Quel traitement pour un cancer T1 du rectum? DIU de Cancérologie Digestive Le 8/02/2014 Emmanuel BENIZRI Service de Chirurgie Générale et Cancérologie Digestive CHU Nice – Hôpital Archet 2 Pré-requis • Exérèse rectale TME: trt de référence « curatif » • RT ± CT T3, T4, N+ RLR (30% vs 5-10%) • !! Exérèse rectale TME mortalité (≈2-3%), morbidité (FA ≈ 15%) stomie définitive ≈ 30% séquelles fonctionnelles génito-urinaire Y a-t-il une place pour etune digestive≈ 25-34% chirurgie conservatrice? • • Marijnen et al. Acute side effects and complications after short-term preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision in primary rectal cancer reports of a multicenter randomized trial. J Clin Oncol 2002; 20:817-25 -ESSAI HOLLANDAISWallner C Causes of fecal and urinary incontinence after total mesorectal excision for rectal cancer based on cadaveric surgery: a study from the cooperative clincal investigators of the Dutch total mesorectal excision trial. J Clin Oncol 2008;26:4466-72 –DUTCH TRIAL- Exérèse locale? Aspects techniques • Exérèse transanale endoscopie (dissection sous muqueuse) chirurgie « classique » exérèse transanale endoscopique microchirurgicale (TEM) Exérèse locale? Aspects techniques • Exérèse par mucosectomie endoscopique (ESD) réalisée au cours d’une endoscopie / gastroentérologue indication Tis si lésion non fragmentée et marges saines • Excision chirurgicale « classique » Exérèse marge saine ≥ 1 cm, paroi totale, pièce non fragmentée, repérée Anus maintenu dilaté / écarteur de Parks lambeau tracteur ou parachute Indication: Moyen et bas rectum , préférentiellement « Fistule full thickness » postérieur Exérèse et latéral (!! rectov et fistules !! Lésions très basses (sphincter interne) urétrales) !! Lésions antérieures lésion < 4 cm, à moins de 8 cm de la ligne pectinée Exérèse locale? Aspects techniques • Microchirurgie transanale endoscopique développée par Buess rectoscope opérateur avec dispositif optique + 2 à 3 trocarts opérateurs; système d’insufflation jusqu’à 18 cm de la MA !!! CSD en avant principes de résections identiques à chirurgie Toutes ces techniques font l’impasse classique, mais exposition et vision plus favorable sur le statut N+++ Quel risque ganglionnaire en fonction du stade? Quel examens complémentaires réaliser avant d’envisager un traitement local? • Toucher rectal : mobilité de la lésion • Endoscopie avec multiple biopsies Aspect : ulcération, ombilication, taille, circonférence, siège / MA Soulèvement de la lésion (Corrélation avec envahissement SM: 85 -95%) • Echoendoscopie Statut N0 vs N+ : sensibilité 60-70% Statut T1 vs T2 : sensibilité 85-95% Avec mini-sonde : T1sm1 vs T1sm2-3 : 70-90% • IRM rarement utile : faible sensibilité T1-T2 • TDM TAP Ishiguro, Gastrointest Endosc 2002; Schaffzin Clin Colorect Cancer 2004; Stark Colorect dis 2005, Salinas Arch Surg 2011; Layahe Semin ultrasound CT MRI 2005 Sélection des patients au terme du bilan • Toucher rectal : T. mobile • Endoscopie: tumeur non ulcérée, non indurée 2 principes à respecter ≤ 6référence: cm, limitée (< 2/3 circonf) • trtTde proctectomie Si critères préop • Superficielle (≤ usnon T1)respectés, ou si éxérèse incomplète: pronostic oncologique compromis • •usN0 ou charge mr N0 définitive décidée en RCP après prise en définitive de <la10pièce opératoire • analyse Sous péritonéale: cm en avant, < 12 cm latéralement, < 15 cm en arrière: RPC 2005 • Mauvaise indication endoscopie: Taille > 5 cm, T basse venant dans canal anal, absence soulèvement, éxérèse mono-bloc impossible Quelles données attendre de l’anapath? Critères histologiques corrélés risque N+ •Degré d’envahissement SM •Emboles vasculaires et/ou lymphatiques •Degré différentiation •Budding Autres critères: •Marges < 1mm •Pièce fragmentée En pratique, en fonction de l’anapath RPC 2005, Gastroenterol Clin Biol 2006 Ramirez JM, Int J Colorectal Dis 2011 Nakagoe T, Br J Surg 2002 Les résultats Meilleurs résultats de la TEM vs éxérèse trans anale classique Les complications Morbi-Mortalite < proctectomie coelioscopie Les séquelles Séquelles < proctectomie coelioscopie Pas de séquelles génito-urinaires! Exérèse locale: les messages Exérèse locale: alternative fiable proctectomie d’emblée Morbi-mortalité et séquelles digestives moindres Indications propres: Si transgression : résultats oncologiques à long terme compromis TEM : technique qui offre les meilleurs résultats Le traitement définitif : décidé après analyse histologique définitive de la pièce de résection locale. Place de la radiothérapie de contact Echec: 27% (RLR ou Sujets âgés, inopérables ou persistance) refusant la chirurgie