura une large place comme complément à une chirurgie potentiellement
imparfaite.
APPORT DE LA RADIOTHÉRAPIE
POSTOPÉRATOIRE
Amélioration partielle du contrôle local
La radiothérapie pelvienne est réalisée un
mois après l’exérèse locale afin d’attendre
la cicatrisation des tissus et s’étale sur environ 6 semaines. Le champ d’irradiation
comporte le pelvis (45 Gy) associé à un
surdosage tumoral (10 à 15 Gy). La chimiothérapie est souvent utilisée pour
potentialiser l’effet de la radiothérapie.
Après exérèse transanale d’un cancer rectal stade T2, la radiothérapie postopératoire améliore le contrôle local, le taux de
récidive locale devenant inférieur à 20 %
(tableau I). Par ailleurs, elle retarde l’apparition des récidives locales : 14 mois
après exérèse tumorale seule contre 55
mois en cas de radiothérapie complémentaire (7). Après exérèse locale d’une
tumeur à faible risque (lésion bien différenciée et sans emboles lymphovasculaires), la radiothérapie postopératoire
n’améliore ni le contrôle local ni la survie
(tableau II) (7). En revanche, en cas de
tumeur à haut risque (facteurs histopronostiques défavorables), le traitement adjuvant améliore le contrôle local et, à un
moindre degré, la survie (tableau II). Toutefois, les résultats de l’exérèse locale avec
radiothérapie postopératoire restent décevants comparés à ceux de la chirurgie
d’exérèse rectale. Le contrôle local et la
survie sans récidive sont respectivement
de 85 % et 70 % après traitement local
combiné (tableau I) contre plus de 95 % et
plus de 90 % après exérèse rectale (3, 5, 6).
En cas de stade T1-2 N0, le taux de récidive locale après 244 exérèses totales du
mésorectum était de 0,7 % dans l’étude
récente multicentrique hollandaise (3).
Le choix thérapeutique raisonnable
La pratique va consister à adapter la prise
en charge à la diversité des petits cancers
et aux patients. Schématiquement, on peut
distinguer deux types de petits cancers du
rectum :
• les bons petits cancers ou petits cancers à
faible risque qui sont associés à un risque
de métastase ganglionnaire et de récidive
locale en général inférieur à 5 % : T1 de
type sm1 et sm2 (limité aux deux tiers
superficiels de la couche sous-muqueuse),
bien différenciés, sans emboles vasculo-
Le Courrier de colo-proctologie (III) - n° 4 - oct. nov. déc 2002
93
lymphatiques et avec des marges chirurgicales saines ;
• les mauvais petits cancers ou petits cancers à haut risque qui sont associés à un
risque de métastase ganglionnaire ou de
récidive locale supérieur à 15-20 % : T2 ou
T1 de type sm3 (envahissant le tiers profond de la couche sous-muqueuse), mal
différenciés, avec emboles vasculolymphatiques ou avec marges chirurgicales
envahies.
En cas de bon petit cancer (T1 à faible
risque) : pour tous les patients, l’exérèse
locale est suffisante.
En cas de mauvais petit cancer (T1 à haut
risque ou T2) :
– une chirurgie radicale d’exérèse rectale
avec ou sans conservation sphinctérienne
doit être proposée en complément à l’exérèse locale ;
– une radiothérapie (± chimiothérapie)
postopératoire est recommandée chez les
sujets dont l’espérance de vie est courte ou
dont le risque opératoire pour chirurgie
majeure est important ;
– chez des patients en bon état, le traitement adjuvant ne devrait réalisé après exérèse d’une tumeur à haut risque qu’après
avoir informé le patient des avantages et
inconvénients de chaque traitement, à
savoir privilégier la survie en cas d’exé-
CP/décembre
10/12/02
15:18
Page 94
D o s s i e r
t h é m a t i q u e
rèse radicale ou la qualité de vie en cas de
traitement local.
Tumeur T2 T3 du rectum
INTÉRÊT DE LA RADIOTHÉRAPIE
PRÉOPÉRATOIRE
Sélection des patients
pour l’exérèse locale
Les traitements néoadjuvants, en particulier la radiochimiothérapie préopératoire,
ont montré leur efficacité dans les cancers
avancés du rectum par l’effet downstaging
qui facilite la résécabilité des tumeurs
volumineuses et la conservation sphinctérienne pour les tumeurs basses (11). Par
ailleurs, les patients bons répondeurs
auraient une meilleure survie que les nonrépondeurs (12). Ainsi, après radiochimiothérapie préopératoire pour cancer T3
du rectum, une réponse partielle peut être
obtenue dans 40 à 50 % des cas et une
réponse totale (“stérilisation tumorale” sur
pièce de résection rectale) dans 10 à 20 %
des cas. Ces constatations ont incité certaines équipes à proposer un traitement
conservateur par exérèse locale chez les
bons répondeurs après traitement néoadjuvant.
