Exérèse locale? Aspects techniques

Quel traitement pour un
cancer T1 du rectum?
DIU de Cancérologie Digestive
Le 8/02/2014
Emmanuel BENIZRI
Service de Chirurgie Générale et Cancérologie Digestive
CHU Nice – Hôpital Archet 2
Pré-requis
• Exérèse rectale TME: trt de référence « curatif »
• RT ± CT  T3, T4, N+   RLR (30% vs 5-10%)
• !! Exérèse rectale TME
 mortalité (≈2-3%), morbidité (FA ≈ 15%)
 stomie définitive ≈ 30%
 séquelles
fonctionnelles
génito-urinaire
Y a-t-il
une place
pour etune
digestive≈ 25-34%
chirurgie conservatrice?
•
•
Marijnen et al. Acute side effects and complications after short-term preoperative radiotherapy
combined with total mesorectal excision in primary rectal cancer reports of a multicenter
randomized trial. J Clin Oncol 2002; 20:817-25 -ESSAI HOLLANDAISWallner C Causes of fecal and urinary incontinence after total mesorectal excision for rectal
cancer based on cadaveric surgery: a study from the cooperative clincal investigators of the
Dutch total mesorectal excision trial. J Clin Oncol 2008;26:4466-72 –DUTCH TRIAL-
Exérèse locale? Aspects techniques
• Exérèse transanale
 endoscopie (dissection sous muqueuse)
 chirurgie « classique »
 exérèse transanale endoscopique microchirurgicale
(TEM)
Exérèse locale? Aspects techniques
• Exérèse par mucosectomie endoscopique (ESD)
 réalisée au cours d’une endoscopie /
gastroentérologue
 indication Tis si lésion non fragmentée et marges
saines
• Excision chirurgicale « classique »
 Exérèse marge saine ≥ 1 cm, paroi totale, pièce non
fragmentée, repérée
 Anus maintenu dilaté / écarteur de Parks
 lambeau tracteur ou parachute
 Indication: Moyen et bas rectum , préférentiellement
« Fistule
full thickness
»
postérieur Exérèse
et latéral (!!
rectov et fistules
!! Lésions très basses (sphincter interne)
urétrales)
!! Lésions antérieures
 lésion < 4 cm, à moins de 8 cm de la ligne pectinée
Exérèse locale? Aspects techniques
• Microchirurgie transanale endoscopique
développée par Buess
 rectoscope opérateur avec dispositif optique + 2 à 3
trocarts opérateurs; système d’insufflation
 jusqu’à 18 cm de la MA !!! CSD en avant
 principes
de résections
identiques
à chirurgie
Toutes
ces
techniques
font
l’impasse
classique, mais exposition et vision plus favorable
sur le statut N+++
Quel risque ganglionnaire en fonction du stade?
Quel examens complémentaires réaliser avant d’envisager
un traitement local?
• Toucher rectal : mobilité de la lésion
• Endoscopie avec multiple biopsies
 Aspect : ulcération, ombilication, taille,
circonférence, siège / MA
Soulèvement de la lésion (Corrélation avec
envahissement SM: 85 -95%)
• Echoendoscopie
Statut N0 vs N+ : sensibilité 60-70%
 Statut T1 vs T2 : sensibilité 85-95%
 Avec mini-sonde : T1sm1 vs T1sm2-3 : 70-90%
• IRM rarement utile : faible sensibilité T1-T2
• TDM TAP
Ishiguro, Gastrointest Endosc 2002;
Schaffzin Clin Colorect Cancer 2004;
Stark Colorect dis 2005,
Salinas Arch Surg 2011;
Layahe Semin ultrasound CT MRI 2005
Sélection des patients au terme du bilan
• Toucher rectal : T. mobile
• Endoscopie:
 tumeur non ulcérée, non indurée
2 principes à respecter
≤ 6référence:
cm, limitée
(< 2/3 circonf)
•
trtTde
proctectomie
Si critères préop
• Superficielle
(≤ usnon
T1)respectés, ou si éxérèse
incomplète: pronostic oncologique compromis
• •usN0
ou charge
mr N0 définitive décidée en RCP après
prise en
définitive de <la10pièce
opératoire
• analyse
Sous péritonéale:
cm en
avant, < 12 cm
latéralement,
< 15 cm en arrière:
RPC
2005
• Mauvaise indication endoscopie: Taille > 5 cm, T
basse venant dans canal anal, absence soulèvement,
éxérèse mono-bloc impossible
Quelles données attendre de l’anapath?
Critères histologiques corrélés risque N+
•Degré d’envahissement SM
•Emboles vasculaires et/ou lymphatiques
•Degré différentiation
•Budding
Autres critères:
•Marges < 1mm
•Pièce fragmentée
En pratique, en fonction de l’anapath
RPC 2005, Gastroenterol Clin Biol 2006
Ramirez JM, Int J Colorectal Dis 2011
Nakagoe T, Br J Surg 2002
Les résultats
Meilleurs résultats de la TEM vs éxérèse trans anale
classique
Les complications
Morbi-Mortalite < proctectomie coelioscopie
Les séquelles
Séquelles < proctectomie coelioscopie
Pas de séquelles génito-urinaires!
Exérèse locale: les messages
Exérèse locale: alternative fiable proctectomie
d’emblée
Morbi-mortalité et séquelles digestives moindres
Indications propres: Si transgression : résultats
oncologiques à long terme compromis
 TEM : technique qui offre les meilleurs résultats
 Le traitement définitif : décidé après analyse
histologique définitive de la pièce de résection
locale.
Place de la radiothérapie de contact
Echec: 27% (RLR ou
Sujets âgés, inopérables
ou
persistance)
refusant la chirurgie