Une équipe américaine vient d’évaluer les
résultats de cette stratégie originale. Sur une
période de 8 ans, 74 cancers du rectum évalués T3 ont été traités par radiothérapie (45
Gy) et chimiothérapie (5-FU) préopératoires (2). Après traitement, le premier critère de sélection pour l’exérèse locale était
l’obtention d’une régression tumorale clinique et endoscopique en faveur d’un stade
T0 ou T1, associée à une cicatrice tumorale
de petite taille (inférieure à 2 cm). Le
deuxième critère de sélection était la confirmation par examen histologique extemporané du stade tumoral résiduel pT0-1 et du
caractère complet de l’exérèse lors de la
tumorectomie transanale. Le cas échéant,
une résection rectale radicale était réalisée
au cours de la même anesthésie, le patient
ayant été prévenu de cette éventualité. La
stratégie thérapeutique est représentée sur
la figure. Onze patients sur 74 (15%) ont
eu une exérèse locale, sans mortalité opératoire et avec une faible morbidité (une
sphinctéroplastie pour incontinence). Après
Radiochimiothérapie préopératoire
Réévaluation
Pas de downstating
Downstating
T0 ou T1
Résection rectale
Exérèse locale
Marges saines
Marges envahies
ou pT2
Surveillance
Figure. Algorithme thérapeutique pour l'exérèse locale des tumeurs du rectum après radiochimiothérapie néoadjuvante, selon Schell S.R. et al. (2).
un suivi médian de 48 mois, il n’y a pas eu
de récidive locale, un patient a présenté des
métastases pulmonaires 9 mois après le traitement local. Une approche similaire, mais
avec une seule étape décisionnelle (réponse
clinique complète), a été réalisée chez 26
patients sur 95 (28%), porteurs de lésions
T2 et T3 du bas rectum traités par radiochimiothérapie première (13). Aucune récidive n’est survenue chez les patients qui
avaient une réponse à la fois clinique et anatomopathologique complète (pT0, n = 17).
Ces stratégies combinées laissant la porte
ouverte à un traitement local moins agressif pour le patient émettent l’hypothèse
que la réponse thérapeutique dans le pelvis (ganglions du mésorectum) est similaire à la réponse tumorale. En fait, le
risque de métastase ganglionnaire en cas
de régression tumorale complète ou subcomplète (pT0 ou pT1) vient d’être estimé
94
entre 0 et 15 % (2, 14), ce qui incite à l’extrême prudence avant de s’engager vers de
telles stratégies.
Surveillance
Après exérèse locale d’un cancer du rectum, le risque de récidive est surtout local.
La rechute pouvant être muqueuse ou ganglionnaire, la surveillance doit associer rectoscopie et échographie endorectale. Les
insuffisances de l’échographie endorectale
pour caractériser le statut ganglionnaire du
patient doivent être palliées par des examens répétés et effectués par le même opérateur, où seule l’apparition d’un ganglion,
ou l’augmentation de sa taille, aura une
valeur informative. Les résultats moyens
de la chirurgie de rattrapage suggèrent que
la fréquence et les moyens habituels de surveillance sont insuffisants pour traiter avec
efficacité les récidives. Chez les patients à
Le Courrier de colo-proctologie (III) - n° 4 - oct. nov. déc 2002
CP/décembre
10/12/02
15:18
Page 95
D o s s i e r
haut risque de récidive, la surveillance
devrait inclure tous les 3 mois la première
année, puis tous les 4 mois la seconde : un
toucher rectal, une rectoscopie, une échographie endorectale et une échographie
abdominale. Chez les patients à très faible
risque, une surveillance clinique et endoscopique semble suffisante.
■
Mots clés. Cancer du rectum - Exérèse locale Radiothérapie postopératoire - Radiochimiothérapie préopératoire.
R
É F É R E N C E S
1. Steele GD, Herndon JE, Bleday R et al. Sphinctersparing treatment for distal rectal carcinoma. Ann
Surg Oncol 1999 ; 6 : 433-41.
2. Schell SR, Zlotecki R, Mendenhall WM et al.
Transanal excision of locally advanced rectal cancers downstaged using neoadjuvant chemoradiotherapy. J Am Coll Surg 2002 ; 194 : 584-91.
t h é m a t i q u e
noma of the distal rectum : long term results of radiation therapy oncology group protocol 89-02. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 2000 ; 46 : 313-22.
3. Kapiteijn E, Marijnen C, Nagtegaal I et al, for the
Dutch Colorectal Cancer Group. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for
resectable rectal cancer. N Engl J Med 2001 ; 345 :
638-646.
10. Bouvet M, Milas M, Giacco GG et al. Predictors
tion therapy for distal rectal carcinoma : a review.
Cancer 1997 ; 79 : 671-83.
of recurrence after local excision and postoperative
chemoradiation therapy for adenocarcinoma of the
rectum. Ann Surg Oncol 1999 ; 6 : 26-32.
5. Gamagami RA, Liagre A, Istvan G et al. Rectal
11. Rullier E, Goffre B, Bonnel C et al. Preoperative
excision with coloanal anastomosis for superficial
distal rectal cancer : survival and local recurrence.
Colorectal Disease 2001 ; 3 : 304-7.
radiochemotherapy and sphincter-saving resection
for T3 carcinomas of the lower third of the rectum.
Ann Surg 2001 ; 234 : 633-40.
6. Mellgren A, Sirivongs P, Rothenberger DA et al. Is
local excision adequate therapy for early rectal cancer ? Dis Colon Rectum 2000 ; 43 : 1064-74.
12. Ruo L, Tickoo S, Klimstra DS et al. Long-term
prognostic significance of extent of rectal cancer response to preoperative radiation and chemotherapy.
Ann Surg 2002 ; 236 : 75-81.
4. Ng AK, Recht A, Busse PM. Sphincter preserva-
7. Chakravarti A, Compton CC, Shellito PC et al.
Long-term follow-up of patients with rectal cancer
managed by local excision with and without adjuvant
irradiation. Ann Surg 1999 ; 230 : 49-54.
13.
Kim CJ, Yeatman TJ, Coppola D et al. Local
excision of T2 and T3 rectal cancers after downstaging chemoradiation. Ann Surg 2001 ; 234 : 352-9.
8. Coco C, Magistrelli P, Granone P et al.
Conservative surgery for early cancer of the distal
rectum. Dis Colon Rectum 1992 ; 35 : 131-6.
14. Hiotis SP, Weber SM, Cohen AM et al. Assessing
the predictive value of clinical complete response to
neoadjuvant therapy for rectal cancer : an analysis
of 488 patients. J Am Coll Surg 2002 ; 194 : 131-6.
9. Russell AH, Harris J, Rosenberg PJ et al. Anal
sphincter conservation for patients with adenocarci-
✁
O UI,
À découper ou à photocopier
JE M’ABONNE AU TRIMESTRIEL Courrier de Colo-proctologie
Merci d’écrire nom et adresse en lettres majuscules
❏ Collectivité .................................................................................
ABONNEMENT : 1 an
ÉTRANGER (AUTRE
FRANCE/DOM-TOM/EUROPE
❐
❐
❐
à l’attention de ..............................................................................
60 € collectivités
48 € particuliers
30 € étudiants*
Pratique : ❏ hospitalière
❏ libérale
*joindre la photocopie de la carte
+
M., Mme, Mlle ................................................................................
Prénom ..........................................................................................
ET
POUR
10 €
DE PLUS !
10 €, accès illimité aux 26 revues de notre groupe de presse disponibles sur notre
❐ site vivactis-media.com (adresse e-mail gratuite)
❏ autre...........................
Adresse e-mail ...............................................................................
80 € collectivités
68 € particuliers
50 € étudiants*
❐
❐
❐
*joindre la photocopie de la carte
❏ Particulier ou étudiant
QU’EUROPE)
+
RELIURE
❐ 10 € avec un abonnement ou un réabonnement
Adresse postale .............................................................................
Total à régler
......................................................................................................
MODE
Code postal ........................Ville ……………………………………
❐ carte Visa, Eurocard Mastercard
Pays................................................................................................
Signature :
Tél..................................................................................................
❐ chèque (à établir à l’ordre de Courrier de Colo-proctologie)
❐ virement bancaire à réception de facture (réservé aux collectivités)
Le Courrier de colo-proctologie (III) - n° 4 - oct. nov. déc 2002
..........
€
À remplir par le souscripteur
N°
Date d’expiration
DaTeBe - 62-64, rue Jean-Jaurès - 92800 Puteaux
Tél. : 01 41 45 80 00 - Fax : 01 41 45 80 25 - E-mail : [email protected]
95
CP - No 4 déc 2002
Merci de joindre votre dernière étiquette-adresse en cas de réabonnement,
changement d’adresse ou demande de renseignements.
DE PAIEMENT